抗生素序贯疗法的知识
抗菌药物序贯疗法推广的必要性和可行性
抗菌药物序贯疗法推广的必要性和可行性袁少东（鹤壁市第一人民医院鹤壁，458000）抗菌药物的序贯疗法（sequence therapy），在国外始于20世纪80年代中期。
该疗法一改过去临床医师对于严重的、危及生命的感染常选用较新的、抗菌谱较广的、作用较强的抗菌药物，以胃肠外给药的方式进行治疗，并持续到疾病痊愈。
而对以往认为仅适用于轻、中度感染的口服疗法，扩展应用于重度感染的治疗领域。
为使该疗法在国内得以大力推广，本文就该疗法推广的必要性与可行性等问题予以介绍。
1、序贯疗法的概念与适用时机1.1概念序贯疗法目前通常是指抗菌药物治疗严重感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉内给药），当病人的病情一经改善（通常在用药后3－5d），迅速转换为口服抗菌药的一种给药方法[1]。
一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药不同药物间的转换。
为此，又称转称疗法（switch therapy）。
但必须遵循从胃肠外给药转为口服给药这一准则[2]。
1.2 适用时机序贯疗法在严重感染治疗中的使用，应掌握适当时机。
因为临床严重感染性疾病的治疗通常分三点：首先是治疗最初的2－3d，这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药；第二步是在治疗的第4d左右，这时病人的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药；第三步一般从治疗的第7d前后开始，此时病人的病情已经稳定，属巩固治疗阶段[1]。
分析上述三个阶段治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。
在第二阶段，当选择针对性很强的抗菌药物后，若病人能口服药物并可较好吸收时即可转为口服治疗，即使是鼻饲的病人也可经鼻导管喂以研碎的药片或县剂类的抗菌药。
对于第三阶段，病人多半可出院在家中治疗，给药方法可改为口服用药。
由此看来，序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始。
序贯疗法
3序贯疗法3·1提出序贯疗法的背景儿科细菌感染发生率远较成人为高,使抗生素的应用日益增加,造成患儿家长负担过重。
同时静脉补液较久也增加了患儿痛苦。
事实上,除深部组织感染如细菌性脑膜炎、骨髓炎及深部脓肿外,口服足量抗生素能进入大部分组织,达到一定浓度,控制炎症。
近年来观察到,有些感染在静脉应用抗生素24~72h后,临床表现即有所好转,提示可改为口服用药。
20世纪90年代开始,欧美国家就有对社区获得性肺炎采用静脉用药2~3d后改用口服的治疗方法,取得了很好效果,这就是序贯疗法[1]。
序贯疗法的依据是:在感染早期阶段,感染部位的细菌大量繁殖,细菌数量多,炎症反应也剧烈,因此用静脉给药,能使药物迅速达到感染部位,并在感染部位达到最低抑菌浓度(MIC),以控制细菌生长,有效地杀菌。
当病情改善及稳定后,给口服治疗量的药物可维持血药浓度大于MIC,维持炎症部位的药物浓度,继续起到杀菌作用。
3·2序贯疗法的应用采用序贯疗法要根据患者具体情况、感染部位、感染程度以及选择适当的时机。
许多临床医生认为20%以上的患者在病情好转或稳定后,若继续住院治疗,将造成医疗资源的浪费[2]。
但并非所有患者均能接受序贯治疗,有些感染性疾病的确需要静脉较长疗程的治疗,如老年患者、有各种并发症的患者,以及并发严重贫血、糖尿病及胃肠道功能障碍等患者。
序贯疗法的原则是采用同类抗生素或抗生素相仿的不同类药物[3],分静脉及口服两个阶段进行。
静脉一般用2~3d,口服根据病情可用3~5d或更长。
口服药的选择中,较多用头孢菌素类及新一代大环内酯类抗生素,这些抗生素均有良好的生物利用度,患者的依从性也好。
由静脉给药改为口服给药的临床标准为:①经静脉用药后病情好转或稳定,体温恢复正常;②口服能耐受,无胃肠道功能紊乱或吸收障碍,如呕吐及腹泻;③无同时口服其它能引起药物互相作用而影响吸收的药物;④对口服药无过敏史。
3·3序贯疗法的优点在保证患者有效治疗情况下,采用序贯疗法有下列优点:①早停静脉注射可减少局部感染;②早日出院可减少院内感染;③减轻患者痛苦及家庭负担;④节省医疗资源[4]。
大环内酯类抗生素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的疗效分析
