品管圈实例---降低病区备用药管理缺陷发病率
运用品管圈手法降低用药错误发生率
运用品管圈手法降低用药错误发生率摘要] 目的：运用品管圈(QCC)手法降低用药错误的发生率，保证患者的用药安全。
方法：按选定圈徽、主题选定、活动计划拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等11个步骤实施活动，降低用药错误的发生率。
结果：骨科病区用药错误率由改善前13.4%降至改善后3.8%，下降幅度为71%，目标达成率107%。
结论：开展品管圈，不仅降低用药错误的发生，保证了患者的用药安全，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队精神、积极性、品管手法、创新能力这几个方面都有了提高。
[关键词] 品管圈降低用药错误率品管圈是由同一个工作场所的人（5-12人）为解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个圈，然后团队成员分工合作，应用QCC的手法工具，进行各种分析，解决工作场所的问题以达到改善业绩的目标。
用药错误（Medication Errors，ME）指由医务人员、病人或药品销售者所致的有可能导致不合理用药或造成伤害的可预防性事件。
用药错误按环节可分为医嘱错误、配药错误、给药错误。
它的衡量指标是每100例实际用药中用药错误发生例数。
1资料与方法1.1资料2016年8月15日-8月28日本科病区实际用药人数612例，其中用药错误82例，错误发生率是13.4%。
经本科的用药错误原因分析调查错误原因包括药物管理不规范、环境影响、护士医嘱处理错误、给药流程错误、医生开立医嘱错误、仪器设备故障和其他错误等。
1.2 方法1.2.1组圈2016年8月成立QQC小组，组员8人，科护士长为辅导员。
圈名定位：携手圈，圈徽由两个绿色的手掌组成，绿色代表生命与希望，手掌象征搀扶与陪伴；两只绿色的手掌合起来也像一双绿色的翅膀，寓意托起生命的重量，帮助患者飞过绝望，看到希望！ QCC其主要内容是4个阶段、8个步骤。
4个阶段：计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act）,8个步骤：现况把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进。
品管圈在降低我院门诊西药房发药差错率中的应用
品管圈在降低我院门诊西药房发药差错率中的应用目的：通过品管圈活动降低本院门诊西药房发药差错率，保证用药安全。
方法：按照品管圈活动的十大步骤进行计划、实施、确认和改进。
分析造成发药差错的各种原因，探讨解决对策并实施，评价有形成果（发药差错率）和无形成果（圈能力）。
结果：开展品管圈活动后，门诊西药房的发药差错率显著降低，由改善前的6‰下降到改善后的1.9‰，圈员在发掘问题能力、沟通协调能力和团队精神等方面都得到了较大提升。
结论：品管圈活动的开展对降低本院门诊西药房发药差错率是切实可行的，建议推广应用。
标签：品管圈；门诊西药房；发药差错率品管圈（Quality control circle，QCC）起源于20世纪50年代的日本，自20世纪90年代在我国台湾地区开展以来效果显著。
其是由工作在同一环境、工作性质类似的人员，共同学习和运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题，最终形成的自下而上、卓有成效的质量持续改善机制[1]。
门诊西药房作为医院的一个重要窗口，其服务质量的提升直接影响着患者对医院的满意度，而降低门诊西药房发药差错率则是门诊西药房全体药师提高工作质量的核心[2]。
2013年12月-2014年5月本院门诊西药房开展了以降低发药差错率为主题的品管圈活动。
