司法鉴定人登记申请表【模板】
合集下载
司法鉴定人执业证(执业机构变更)司法鉴定人登记申请表(执业机构变更)
司法鉴定人执业机构变更登记申请表
姓名
XXX
性别
男
身份证号
2305231982000000##
出生年月
1982年2月
技术职称
主任医师
执业资格
执业医师
执业机构
某某司法鉴定中心
执业类别
法医临床鉴定
颁证日期
2019年3月7日
执业证号
230109020000
变更后原机构本执业类别剩余人数
5人ห้องสมุดไป่ตู้
原
司
法
鉴
定
机
构
意
见
负责人签字：XXX机构盖章：
2019年3月7日
拟
转
入
司
法
鉴
定
机
构
意
见
负责人签字：XXX机构盖章：
2019年3月7日
申请人、执业司法鉴定机构填写申报内容，对材料的真实性负责，对由于申报内容不实造成的后果承担责任。
姓名
XXX
性别
男
身份证号
2305231982000000##
出生年月
1982年2月
技术职称
主任医师
执业资格
执业医师
执业机构
某某司法鉴定中心
执业类别
法医临床鉴定
颁证日期
2019年3月7日
执业证号
230109020000
变更后原机构本执业类别剩余人数
5人ห้องสมุดไป่ตู้
原
司
法
鉴
定
机
构
意
见
负责人签字：XXX机构盖章：
2019年3月7日
拟
转
入
司
法
鉴
定
机
构
意
见
负责人签字：XXX机构盖章：
2019年3月7日
申请人、执业司法鉴定机构填写申报内容，对材料的真实性负责，对由于申报内容不实造成的后果承担责任。
司法鉴定机构登记申请表
司法鉴定机构登记申请表
申请人 填表时间
中华人民共和国司法部监制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写， 所填内容要真实、准确、完整。申请机构对由于申报内容不 实造成的后果自行承担责任。
二、本申请表应采用 A4 规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。 五、表格凡涉及需要签名的，均应由本人手写签名。
主要鉴定仪器设备目录
型号
购入时间
数量
使用状态
姓名
性别
申请执业司法鉴定人名单身ຫໍສະໝຸດ 证号学历技术 职称
行业执业 资格
与鉴定业 务相关工 执业类别 作时间
司法鉴定必需的检测实验室情况 建 立 时 间 认 证 认 可 情 况
其 他 需 要 说 明 的 情 况
申请人 住所 法定代表人 机构负责人 资金数额
地址 电话 姓名 职务 姓名 职务
传真 职称 职称
申请司法鉴定 业务范围
电子信箱 邮政编码
性别 电话 性别 电话
同意申报。对申请材料的真实性、完整性和可靠性负责，愿意
法定代表人或者 承担由此带来的法律责任和后果。
机构负责人意见
并签名（盖章）
年月日
名称
申请人 填表时间
中华人民共和国司法部监制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写， 所填内容要真实、准确、完整。申请机构对由于申报内容不 实造成的后果自行承担责任。
二、本申请表应采用 A4 规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。 五、表格凡涉及需要签名的，均应由本人手写签名。
主要鉴定仪器设备目录
型号
购入时间
数量
使用状态
姓名
性别
申请执业司法鉴定人名单身ຫໍສະໝຸດ 证号学历技术 职称
行业执业 资格
与鉴定业 务相关工 执业类别 作时间
司法鉴定必需的检测实验室情况 建 立 时 间 认 证 认 可 情 况
其 他 需 要 说 明 的 情 况
申请人 住所 法定代表人 机构负责人 资金数额
地址 电话 姓名 职务 姓名 职务
传真 职称 职称
申请司法鉴定 业务范围
电子信箱 邮政编码
性别 电话 性别 电话
同意申报。对申请材料的真实性、完整性和可靠性负责，愿意
法定代表人或者 承担由此带来的法律责任和后果。
机构负责人意见
并签名（盖章）
年月日
名称
司法鉴定人注销登记申请表
司法鉴定人注销登记申请表
姓名
司法鉴定人
执业证号
照
片
司法鉴定人申请注销
登记理由
申请人：
年月日
司法鉴定人与司法鉴定机构债权债务清算情况
单位：
年月日
司法鉴定人是否有未办结司法鉴定业务
单位：
年月日
司法鉴定
机构意见
单位：
年月日
省辖市
司法局
初审意见
单位：
年月日
省司法厅
承办人意见
签名：
年月日
主管处长
意见
签名：
年月日
厅领导
意见
签名：
年月日
（填写份数：厅属司法鉴定机构申请人填写一式一份，由省司法厅存档；其它司法鉴定机构申请人填ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ一式二份，由省司法厅、省辖市司法局分别存档）