大环内酯类抗生素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的疗效分析小儿支原体肺炎是由支原体引起的病毒性肺炎，常见于小儿。
目前，对于小儿支原体肺炎的治疗，大环内酯类抗生素序贯疗法已经成为一种常用的治疗方法。
本文将对大环内酯类抗生素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的疗效进行分析。
小儿支原体肺炎的治疗一直是临床上的一个难题。
支原体肺炎的症状轻重不一，包括发热、咳嗽、喉咙痛、鼻塞、流鼻涕等。
在小儿中的传染性非常强，易在人际间传播。
大环内酯类抗生素序贯疗法主要是通过两种不同作用机制的抗生素进行交替治疗，达到更好的疗效。
接下来我们将分析这种治疗方法的疗效。
大环内酯类抗生素序贯疗法的治疗原理是什么？大环内酯类抗生素是一类广谱抗菌药，其作用机制是通过干扰细菌的蛋白质合成来抑制细菌的生长。
而序贯疗法则是利用两种不同的大环内酯类抗生素进行交替治疗，以减少细菌耐药性，同时也减少药物的毒副作用。
通过交替使用不同类型的抗生素，可以有效地杀灭细菌，减少细菌的抵抗性，并提高治疗的疗效。
大环内酯类抗生素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的疗效如何？临床研究表明，采用大环内酯类抗生素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎可以取得良好的疗效。
研究结果显示，序贯疗法能够显著减轻患儿的症状，缩短疾病持续时间，降低病情的复发率，减少并发症的发生。
序贯疗法还能有效地遏制病原体的传播，降低疾病的传染性，保护其他儿童不受感染。
大环内酯类抗生素序贯疗法的治疗过程如何？在使用大环内酯类抗生素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎时，首先要明确诊断，并确定病原体的种类和耐药性。
然后，根据患儿的年龄、体重和病情的严重程度，选择合适的大环内酯类抗生素进行序贯治疗，每种抗生素的使用时间一般为5-7天，交替使用。
在用药过程中，应严格遵守医嘱，按时按量用药，同时注意观察患儿的病情变化，及时调整治疗方案。
大环内酯类抗生素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的注意事项是什么？在使用大环内酯类抗生素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎时，要注意避免过度使用抗生素，以免导致细菌耐药性的增加。
抗生素的序贯疗法
抗生素的序贯疗法1、概述1987 年Quintiliani 等人提出了抗生素序贯疗法的概念。
随后，序贯疗法，降级疗法和转换疗法等提法也相继出现。
它们虽各有不同含义，但总的可称为序贯疗法。
序为次序或顺序,贯则为连贯、继续，即在采用抗生素治疗感染性疾病时应依次序而连续用药。
这种疗法为合理应用抗生素、减少滥用与浪费起到了积极有益的作用，临床研究证实，用于成人社区获得性肺炎、泌尿、皮肤软组织损伤等感染，用于治疗小儿肺炎及感染性疾病，安全、有效，已成为当今国内外临床各科、各专业抗菌治疗的一大进展。
2、序贯疗法的种类序贯疗法是一个统称，可分为以下几个方面。
⑴序贯疗法狭义的是指同一药物不同剂型间的转换。
如静脉滴入阿莫西林，症状好转后改为阿莫西林口服，静脉应用第2 代或第3 代头孢菌素则口服也用第2 代或第3 代头孢菌素。
⑵转换疗法是同一级抗菌药物不同药物间的转换,如静脉滴入第3 代头孢菌素，转为口服头孢菌素。
⑶降级疗法（降阶梯疗法）是从高一级抗菌药物转为低一级的抗菌药物，如静滴第 3 代头孢菌素，病情好转改为第2代静滴或口服。
是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的抗感染治疗方案，要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阴性与阳性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗菌素“一步到位, 重拳出击”的原则。
在用药４８～７２Ｈ，当病情得到控制，临床症状改善，体温下降，这时有关细菌学检测与药敏已回报，再调整相应抗生素，换用适宜的相对窄谱的抗菌素。
序贯疗法的共同点是：先从胃肠外给药(静滴、肌肉)，待病情得到控制后再转为口服给药。
实际上这种治疗方法国内儿科早已应用，例如治疗呼吸道感染，在静滴抗生素控制临床症状后，即停止滴入，为巩固疗效，又口服几天抗生素，实际上就是序贯疗法。