笔者很高兴能有机会作为圈员参与其中，现将有关活动情况总结如下。
1 资料收集本院门诊西药房品管圈活动改善前（2013年12月）、改善后（2014年1-2月）药品调配差错登记资料并统计有关数据，同时对于活动开展前后参与药师在发掘问题能力、沟通协调能力和团队精神等无形成果进行评价[3]。
2 方法2.1 组圈及选题12名圈员主要由工作在门诊西药房第一线的药师秉着自愿的原则经报名组成，在圈活动的初期，圈员们通过头脑风暴投票确定了圈名为“太阳圈”，设计了圈徽，选出了圈长，并从院部要求、可行性、迫切性、圈能力四个方面考虑，利用评价法最终确定以“降低门诊西药房发药差错率”为本次活动的主题[4]。
QCC降低用药错误率护理品管圈
QCC活动需要护士之间的紧密合作和有效沟通，通过团队合作和集体智
慧解决问题。在这个过程中，护士的团队协作和沟通能力得到了提高，
有利于降低用药错误率。
PART 04
实施QCC降低用药错误率 的步骤与方法
选定主题与目标设定
明确主题
以降低用药错误率为核心，提高患者 用药安全。
目标设定
根据医院实际情况，设定合理的用药 错误率降低目标，如将错误率降低至 1%以下。
QCC在护理品管圈中的应用
护理品管圈的概念
护理品管圈是由护士自发组成的小团体，通过团队合作和集体智慧，解决护理工作中遇到的问题，提高护理质量 和患者满意度。
QCC在护理品管圈中的应用方式
通过QCC活动，护理品管圈可以针对用药错误等护理问题，制定改进计划、实施改进措施、检查改进效果并处理 遗留问题，从而不断完善护理工作流程和制度。
汇报范围
活动计划与时间安排
详细阐述QCC活动的计划、时间 安排及活动流程。
数据收集与分析方法
说明如何收集用药错误相关数据 ，以及采用何种统计方法对数据 进行分析。
改进措施及实施情况
列举针对用药错误问题所采取的 改进措施，并说明实施情况。
QCC小组组成及分工
介绍QCC小组的组成人员、分工 及各自承担的任务。
实施方案
制定详细的实施计划，包括时间表、责任人、所需资源等，确保对策的顺利实施。
效果检查与持续改进
效果评估
在实施对策后，收集用药错误的相关数 据，与实施前进行对比分析，评估对策 的效果。
VS
持续改进
针对实施过程中出现的问题和不足，进行 持续改进和优化，不断提高用药安全水平 。
PART 05
实施QCC后的效果评价
品管圈主题QCC常见改善主题
品管圈主题QCC常见改善主题C QCC 常见的改善主题医疗临床改善主题降低病历缺陷率降低医嘱书写差错率减少第一台手术的迟到时间降低Ⅰ类手术伤口抗生素使用率降低门诊药品比例提高产房医务人员洗手依从率减少住院患者流失率降低桡动脉术后疼痛指数提高小儿疝气临床路径达标率缩短住院择期手术病人等待手术时间降低呼吸机相关肺炎发生率降低血液透析患者低血压发生率降低妇科肿瘤病人院内感染率提高 CAP 患者 24 小时内病原学采集率提高中医诊疗操作的使用率提高药品不良反应的上报率临床护理改善主题提高药品盘点账物相符率降低血压漏测率提高备用药品管理的正确率降低入院处置不完整率提高药品现配现用率降低感染科陪护率提高门诊病人挂号预约率降低患者空腹血糖漏报率提高住院病人口腔清洁度降低病房噪音量提高术后病人即刻护理完整率降低骨科患者外周静脉炎发生率提高进出产房人员感控执行率降低鼻胃管非计划自拔率提高呼吸内科患者痰培养标本及时送检率减少手术医疗垃圾重量提高在预防DVT发生中护理干预的正确执行率降低心血管内科住院患者跌倒发生率提高入院宣教的知晓率缩短复诊病人候诊时间提高出院患者 PICC 