姓名
司法鉴定人
执业证号
照
片
司法鉴定人申请注销
登记理由
申请人：
年月日
司法鉴定人与司法鉴定机构债权债务清算情况
单位：
年月日
司法鉴定人是否有未办结司法鉴定业务
单位：
年月日
司法鉴定
机构意见
单位：
年月日
省辖市
司法局
初审意见
单位：
年月日
省司法厅
承办人意见
签名：
年月日
主管处长
意见
签名：
年月日
厅领导
意见
签名：
年月日
（填写份数：厅属司法鉴定机构申请人填写一式一份，由省司法厅存档；其它司法鉴定机构申请人填ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ一式二份，由省司法厅、省辖市司法局分别存档）
司法鉴定机构登记申请表
司法鉴定机构登记申请表
申请人 填表时间 中华人民共和国司法部监制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写， 所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用 A4 规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
申请人
执业资格
工作时间
司法鉴定必需的检测实验室情况
建 立 时 间
认 证 认 可 情 况
其 他 需 要 说 明 的 情 况
住所地址 电话来自姓名 法定代表人职务姓名 机构负责人
职务
资金数额
传真 职称 职称
电子 信箱 邮编 性别 电话 性别 电话
申请司法鉴 定业务范围
法定代表人或者机构 负责人签名（盖章）
主要鉴定仪器设备目录
名称及型号
购入时间
数量
购入价格
申请执业司法鉴定人名单
姓名 性别
身份证号
与鉴定业
行业
学历 技术职称
务相关 执业类别
申请人 填表时间 中华人民共和国司法部监制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写， 所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用 A4 规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
申请人
执业资格
工作时间
司法鉴定必需的检测实验室情况
建 立 时 间
认 证 认 可 情 况
其 他 需 要 说 明 的 情 况
住所地址 电话来自姓名 法定代表人职务姓名 机构负责人
职务
资金数额
传真 职称 职称
电子 信箱 邮编 性别 电话 性别 电话
申请司法鉴 定业务范围
法定代表人或者机构 负责人签名（盖章）
主要鉴定仪器设备目录
名称及型号
购入时间
数量
购入价格
申请执业司法鉴定人名单
姓名 性别
身份证号
与鉴定业
行业
学历 技术职称
务相关 执业类别
四川省司法鉴定人登记申请表
申请人对
申报材料
的承诺
以上申报材料内容真实、准确、完整。
申请人签名：
申请人
备案签名
（一式两份）
行业协会或认识部门意见
年月日
拟执业
鉴定机构
意见
负责人签名：（公章）
年月日
市司法局意见
负责人签名：年月日
登记管理机关管理部门意见
经办人签名： 年 月 日
负责人签名： 年 月 日
登记管理机关意见
司法鉴定人登记申请表
申请人
拟执业机构
填表时间
中华人民共和国司法部监制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。
三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
五、本表一式三份。同时报送电子版。
姓名
性别
民族
出生
年月
照片
(2寸免冠彩照)
政治面貌
籍贯
参加工作
时间
身份证号
现工作单位
通讯地址
邮政编码
移动电话
传真电话
现任专业技术职业及任职时间
现从事何种专业技术工作
专业技术职务任职资格取得时间及审批机关
现任（兼）行政职务及任职时间
参加何种学术团体、任何职务
懂何种外语、达到何种程度
申请执业的
司法鉴定类别
（公章）
年 月 日
执业证号
发证时间
主要学习经历
起止时间
学校
专业
学制
学位
主要工作经历（与鉴定相关）
起止时间
工作单位
申报材料
的承诺
以上申报材料内容真实、准确、完整。
申请人签名：
申请人
备案签名
（一式两份）
行业协会或认识部门意见
年月日
拟执业
鉴定机构
意见
负责人签名：（公章）
年月日
市司法局意见
负责人签名：年月日
登记管理机关管理部门意见
经办人签名： 年 月 日
负责人签名： 年 月 日
登记管理机关意见
司法鉴定人登记申请表
申请人
拟执业机构
填表时间
中华人民共和国司法部监制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。