3、药理学依据（1）口服给药也能达到有效血药浓度急重症患儿应用抗菌药物治疗感染都以静脉滴入或间歇给药(每12h 或8h 1 次) 以达到有效血药浓度，杀灭细菌。
抗菌药物的序贯疗法
抗菌药物的序贯疗法序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法(sequentialtherapy，SAT)是20世纪80年代的一种新型治疗用药模式。
它是指对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药(多为静脉给药)，待到临床症状或体征有明显改善后(一般需3～5天)，及时改为口服给药的一种治疗方法。
抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物间转换。
因此，序贯疗法又被称为转换疗法(switch therapy)、下行疗法(step down therapy)、后继疗法(follow-ontherapy)。
抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。
所谓浓度依赖型，即抗菌药物的抗菌强度与药物的血药浓度成正比，也就是说，血药浓度越高，抗菌力越强。
属于此类的药物有氨基苷类抗生素等；时间依赖型是用药时间越长，抗菌活性越强，当血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)一定程度后，再增加抗菌药物浓度并不能增强其抗菌活性。
ß—内酰胺类抗生素、大环内酯类、磺胺甲恶唑等便是这类抗菌药。
一、序贯疗法提出的药效学基础1、ß—内酰胺类抗生素具有明显的时间依赖性，即静脉注射后短期内的高血药浓度并不能明显增强其杀菌作用。
因此，提出了ß—内酰胺类药物应尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间。
而临床疗效确切的口服ß—内酰胺类抗生素也可达有效的血药浓度，通常应用头孢类抗生素。
2、第三代喹诺酮类药物具有抗菌谱广，抗菌活性强，半衰期长，有明显的后效应(PAE)，与其他抗菌药物无交叉耐药等特点，而且，大部分药物既可静脉给药，又可口服给药，生物利用度高，体内分布广，可较长时间维持血药浓度在MIC以上，这些特点，决定了第三代喹诺酮类药物是序贯疗法的最佳选择。
二、序贯疗法的适应症1、呼吸道感染这是抗生素序贯疗法应用最多的一类感染。
据国内报道，急性扁桃体炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、矽肺并发感染、多重耐药肺结核、小儿支气管炎和支气管肺炎、小儿肺炎、细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、支气管哮喘并发感染、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、鼻窦炎、非典型性社区获得性肺炎、皮肤软组织感染等均可应用序贯疗法。
抗生素序贯疗法的知识
抗生素序贯疗法的知识抗生素序贯疗法的概念1.1 序贯疗法(sequential therapy) 是指同一种抗生素不同剂型间的转换,即由静脉给药变为口服,其药效不变.如阿莫西林-克拉维酸和乳酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变.1.2 降级疗法(step down therapy) 又称“下台阶疗法”或“下行疗法”,是指相同或不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效下降.这种转变一般是由高级抗生素改为低一级的抗生素.1.3 转换疗法(switch therapy,transitional therapy) 是指不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效不变.一般是同一级抗生素不同药物之间的转换.1.4 后继疗法(follow-on therapy) 是指同级或不同级别的抗生素由静脉给药转变为口服给药,其疗效可以不变,也可以下降.1.5 层流疗法(streamlining therapy) 是指由(多种)广谱抗生素静脉给药转变为(单一)窄谱抗生素静脉或口服给药.2 临床施行序贯疗法的理由2.1 由抗生素本身的特点所决定到医院门诊就诊或住院治疗的感染性疾病,如果要通过静脉给予抗生素一般都是中重度感染,此时静脉给药血药浓度高、起效快,能迅速控制感染,达到挽救生命的目的.