管维护之遵循率降低住院病人静脉重注率提升患者（家属）住院期间胰岛素笔的正确使用降低病人口服药漏服次数提升肿瘤患者有计划住院之比率提高急诊护理人员使用仪器设备合格率提高眼科病人眼药水使用正确率减少住院病人收费材料漏收率提高住院病历书写完整率降低留置针非预期拔管率提升五官科患者瞳孔测量准确率降低病人分诊环节错误率提高患者对肺结核防治的知晓率降低消化内科护理人员锐器损伤发生率提高胸科病人术后肺功能锻炼的依从率减低术后低体温发生率提高首次眼药水应用及时率缩短颅脑急诊手术病人准备时间提高术前访视病人的成功率降低住院患儿静脉输液液体外渗率提升病人对糖尿病健康教育知晓率降低急诊科急救物品缺陷率提高低年资护士静脉穿刺成功率降低偏瘫患者两肢摆放不合格率提高股骨骨折早起功能锻炼的依从性缩短医保病人出院结算时间降低住院患者非计划性拔管发生率降低一次性耗材漏收率缩短接台手术的等候时间缩短术前用物准备时间提高患者口服药服用时间的准确率提高病房的整洁度提高病人对入院宣教的满意度提高护士对病人的巡视力度提高门诊窗口满意度减少急诊漏收费率提高新病人入院接待满意度降低新生儿腕带滑脱率提高人群对我院高端体检的认识度和满意度降低门诊静脉输液重注率提高患者对护理服务质量的满意度提高住院患者卫生合格率提高出院病人随访率降低呼吸机相关肺炎发生率提高护士交接班完整率降低终末处理的漏失率提高患者候诊满意度降低开放病房安定类药物使用率提高护理不良事件的上报率减少病区收费差错率提高危重病人床边交接班到位率降低病房白班呼叫铃的响铃次数降低颈部临时血透导管出口感染发生率提高住院病人的复诊率提高住院期间的纯母乳喂养率提高住院患者对健康宣教的知晓率提高对放疗病人监管率提高护士对病人病情的掌握率提高住院患者医疗步行的依从性提高雾化氧喷医嘱执行率提高护理文书书写的正确率提高老年患者对术前心理护理的满意度减少手术室医疗垃圾重量提高新入院患者健康教育知晓率提高输液病人巡视率提高标本送检流程规范的执行率降低疝气病人术后护理缺失次数降低器械清洗不合格率降低门诊患者 PICC 贴膜异常现象发生率提高单踝置换术后早期下床活动率提高入院评估表的书写准确率提高危重患者晨间床边交接班完整率医技部门改善主题（药剂部门、检查检验部门）缩短石蜡切片的出片时间提高药品周转率提高住院病人检查的及时率减少住院药房差错事故发生率提高常见疾病诊断的准确率减少门诊血常规发报告时间延迟件数提高羊水细胞培养成功率降低超声报告出错率缩短患者等待CT 检查时间降低标本漏做率缩短放射病人候诊时间降低门诊西药房调配差错率降低检验危急值的漏报率降低 PIVAS 出药错误件数降低门诊病人取报告等待时间提升门诊病人对门诊药房的满意度缩短胎儿三维 B 超检查表的候诊时间缩短中药房高峰期病人候诊时间降低检体退件次数降低门诊生化检验报告延迟率降低免疫室检验结果的差错率提高缺血性脑卒中住院病人入院后24小时内完成颈动脉彩超检查合格率缩短生化样本的周转时间缩短门诊病人肝、肾功能检验周期提高胸片甲级片率降低体检报告单位时间后勤相关改善主题降低急诊仪器的维护保养缺失率提高中央空调系统规范维护率提高水电班组维修服务的满意度降低医用耗材比例提高洗衣房满意度提高病区保洁服务满意度提高病区办公电脑闲时关机率缩短固定资产申报报告院内流转时间减少全院保修次数缩短高峰时段收费排队等候时间提高门诊就诊预约率对策整合表真因原始对策整合对策负责人四查十对未对数量学习四查十对，不定期考核对策一：安排调剂培训，调剂竞赛建立积分制度陈 xx 对药品规格不熟悉不定期举办调配考试四查十对未对数量处方数量标签加粗对策二：修改处方模式唐 xx 对药品规格不熟悉处方上显示药品定位码处方页码不全、手写用法处方上显示标签用法，如每日几次，每次几粒打印机运作噪声大、人员不足针式打印机换成激光打印机对策三：新增标签打印机取代手写用法更换针式打印机为激光打印机唐 xx 人工分装药品新增调配零散药物的数药辅助工具对策四：新增调配零散药物的数药辅助工具吴 xx。
降低抢救物品药品缺陷率QCC【呼吸内科品管圈】 ppt课件
护士责任心不 强
物品、药品过 期未能及时发 现
知识缺乏
未进行及时有效 培训
护理工作繁忙
摩擦后字迹不清 种类多
使用后未及时 消毒备用
管理
未制定健全规章 制度
失效期不一致 ，使用后未及 时补充.