三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
五、本表一式三份。同时报送电子版。
姓名
性别
民族
出生
年月
照片
(2寸免冠彩照)
政治面貌
籍贯
参加工作
时间
身份证号
现工作单位
通讯地址
邮政编码
移动电话
传真电话
现任专业技术职业及任职时间
现从事何种专业技术工作
专业技术职务任职资格取得时间及审批机关
现任（兼）行政职务及任职时间
参加何种学术团体、任何职务
懂何种外语、达到何种程度
申请执业的
司法鉴定类别
（公章）
年 月 日
执业证号
发证时间
主要学习经历
起止时间
学校
专业
学制
学位
主要工作经历（与鉴定相关）
起止时间
工作单位
广西壮族自治区司法鉴定人执业登记申请表 (示范文本)
无
参加何种学术团体任何职务、有何社会兼职
无
懂何种外语、
达到何种程度
无
主要学历
起止时间
学校
专业
学制
学位
X年X月至X年X月
XX学校
医学
5年
学士
与司法鉴定工作相关主要工作经历
起止时间
单位
从事何种专业技术工作
专业技术职务资格
X年X月至X年X月
XX市XX院
法医临床
法医病理
法医师至主检法医师
主要专业技术业绩情况
起止时间
专业技术工作名称
（项目、课题、成果等）
本人起何种作用（主持、参加、独立）
完成情况及成果
申请执业分类名称
申请理由
法医临床
法医病理
为司法鉴定工作需要
司法鉴定人执业机构（或申报单位）意见
同意申报。
负责人签字：XXXX公章
2019年7月30日
兼职司法鉴定人所在单位意见
负责人签字：公章
年月日
设区市司法局初审意见
参加工
作时间
1991年1月
通讯地址
XX市XX院
邮编
535000
联系电话
1887776XXXX
传真
0777-281XXXX
现任专业技术职务
及任职时间
主检法医师2006年11月
从事何种专业
技术工作
法医临床
法医病理
专业技术职务任职资格取得时间及审批机关
2006年11月XX市XX院
现（兼）任行政
职务及任职时间
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
五、本表一式一份。纸质版交南宁市怡宾路6号广西政务服务中心司法厅窗口。同时提交电子版至sfjdglc@。
参加何种学术团体任何职务、有何社会兼职
无
懂何种外语、
达到何种程度
无
主要学历
起止时间
学校
专业
学制
学位
X年X月至X年X月
XX学校
医学
5年
学士
与司法鉴定工作相关主要工作经历
起止时间
单位
从事何种专业技术工作
专业技术职务资格
X年X月至X年X月
XX市XX院
法医临床
法医病理
法医师至主检法医师
主要专业技术业绩情况
起止时间
专业技术工作名称
（项目、课题、成果等）
本人起何种作用（主持、参加、独立）
完成情况及成果
申请执业分类名称
申请理由
法医临床
法医病理
为司法鉴定工作需要
司法鉴定人执业机构（或申报单位）意见
同意申报。
负责人签字：XXXX公章
2019年7月30日
兼职司法鉴定人所在单位意见
负责人签字：公章
年月日
设区市司法局初审意见
参加工
作时间
1991年1月
通讯地址
XX市XX院
邮编
535000
联系电话
1887776XXXX
传真
0777-281XXXX
现任专业技术职务
及任职时间
主检法医师2006年11月
从事何种专业
技术工作
法医临床
法医病理
专业技术职务任职资格取得时间及审批机关
2006年11月XX市XX院
现（兼）任行政
职务及任职时间
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
五、本表一式一份。纸质版交南宁市怡宾路6号广西政务服务中心司法厅窗口。同时提交电子版至sfjdglc@。
司法鉴定人登记申请表
司法鉴定人登记申请表
申请人＿＿＿＿＿＿______
拟执业机构＿＿＿＿＿____＿__
填表时间＿＿＿＿＿＿_____
中华人民共和国司法部监制
山西省司法厅印制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。
三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。
姓名性别出生年月
照片
（2寸近期正籍贯民族政治面貌
面蓝底免冠彩
色照片）身份证号
联系电话邮编电子信箱
技术职称执业资格
毕业院校学历
住所
申请执业类别
主要学习经历
与鉴定相关的
工作简历
申请人承诺
1、无《决定》、《司法鉴定人登记管理办法》规定的不得申请从事司法鉴定业务的情形；
2、所填内容属实，提供材料真实，并承担相应法律后果；
3、自愿遵守各项司法鉴定法律法规规章。
申请人签名：
拟执业
鉴定机构
意见
（公章）
负责人签名：年月日注：表后附登记申请提交的材料。