如果口服给予抗生素则由于吸收缓慢、且血药浓度不高,难以达到预期效果,有时甚至会贻误治疗时机而造成不良后果.静脉给予抗生素3～4d后患者感染的临床症状或体征明显好转,能够口服且有合适的口服抗生素代替静脉注射的抗生素,则可实施转换.2.2 由抗生素本身的特点所决定①有些抗生素各种规格和剂型比较齐全,不但有输液剂、供肌肉注射的注射剂,而且还有口服制剂、外用制剂.这就为抗生素的转换疗法提供了可能.如喹诺酮类抗生素即属此类.②有些抗生素本身由于口服不吸收或在消化道容易被破坏,不适合做成口服制剂而只有注射剂,但同类抗生素中却有抗菌谱、抗菌作用强度和体内药物动力学特征相似的口服制剂.因而也为抗生素的转换疗法提供了可能.β-内酰胺类抗生素(青霉素类和头孢菌素类等)的部分品种即属这种情况.2.3 降低患者治疗费用众所周知注射治疗的费用远远高于口服治疗,这是由注射剂本身费用、注射操作相关费用、误工费等所决定的,有时可因注射造成注射部位红肿、疼痛甚至静脉炎.因此,适时进行抗生素的转换疗法可以降低患者的治疗费用,减轻患者的经济负担,同时还可以节约医药资源(加快医院病床周转,增加医院收容).这正是序贯疗法在全世界广泛使用的药物经济学原因.2.4 提高患者对治疗的顺从性很多疾病的临床治疗效果之所以不好,除了诊断、药物的选用、患者本身情况不佳以外,患者对治疗的不顺从性也是一个重要原因.抗生素从注射给药转为口服给药可以提高患者对治疗的顺从性.3 序贯疗法对患者的要求3.1 必须是急性感染急性感染一般病情较急、较重,医生通过对病情的初步判断,首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗,以达到迅速控制感染、挽救生命的目的.待培养结果出来后对使用的抗生素进行调整,使用对微生物敏感的抗生素或窄谱抗生素.通过3～5d的静脉给药治疗,患者病情得到控制,临床症状或体征明显改善,此时改为相应的口服抗生素进行治疗.3.2 必须是中重度感染患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观,只要诊断明确,口服抗生素治疗即可,没有必要静脉给予抗生素.只有中重度感染患者才适合进行抗生素的序贯治疗.但近年也有口服抗生素成功治疗中重度感染的范例.3.3 必须能够口服、胃肠吸收良好患者如果神志不清、昏迷不醒,或恶心呕吐、腹痛腹泻,显然是不适合施行序贯疗法的.3.4 不适宜进行序贯疗法的患者患者如免疫功能低下,则应在提高免疫力的同时方可进行序贯疗法,否则抗生素的效果会比预期的要差.感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎和某些中枢神经系统感染、眼内炎的患者也不宜进行序贯疗法,因为这些感染需要较高血药浓度并且需长期胃肠道外给药,这是口服给药难以达到的.4 序贯疗法对抗生素的要求实施序贯疗法对抗生素提出的要求包括:抗生素的抗菌活性、药物动力学和药效学、耐药性、不良反应和对治疗的依从性以及治疗费用等,其中药物动力学、不良反应和对治疗的依从性尤其重要.4.1 抗菌谱和抗菌活性大致相同要求抗菌谱相同、抗菌活性相同或相似.施行序贯疗法时,如果是在同一种抗生素之间进行,则抗菌谱一致不成问题.但如果是在不同的抗生素之间进行,那么就有抗菌谱一致性的问题,特别是不同抗生素之间的降级疗法更要注意.比如,使用第3代的头孢哌酮或头孢他定注射剂静脉给药治疗绿脓杆菌感染,随后使用头孢拉定胶囊进行序贯疗法显然是非常错误的.又如第3代头孢菌素头孢曲松实施序贯疗法时应选择第3代的口服头孢菌素.4.2 良好的药物动力学特征①口服抗生素必须吸收良好,有足够高的生物利用度(≥90%).在口服一定的剂量后能够达到与静脉给药接近的血药浓度,这样才能够达到杀灭或抑制细菌的目的.氨基糖苷类抗生素、第2代头孢菌素中除头孢呋辛外的其它品种、第3代头孢菌素类中的大多数、青霉素G、万古霉素、单环类β-内酰胺类抗生素、多粘菌素B、抗真菌药两性霉素B等都是由于口服不吸收或吸收很少、易被胃肠酸碱和消化酶破坏,生物利用度低,故无片剂供应,用于序贯治疗时应选用其它相应口服抗生素.氯霉素、复方磺胺甲恶唑(TMPSMZ)、多西环素、米诺环素、利奈唑胺(linezolid)、氟喹诺酮类、克林霉素、氟康唑和甲硝唑等既有注射剂也有生物利用度良好的口服制剂.②体内良好的分布特征.口服抗生素应该有与静脉注射抗生素有相同或相似的分布,在感染部位能达到有效的抑菌或杀菌浓度,否则这种口服抗生素不适宜用于序贯疗法.同时抗生素在体内有比较低的血浆蛋白结合力,因为只有游离型的抗生素才有抗菌作用.③在体内代谢少.