首营企业首营品种合格供货方审批表完整版
首营品种审批表
供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式
医疗器械产品名称
规格
生产企业名称及资质证明
许可证号：
许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格有效期储存条件 Nhomakorabea采购员意见
负责人签字：日期：
质检员意见
负责人签字：日期：
经理审批意见
□同意进货 □不同意进货
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
首营企业、首营品种、合格供货方审批表
编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□详细地址药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□索□ GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□取资□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□采购员意见采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审同意作为供货方批不同意作为供货方意见企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件□符合□不符合包装、标签、说明书□符合□不符合储存条件质检报告书□有□无GMP 认证□是□否□是□否企业是否列入合格供货方物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员意见签名：年月日企业负责人意见签名：年月日合格供货方档案表编号：填表日期：企业名称药品生产企业□详细地址类别药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□ GMP （GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□索□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□取□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□资□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□产主要产品：质量状况：品状况审核意见质量管理员（签名）：年月日审批同意作为合格供货方意不同意作为合格供货方见企业负责人（签名）：附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
首营品种审批表
负责人签字：日期：
质量管理部门意见
申请人签字：日经理审批意见
申请人签字：日期：
首营品种审批表
填报单位：年月日
药品通用名称
商品名
剂型
英文名或汉语拼音
单位
规格
主要成份与功能主治
质量标准
有效期
批准文号
生产企业
生产许可证号
详细地址
营业执照号
委托授权人姓名
委托范围
身份证号
GSP证书号
考察结论
首营提供样品
产品批号：出厂检验报告书号：
价格
出厂价：供货价：批发价：零售价：
装箱规格
申请理由
申请人签字：日期：
首营企业审批表
质管部经理签字： □ 同意 质量负责人审 批 □ 不同意 原因： 质量负责人签字《医药产品注册证》 采购员签字： □ 同意开展业务
采购部
□《进口药品注册证》 材批件》
日期： □不同意 原因： 日期：
采购部门审批 部门负责人签字： □ 经审核、资料齐全、合法有效 资料审核情况 □ 经审核、资料不齐全 □ 经审核、资料无效 核查网站： 质量管理部 网上核查 品种情况 □经核查与资料内容一致 □经核查与资料内容不一致 核查人签字： □ 经审核、资料齐全、合法有效 审核意见： □ 经审核资料不通过 原因： 日期： 日期：
首营品种审批表
档案编号： 药品名称 药品规格 批准文号 生产企业 供货企业 所附资料： □药品注册批件 □质量标准 □药品再注册批件 □药品补充申请批件 □包装盒、说明书、标签实样 □《进口药品批件》 □《进口药 商品名 包装规格 质量标准 储存条件 填报日期： 年 剂型 包装 注册证有效期 药品有效期 月 日
首营企业、品种、客户审批表【最新范本模板】
填报部门：采购部填表日期：年月日编号:Q/JH—QRT-030—CG06
2.质保协议须盖法人章或委托人签字，但需提供授权书.质保协议有效期不超过经营、
生产许可证的有效期。
3。
采购人员按要求向供货企业索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。
4。
企业和人员资质按表中顺序排放，核实记录附在最后面，以本表为封面.
填报部门：填表日期: 年月日编号：Q/JH-QRT—031-CG07
2。
采购人员按要求向客户索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。
3。
品种资质按表中顺序排放,核实记录附在最后面，以本表为封面装订整齐。
首营客户申请开户审核表
2.销售人员按要求向客户索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。
3.客户和人员资质按表中顺序排放核实记录附在最后面，以本表为封面装订整齐。
首营企业首营品种审批表完整版
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）：
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
?许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字：日期：
质量负责人意见
负责人签字：日期：
负责人审
批意见
□同意进货
□不同意进货
??负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号：
供货单位(经营企业)名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
?许可证号：
首营品种审批表2024版
填报单位：年月日
药品通用名称
商品名
剂型
英文名或汉语拼音
单位
规格
主要成份与功能主治
质量标准
有效期
批准文号
生产企业
生产许可证号
详细地址
营业执照号
委托授权人姓名
委托范围
身份证号
GSP证书号
考察结论
首营提供样品
产品批号：出厂检验报告书号：
价格
出厂价：供货价：批发价：零售价：装箱Fra bibliotek格申请理由
申请人签字：日期：
业务部门意见
负责人签字：日期：
质量管理部门意见
申请人签字：日期：
物价部门意见
申请人签字：日期：
经理审批意见
申请人签字：日期：
首营品种审批表
首营品种审批表
填报部门____________________ 填表日期：年月日
产品名称注册
证号
型号规
格
生产批号
（出厂编
号）
有效期
生产日期
（灭菌批
号）
储存条件
正常出厂
价购进
实价
批发价零售价
生产厂商
法定
代表人
企业
电话
企业地址邮编传真
生产许可证号
营业执照号
许可生产经营范围
业务联系
人身份
证号
联系电话
对法人委托书
的审核结果
委托有效期限产品性能、质量、用途、疗效等情况：
注意事项、警示及提示性说明：
采购部申请理由
签字：年月日
药剂科主
任意见签字：
年月
主管总监意见签字：
年月
此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。
附件有：1、《营业执照》；2、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；
5、医疗器械产品注册证书及附件；
6、产品合格证明；
7、产品质量标准；
8、检验报告书；
9、质量保证协议；10包装、标签、说明书批件和实样。
以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章。
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首营企业首营品种合格
供货方审批表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
首营企业审批表
同意作为供货方
不同意作为供货方
企业负责人（签名）：年月日
须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
首营品种审批表
合格供货方档案表
同意作为合格供货方
不同意作为合格供货方
企业负责人（签名）：年月日
须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月日
首营企业名单
首营企业资
料
奉化市永晟大药房
首
营
品
种
审
批
表
奉化市永晟大药房
药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月日。