司法鉴定人登记审核表
司法鉴定人执业登记申请表
(新申请执业登记)
申请人
拟执业机构(盖章)
申请日期
福建省司法厅监制
姓名
性别
出生年月
二寸
近期
免冠
彩照
身份证号
是否
首次登记
毕业院校
专业
学历
专业技术职称
行业执业
资格
健康状况
申请执
业类别
专职/兼职
相关
专业
工作
经历
年月—年月在……工作职务
……
申
请
书
本人…
本人符合《司法鉴定人登记管理办法》第十二条规定的条件，身体健康，故申请从事……司法鉴定业务。
年月日
填表说明来自1.申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
2.本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。
3.除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
4.表内数字一律用阿拉伯数字填写。
本人承诺：本人不存在因犯罪受过刑事处罚、被开除公职等不得从事司法鉴定业务的情形，保证所提交的申请材料真实有效。若存在虚假情形，本人愿意自行承担法律责任。
申请人（签名）：
年月日
兼职鉴定人所在单位意见
单位（盖章）
年月日
拟执业鉴定机构意见
单位（盖章）
年月日
市司法局初审
意见
单位（盖章）
年月日
省司法
厅意见
单位（盖章）
(新申请执业登记)
申请人
拟执业机构(盖章)
申请日期
福建省司法厅监制
姓名
性别
出生年月
二寸
近期
免冠
彩照
身份证号
是否
首次登记
毕业院校
专业
学历
专业技术职称
行业执业
资格
健康状况
申请执
业类别
专职/兼职
相关
专业
工作
经历
年月—年月在……工作职务
……
申
请
书
本人…
本人符合《司法鉴定人登记管理办法》第十二条规定的条件，身体健康，故申请从事……司法鉴定业务。
年月日
填表说明来自1.申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。
2.本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。
3.除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。
4.表内数字一律用阿拉伯数字填写。
本人承诺：本人不存在因犯罪受过刑事处罚、被开除公职等不得从事司法鉴定业务的情形，保证所提交的申请材料真实有效。若存在虚假情形，本人愿意自行承担法律责任。
申请人（签名）：
年月日
兼职鉴定人所在单位意见
单位（盖章）
年月日
拟执业鉴定机构意见
单位（盖章）
年月日
市司法局初审
意见
单位（盖章）
年月日
省司法
厅意见
单位（盖章）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无
毕业院校
XX医学院
学历
大学本科
住 所
XX市XX区XX路XX号
申请执业类别
法医临床
业
务
工
作
简
历
1974.5～1976.12 XX医学院临床医学系学习
1976.12～2003.5 XX市第一人民医院
2003.5至今XX附属医院
申请人签名：王XX
2007年7月 1日
拟执业机 构意 见 Nhomakorabea同意申报。
负责人签名：黄XX
2007年7月 1日
市司法局初审意见
同意申报。
XX市司法局
2007年7月3日
司法鉴定人登记申请表
申 请 人王XX
拟执业机构XXXX司法鉴定所
填表时间2007年7月1日
中华人民共和国司法部监制
姓名
王XX
性别
女
出生年月
X年X月
照片
(2寸免冠彩照)
籍贯
山东
民族
汉
党派
中共党员
身份证号
********
联系电话
********
邮编
********
电子信箱
12345
技术职称
法医师
执业资格
毕业院校
XX医学院
学历
大学本科
住 所
XX市XX区XX路XX号
申请执业类别
法医临床
业
务
工
作
简
历
1974.5～1976.12 XX医学院临床医学系学习
1976.12～2003.5 XX市第一人民医院
2003.5至今XX附属医院
申请人签名：王XX
2007年7月 1日
拟执业机 构意 见 Nhomakorabea同意申报。
负责人签名：黄XX
2007年7月 1日
市司法局初审意见
同意申报。
XX市司法局
2007年7月3日
司法鉴定人登记申请表
申 请 人王XX
拟执业机构XXXX司法鉴定所
填表时间2007年7月1日
中华人民共和国司法部监制
姓名
王XX
性别
女
出生年月
X年X月
照片
(2寸免冠彩照)
籍贯
山东
民族
汉
党派
中共党员
身份证号
********
联系电话
********
邮编
********
电子信箱
12345
技术职称
法医师
执业资格