如果抗生素主要以原形发挥抗菌作用,那么在体内代谢越少越好；同时代谢少对肝脏的毒性也小.当然在体内主要以代谢产物发挥抗菌作用的抗生素例外.④比较长的半衰期,如果抗生素的血浆半衰期短,则需要频繁给药,容易导致患者对治疗的不依从性.因此,口服抗生素的半衰期应足够长.当然,同时具备上述条件的抗生素很少,临床上只能择优而用.4.3 不良反应少不良反应少的抗生素可以提高患者对治疗的依从性,降低就医成本(有时不良反应可造成患者再住院或延长住院时间),消除患者对治疗的恐惧心理.因此,抗生素应胃肠耐受良好,胃肠不良反应最少,较少引起难辩梭状芽孢杆菌腹泻的可能性,低的过敏反应和肝毒性,以及较低的惊厥、光毒性等严重不良反应的发生率.4.4 耐药性要低抗生素的耐药性并不与其分类有关,每类抗生素中有些是高度耐药性的,有些是低耐药性的.例如,四环素类抗生素中四环素是一种高度耐药性的抗生素,而多西环素和米诺环素的耐药性较低；再如,氟喹诺酮类中环丙沙星是唯一一个与广泛耐药性有关的抗生素,氟喹诺酮类的耐药性的发生实际上总是由环丙沙星所致,其它氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、格帕沙星、司帕沙星、曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星和格美沙星无此问题.一般具有高度耐药性的抗生素在其生命周期的早期更为明显,在临床前试验或上市后2年内广泛使用即可表现出来.如果使用2年后仍没有发生与其有关的广泛耐药性,那么就可以认为该抗生素是低耐药性抗生素；这样的抗生素在以后也不会发生耐药性,即使大量和无限制地使用几十年也不会产生耐药性.例如多西环素、米诺环素和左氧氟沙星即属此类.具有高度耐药性的口服抗生素还有氨苄西林、大环内酯类、利福平和一些口服头孢菌素,低耐药性的抗生素还有克林霉素、甲硝唑、TMP、TMP-SMZ、头孢布烯、头孢氨苄、阿莫西林、利奈唑胺和万古霉素.众所周知,有些抗生素单独使用很容易产生耐药性(如利福平、5-氟胞嘧啶),如与其它药物合用则不容易发生.遗憾的是这种情况并不是普遍现象(利福平加异烟肼属之).因此,在序贯疗法中尽量使用耐药性可能性低的抗生素,四环素、大环内酯类、氨苄西林、利福平等尽量不选用.4.5 价格适中抗生素序贯疗法的主要推动力就是药物经济学因素.同种药物的口服剂型的价格低于注射剂.如果序贯疗法在不同的药物之间进行,则可能口服制剂的价格比静脉给药要高.尽管如此,由于序贯疗法可以缩短患者住院时间、降低不良反应(如静脉炎)、方便患者用药、减轻患者注射用药时的痛苦.因此序贯疗法的总费用仍是降低的.5 序贯疗法的适应证5.1 呼吸道感染这是抗生素序贯疗法报道最多的一类感染.如国内报道的急性扁桃体炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、矽肺并发感染、多重耐药肺结核、小儿支气管炎和支气管肺炎、小儿肺炎、细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、支气管哮喘并发感染、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、鼻窦炎、非典型性社区获得性肺炎、皮肤软组织感染等.5.2 泌尿系感染如急性膀胱炎、尿道炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、结石并发感染.5.3 其它感染如细菌性痢疾、急性胃肠炎、恶性血液病、预防围术期后感染、预防妇科术后感染、胆道感染等.国外关于抗生素的序贯疗法报道很多,但多数涉及的仍然是呼吸道感染如社区获得性肺炎.。
抗生素的序贯治疗
抗生素的序贯治疗GavinD.Barlow;DilipNathwani【期刊名称】《世界医学杂志》【年(卷),期】2002(006)017【摘要】抗生素是医院内一项重要支出。
传统用法是，重症细菌性感染的初始治疗采用静脉途径给抗生素，病情允许时转为口服药物治疗。
遗憾的是，这种方法常常使静脉用药序程不必要的延长，而导致各种不良后果的发生。
抗生素序贯治疗是指在患者病情稳定时尽早转为口服治疗。
这种渐被广泛使用的治疗策略不仅可以提高疗效还可使医疗费用下降（成本－效益）。
为确保及时、恰当地开展序贯治疗，必须有明确的用药指南作为基础，而且需要多学科的支持。
我们将来需要解决许多关键问题：如对特殊感染开始序贯治疗的最佳时机，以及诸如骨髓炎、心内膜炎等使用口服抗生素治疗是否有效等。
只有解决了这些问题，临床医生才可能根据循证医学使用抗生素并配合相应的序贯方案。