药品缺陷
物
物品器械摆放 混乱
ppt课件
21
5、对策拟定
不良原因
对策方案
人
护士责任心 加强责任心，增加护士入手
DLeabharlann 护士能熟练操作各项抢救仪器设备
C
评估效果好
A
ppt课件
30
先培训后上岗
ppt课件
31
问题点五：未健全规章制度，培训不到位
制订有效规章制度，进行考核培训
健全规章制度，确定责任人，带教老师对仪器 的使用、维护和保养进行操作示范，并提出使 用过程中存在的问题及需要注意事项。制定抢 救仪器操作、消毒、保养流程图，供学习和查 阅。进行全员培训抢救仪器操作步骤，包括实 习护士和新入科护士等。
Page 13
ppt课件
14
活动计划表
月份周期 活动项目
1、选出圈名及圈徽 2、主题选定 3、活动计划拟定 4、现状把握 5、目标选定 6、解析 7、对策拟定 8、对策实施核定
2016年5月
2016年6月
2016年7月
2016年8月
负责人
1 2 3 4 1 2 3 41 2 3 4 1 2 3 4 负责人
作用，及时与药房沟通，必要时请药房
D人员送药到科室
A 评估效果好
ppt课件
23
定期清理抢救车
ppt课件
24
问题点二：急救药品生产批号混合放置，失效期不一致 药品标识不明
品管圈在降低产科高危药品安全管理缺陷率中的应用
品管圈在降低产科高危药品安全管理缺陷率中的应用摘要：目的：通过品管圈活动对我院产科高危药品进行规范化管理，降低高危药品管理中存在的缺陷率，促进用药安全的持续改进。
方法：以“降低产科高危药品安全管理缺陷率”为主题，按照品管圈活动的10 个步骤进行计划、实施、确认和处置。
结果：4个月的品管圈活动中，高危药品安全管理缺陷例数从活动前50例降至活动后的10例，下降率为80%。
结论：品管圈活动能够有效降低产科高危药品安全管理缺陷率，提高了用药安全性。
关键词:品管圈高危药品管理品管圈（QCC-Quality Control Circle）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自发组成数人一圈的全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决问题。
本研究主要通过开展品管圈活动降低本院产科高危药品安全管理缺陷率，取得较为满意的效果，现报道如下。
1、一般资料1.1 一般资料2015年6 月，本院产科二病区正式成立了品管圈活动小组，共有成员8名，年龄集中在24 到32 岁之间，年龄的平均值为26.5岁，平均工作年限为5.5年。
小组开展的品管圈活动为期4个月，病区护士长为管理小组组长。
确定活动的主题正式开展活动之前，依据存在问题的可行性与紧迫性来确定本次活动的主题由组员根据科室的具情况从上级政策、重要性、迫切性、圈能力进行分析和投票，确定本期主题为“降低产科高危药品安全管理缺陷率”。
主要理由如下：高危药品的药理作用有着特殊性，及高危药品的领取、存放、使用均有各种限制和严格的要求，而我们科室高危药品种类繁多，使用频繁，只有形成有效的安全管理系统，才能降低高危药品管理缺陷率，从而保证临床用药的安全。
2.现状调查与对策方法2.1现状调查 2015 年6 月1日~2015 年6 月30日以现场检查记录的方式检查高危药品的使用、存放存在的问题，主要问题如下：共发现高危药品管理缺陷例数共50例，具体如表1.表1 活动前高危药品管理缺陷表2.2对策方法通过现状把握，找出本次活动的改善重点，根据圈能力设定了目标，充分运用头脑风暴，集体智慧，通过鱼骨图进行分析和冰山图进行真因验证，找出真因，制定对策并实施。
品管圈活动在降低门诊药房药品管理差错率中的作用分析
品管圈活动在降低门诊药房药品管理差错率中的作用分析目的探索医院门诊药房中采用品管圈活动对于降低药品管理差错率的作用。
方法该院门诊药房管理工作，自2015年1月开始实施品管圈活动，将2014年1—12月的管理工作设为对照组，采用常规管理模式，将2015年1—12月的管理工作设为观察组，采用品管圈活动，就2组的药品管理差错率等指标展开对比研究。
结果观察组的药品管理差错率为0.34%，明显低于对照组的0.74%（P ＜0.05）；且观察组药师的职业素养评分高于对照组（P＜0.05）。
结论在医院门诊药房管理工作中采用品管圈活动有助于降低药品管理差错率，提高药师的职业素养，提高药房管理质量，值得推广。
标签：品管圈；门诊药房；药品管理；差错率品管圈是指工作人员自发组织起来进行品质管理的活动，在自我启发以及相互启发中灵活运用多种管理方法，不断提高管理质量[1]。
在医院的门诊药房管理中，药品管理差错率是评价工作质量的重要指标，该研究选取2014年1—12月及2015年1—12月的管理工作进行对比探讨采用品管圈活动后，对于降低药品管理差错率的效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料收集该院2014年1月—2015年12月的门诊处方，其中2014年1—12月为对照组，2015年1—12月为观察组。
对照组中共有19 540张处方，观察组中共有20 110张处方。
1.2 方法对照组采用常规的门诊药房管理，观察组则采用品管圈活动，具体措施为：（1）成立品管圈，遵循自愿原则，由该院门诊药房的10名药师自发组成品管圈，通过投票方式选出一名圈长，在圈员的讨论下确定圈名、圈徽。
（2）选定主题和制定目标。
每个圈员就当前门诊药房管理问题以及改善措施展开讨论，并进行投票打分，最后确定主题为“降低门诊药房药品管理差错率”。
2014年共出现145件药品管理差错事件，差错率为0.74%（145/19 540），设定目标值为差错率降低一半，也即0.37%。
降低用药差错事品管圈
PD AC
对策处置： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核结果每 月进行汇总并总结。
对策效果确认：
实施与评价
对策名称 对 策 三 改善前：传统的配药间，为节省耗材会有一次性 对策实施： 材料的循环使用问题，操作者的着装不合要求等。负责人：李静 对策内容： BSC-II-A2 系列生物安全柜的使用， 实施时间：2015年5月 使护士的操作更加规范；配药前严格检查药品和 实施地点：输液中心 液体的质量；严格执行无菌技术操作，遵守操作 规程，操作者着装整洁，洗手，戴口罩；加强瓶 塞、砂轮的消毒和安的正确切割，；正确使用加 药器具和选用精密输液器；选用适宜的针头和注 意穿刺次数、角度；对配好的药液应立即进行输 注。 主要原因 无菌意识差。 加化无菌观念，减少输液微粒的产生
降低患者静脉用药差错事件发生率
输液中心
宋红卫
汇报内容
现状 把握 目标 设定 要因 分析 计划 制定 选题 圈介 绍
对策 拟定
实施 与评 价
效果 确认
检讨 与改 进
活动 心得
小组 小组简介
小组精神
安全与生命同行 守护与患者伴行
活动宣言
齐心协力 共保安全
小组简介 自
小组名称 守护圈
小组类型 现场型
成立时间 2015.01 活动时间 2015.01-2015.6
人员情况 小组成员11人
小组简介
姓名 职称 学历 职务 小组分工
副主任护 吴敏/李 师 / 主 管 本科 雪兰 护师 任向辉/
护士
活动策划
守 护 圈 成 员 简 介
王 玉 芳 / 主管护师 张凤芹 周琳/李 护师 静 李娅/于 护师 莉莉/ 宋红卫/ 护师 位海军
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三、主题选定
（一）选题过程
主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
提高病区急救 35 器械规范使用 率
提高病区物品 35 放置规范率
33
31
31
29
23
122 5
管理者认可
督促不力
同行间过渡信任 配置不合理 人力不足
不按操作规程
时间选择不合理
手工抄写
培训方法
瓶贴字迹 不清
陪客多
不合理
放置不合理
内容针对性欠缺 不合理使 用治疗用
无调换补液流程
病室内嗓音
床头卡不利 核对
具
流程规程 不够细化
宣教不到位
手写、字迹小
方法
环境
注：鱼骨解析图
为 什 么 用 药 核 查 存 在 缺 陷
待。
四、活动计划拟定
活动计划进度表
月份 8 月
9月
10 月
11 月
活动主题 周次 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
主题选定
活动计划制定
现状把握
目标设定
解析
对策制定
对策实施与指 导 效果确认
标准化 检讨与改进
负责人
徐建芳 丁万红 陈卫英 丁万红 方婷妮 俞金莲 汪玲燕 孙财英 丁万红 徐建芳
（三）目标设定值
目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值×圈能力） =58-（58×79.3%×90%） =16.6
（四）效果确认 目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前 ）