【总页数】6页(P20-25)【作者】GavinD.Barlow;DilipNathwani【作者单位】CurrentOpinioninInfectiousDiseases;CurrentOpinioninInfectiousDiseases 【正文语种】中文【中图分类】R978.1【相关文献】1.大环内酯类抗生素序贯治疗肺炎支原体感染致儿童慢性咳嗽的临床分析 [J], 黄清珍2.大环内酯类抗生素序贯治疗肺炎支原体感染致儿童慢性咳嗽的效果分析 [J], 刘正艳3.抗生素联合序贯清金化痰汤治疗重症肺炎临床研究 [J], 章东元; 王桂妹4.局部晚期非小细胞肺癌同步放射治疗化学治疗并序贯化学治疗与单纯序贯放射治疗化学治疗的对比观察 [J], 张兵喜5.普米克令舒联合抗生素序贯治疗小儿支原体肺炎的临床研究 [J], 张文亮;曾学文;许峻因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
探讨抗生素序贯疗法的临床应用
摘
要 目的 ： 临床 医生 了解抗生素序 使
贯 疗法 的 目的及 意 义， 悉和 掌握 该 疗 熟
法。方 法： 对抗 生素序贯 疗 法的概 念 、 适
应 证 、 意 事 项 及 效 价 比 等进 行 综 述 。 结 注 果 ： 范 ， 医 生如 何 控 制 感 染 又 降 低 医 规 临床
病情好转后 可 以在 家 口服抗 生 素巩 固治
疗 ， 程 ７～１ 。 疗 ４天
为寻求解 决临床 治疗 与 医疗 费用 之 间 的矛盾 ， 医生对抗生素进行 了大量 的临 床研究 ， 照抗 生素序贯疗法和连续 静滴 对
一
如何安全方便 控制感 染 又降 低 医疗
费用是临床 医生 在治 病 的同时必 须考 虑
的重要问题 。国外在 ２ Ｏ世纪 ８ ０年代 中
期 提 出 抗 生 素 序 贯 疗 法 ， 国从 １９ 我 ９ ６年
个疗程 的疗价用 比 ， 证明两种疗法疗 效
安全合理用 药 ， 在充 分告知 治疗 方案 后 ，
根据患者 年龄 、 感染 部位 、 肾功能 和药 肝 物过敏史选择一组合适 的抗 生素 ， 正式实 施序贯疗法 。但是 ， 抗生素序贯疗法治疗 感染性疾病 尚缺乏完整 的治疗方 案 ， 静脉 改为 口服治疗标准 的最佳 时机也 不确定。
对 治 疗 的 依 从 性 。 所 以 医 生 要 指 导 患 者
诊病人则 当天静脉滴 注抗 生素 ， 同时配备
相 同 的抗 生 素 口服制 剂 ， 生 会 告 知 患 者 医
关键词
０ （０ ９．）４
抗 生素序贯疗 法 临床应 用
ｄｉ １． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６４ ． ０９ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ．１０ ｓ １ｘ ２ ０ ．
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抗生素序贯疗法的概念
1.1 序贯疗法(sequential therapy) 是指同一种抗生素不同剂型间的转换,即由静脉给药变为口服,其药效不变.如阿莫西林-克拉维酸和乳酸左氧氟沙星由注射剂向片剂的转变.
1.2 降级疗法(step down therapy) 又称“下台阶疗法”或“下行疗法”,是指相同或不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效下降.这种转变一般是由高级抗生素改为低一级的抗生素.
1.3 转换疗法(switch therapy,transitional therapy) 是指不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效不变.一般是同一级抗生素不同药物之间的转换.
1.4 后继疗法(follow-on therapy) 是指同级或不同级别的抗生素由静脉给药转变为口服给药,其疗效可以不变,也可以下降.
1.5 层流疗法(streamlining therapy) 是指由(多种)广谱抗生素静脉给药转变为(单一)窄谱抗生素静脉或口服给药.
2 临床施行序贯疗法的理由
2.1 由抗生素本身的特点所决定到医院门诊就诊或住院治疗的感染性疾病,如果要通过静脉给予抗生素一般都是中重度感染,此时静脉给药血药浓度高、起效快,能迅速控制感染,达到挽救生命的目的.如果口服给予抗生素则由于吸收缓慢、且血药浓度不高,难以达到预期效果,有时甚至会贻误治疗时机而造成不良后果.静脉给予抗生素3～4d后患者感染的临床症状或体征明显好转,能够口服且有合适的口服抗生素代替静脉注射的抗生素,则可实施转换.
2.2 由抗生素本身的特点所决定①有些抗生素各种规格和剂型比较齐全,不但有输液剂、供肌肉注射的注射剂,而且还有口服制剂、外用制剂.这就为抗生素的转换疗法提供了可能.如喹诺酮类抗生素即属此类.②有些抗生素本身由于口服不吸收或在消化道容易被破坏,不适合做成口服制剂而只有注射剂,但同类抗生素中却有抗菌谱、抗菌作用强度和体内药物动力学特征相似的口服制剂.因而也为抗生素的转换疗法提供了可能.β-内酰胺类抗生素(青霉素类和头孢菌素类等)的部分品种即属这种情况.
2.3 降低患者治疗费用众所周知注射治疗的费用远远高于口服治疗,这是由注射剂本身费用、注射操作相关费用、误工费等所决定的,有时可因注射造成注射部位红肿、疼痛甚至静脉炎.因此,适时进行抗生素的转换疗法可以降低患者的治疗费用,减轻患者的经济负担,同时还可以节约医药资源(加快医院病床周转,增加医院收容).这正是序贯疗法在全世界广泛使用的药物经济学原因.
2.4 提高患者对治疗的顺从性很多疾病的临床治疗效果之所以不好,除了诊断、药物的选用、患者本身情况不佳以外,患者对治疗的不顺从性也是一个重要原因.抗生素从注射给药转为口服给药可以提高患者对治疗的顺从性.
3 序贯疗法对患者的要求
3.1 必须是急性感染急性感染一般病情较急、较重,医生通过对病情的初步判断,首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗,以达到迅速控制感染、挽救生命的目的.待培养结果出来后对使用的抗生素进行调整,使用对微生物敏感的抗生素或窄谱抗生素.通过3～5d的静脉给药治疗,患者病情得到控制,临床症状或体征明显改善,此时改为相应的口服抗生素进行治疗.
3.2 必须是中重度感染患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观,只要诊断明确,口服抗生素治疗即可,没有必要静脉给予抗生素.只有中重度感染患者才适合进行抗生素的序贯治疗.但近年也有口服抗生素成功治疗中重度感染的范例.
3.3 必须能够口服、胃肠吸收良好患者如果神志不清、昏迷不醒,或恶心呕吐、腹痛腹泻,显然是不适合施行序贯疗法的.
3.4 不适宜进行序贯疗法的患者患者如免疫功能低下,则应在提高免疫力的同时方可进行序贯疗法,否则抗生素的效果会比预期的要差.感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎和某些中枢神经系统感染、眼内炎的患者也不宜进行序贯疗法,因为这些感染需要较高血药浓度并且需长期胃肠道外给药,这是口服给药难以达到的.
4 序贯疗法对抗生素的要求
实施序贯疗法对抗生素提出的要求包括:抗生素的抗菌活性、药物动力学和药效学、耐药性、不良反应和对治疗的依从性以及治疗费用等,其中药物动力学、不良反应和对治疗的依从性尤其重要.
4.1 抗菌谱和抗菌活性大致相同要求抗菌谱相同、抗菌活性相同或相似.施行序贯疗法时,如果是在同一种抗生素之间进行,则抗菌谱一致不成问题.但如果是在不同的抗生素之间进行,那么就有抗菌谱一致性的问题,特别是不同抗生素之间的降级疗法更要注意.比如,使用第3代的头孢哌酮或头孢他定注射剂静脉给药治疗绿脓杆菌感染,随后使用头孢拉定胶囊进行序贯疗法显然是非常错误的.又如第3代头孢菌素头孢曲松实施序贯疗法时应选择第3代的口服头孢菌素.
4.2 良好的药物动力学特征①口服抗生素必须吸收良好,有足够高的生物利用度(≥90%).在口服一定的剂量后能够达到与静脉给药接近的血药浓度,这样才能够达到杀灭或抑制细菌的目的.氨基糖苷类抗生素、第2代头孢菌素中除头孢呋辛外的其它品种、第3代头孢菌素类中的大多数、青霉素G、万古霉素、单环类β-内酰胺类抗生素、多粘菌素B、抗真菌药两性霉素B等都是由于口服不吸收或吸收很少、易被胃肠酸碱和消化酶破坏,生物利用度低,故无片剂供应,用于序贯治疗时应选用其它相应口服抗生素.氯霉素、复方磺胺甲恶唑(TMPSMZ)、多西环素、米诺环素、利奈唑胺(linezolid)、氟喹诺酮类、克林霉素、氟康唑和甲硝唑等既有注射剂也有生物利用度良好的口服制剂.②体内良好的分布特征.口服抗生素应该有与静脉注射抗生素有相同或相似的分布,在感染部位能达到有效的抑菌或杀菌浓度,否则这种口服抗生素不适宜用于序贯疗法.同时抗生素在体内有比较低的血浆蛋白结合力,因为只有游离型的抗生素才有抗菌作用.③在体内代谢少.如果抗生素主要以原形发挥抗菌作用,那么在体内代谢越少越好；同时代谢少对肝脏的毒性也小.当然在体内主要以代谢产物发挥抗菌作用的抗生素例外.④比较长的半衰期,如果抗生素的血浆半衰期短,则需要频繁给药,容易导致患者对治
疗的不依从性.因此,口服抗生素的半衰期应足够长.当然,同时具备上述条件的抗生素很少,临床上只能择优而用.
4.3 不良反应少不良反应少的抗生素可以提高患者对治疗的依从性,降低就医成本(有时不良反应可造成患者再住院或延长住院时间),消除患者对治疗的恐惧心理.因此,抗生素应胃肠耐受良好,胃肠不良反应最少,较少引起难辩梭状芽孢杆菌腹泻的可能性,低的过敏反应和肝毒性,以及较低的惊厥、光毒性等严重不良反应的发生率.
4.4 耐药性要低抗生素的耐药性并不与其分类有关,每类抗生素中有些是高度耐药性的,有些是低耐药性的.例如,四环素类抗生素中四环素是一种高度耐药性的抗生素,而多西环素和米诺环素的耐药性较低；再如,氟喹诺酮类中环丙沙星是唯一一个与广泛耐药性有关的抗生素,氟喹诺酮类的耐药性的发生实际上总是由环丙沙星所致,其它氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、格帕沙星、司帕沙星、曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星和格美沙星无此问题.一般具有高度耐药性的抗生素在其生命周期的早期更为明显,在临床前试验或上市后2年内广泛使用即可表现出来.如果使用2年后仍没有发生与其有关的广泛耐药性,那么就可以认为该抗生素是低耐药性抗生素；这样的抗生素在以后也不会发生耐药性,即使大量和无限制地使用几十年也不会产生耐药性.例如多西环素、米诺环素和左氧氟沙星即属此类.具有高度耐药性的口服抗生素还有氨苄西林、大环内酯类、利福平和一些口服头孢菌素,低耐药性的抗生素还有克林霉素、甲硝唑、TMP、TMP-SMZ、头孢布烯、头孢氨苄、阿莫西林、利奈唑胺和万古霉素.众所周知,有些抗生素单独使用很容易产生耐药性(如利福平、5-氟胞嘧啶),如与其它药物合用则不容易发生.遗憾的是这种情况并不是普遍现象(利福平加异烟肼属之).因此,在序贯疗法中尽量使用耐药性可能性低的抗生素,四环素、大环内酯类、氨苄西林、利福平等尽量不选用.
4.5 价格适中抗生素序贯疗法的主要推动力就是药物经济学因素.同种药物的口服剂型的价格低于注射剂.如果序贯疗法在不同的药物之间进行,则可能口服制剂的价格比静脉给药要高.尽管如此,由于序贯疗法可以缩短患者住院时间、降低不良反应(如静脉炎)、方便患者用药、减轻患者注射用药时的痛苦.因此序贯疗法的总费用仍是降低的.
5 序贯疗法的适应证
5.1 呼吸道感染这是抗生素序贯疗法报道最多的一类感染.如国内报道的急性扁桃体炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、矽肺并发感染、多重耐药肺结核、小儿支气管炎和支气管肺炎、小儿肺炎、细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、支气管哮喘并发感染、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、鼻窦炎、非典型性社区获得性肺炎、皮肤软组织感染等.
5.2 泌尿系感染如急性膀胱炎、尿道炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、结石并发感染.
5.3 其它感染如细菌性痢疾、急性胃肠炎、恶性血液病、预防围术期后感染、预防妇科术后感染、胆道感染等.
国外关于抗生素的序贯疗法报道很多,但多数涉及的仍然是呼吸道感染如社区获得性肺炎.。