×100% =（11-58）/（16.6-58）×100% =113.5%
（五）效果维持情形 长效 、常态
二、圈的介绍
督促不 力
人力不足
护士意 识不强
临床培训方 法不合理
注：静脉用药核查存在缺陷的因果关联图
五、现状把握（与主题相关的工作流程图）
开始
此次活动的重要 内容：统计静脉 用药核对环节、 核对方式上错误
判断用药类 别
静脉用药
YES
非静脉用药
操作前医嘱/标贴/药物双人核对 操作中输液瓶-床头卡核对
操作中输液瓶-手腕带/患者或家属自报姓名 操作后输液瓶-患者核对
判
NO
断
YES
核对环节、核对方式均正确
活动期间：2010年8月至2010年11月
单位主要指针：
（二）圈名意义 合护患之力，共同参与，保障安全，提升品质 合团队之力，全员参与，凝聚智慧，发挥潜力 合部门之力，团队协作，无缝衔接，提升合力 （三）圈徽意义 QQC是品管圈英语quality control circle 的首字母缩写， 不同颜色组成的合力圈表示每个圈员各自不同的特长， 两双互握的手寓意着我们在开展品管圈活动中同患者、 团队、部门之间的活力。 （四）圈活动特点
开始
核对环节、核对方式遗漏或错误 统计数据
开始
（二）数据收集结果的分析
项 操作 目数
科 室
妇儿 32Βιβλιοθήκη 用药类别 静推 静输4
28
医嘱/ 标贴/ 药物
19
操作过程 （核对不规范）
床头 手腕 患者/
卡
带
家属
10
8
6
身份 4
76 1
77
24
17
16
10
6
21
无
21
16
11
11
5
3
71
无
73
23
18
15
11
（一）圈的组成
圈员：合力圈
成立日期：2010年4月
成员人数：7人
平均年龄：42.7岁
圈长：方婷妮
辅导员：前进
所属单位：复旦大学附属中 单位分机：69719190-3103 山医院青浦分院
圈员：徐建芳、孙财英、陈卫英、俞金莲、汪玲燕、丁万红
主要工作： 针对病房护士静脉用药核对环节存在的缺陷，利用品管圈解 决问题
12
累计 200 5
195 82
56
50
32
25
（三）改善前柏拉图
100 82
80
60
40
20
89.8% 76.7% 56 56.3%
50
32
0 医嘱/标贴/药物
床头卡
手腕带
患者/家属
100%
25 身份
100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
总分
3
重要 迫切 51%~75%
顺序 选定 上级政策 次相关 相关
5
极重要 极迫切 76%~100%
极相关
注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最 高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
（二）本期活动主题 降低病房护士静脉用药核查缺陷率 （三）名词定义 病房护士静脉用药核查缺陷定义：病房护士 执行静脉用药过程中，其 抄、配药、注射环 节中在核对方式、核对内容上的缺陷。 （四）选题理由 1.对同仁而言 护士用药核查是避免用药失误的重要环节。 2.对医院而言 用药安全是《患者安全目标》主要内容之一。 用药失误造成病人伤害、影响医院形象 ，耗费医疗资源。 3.对患者而言 病人安全是民众基本权利、民众对医院最低期
29
124 4
提高总对医嘱 33 质量落实率
33
31
31
128 2
降低病房护士 35 静脉用药核查 缺陷率
提高实习生规 31 范带教落实率
35
33
35
33
35
138 1
◎
29
126 3
续表：
主题评 价题目
评 价 说 明
上级政 策
分数/ 人数
1
重要性 迫切性 重要性 迫切性 次重要 次迫切
圈能力 圈能力 0~50%
品管圈活动成果案例介绍
一、上期活动追踪结果
（一）品管圈活动名称 降低病区备用药管理缺陷发病率
主题选取原因
（二）主题选取原因 就患者而言： 1.备用药规范化管理可以保证住院患者在
病情变化、病情危重等紧急状况下及时、有 效实施药物治疗。
2.规范化管理能保证备用药的品质，从而 提高病人临床用药的安全性。
就医护人员而言：
1.规范化管理有利于护士正确识别药物名称、剂型等， 减少或避免用药错误的发生。
2.规范化管理也能使一些用药错误、电脑输入医嘱错误 等事件及时发生，及时补救，从而较少医患矛盾和医 疗纠纷等事件发生。
就医院而言： 1.备用药规范化管理即是医院等级评审的要求，又是护
理、药事质控得要求，也是以患者为中心服务理念的 体现。 2.规范存放、定期核查等可避免药物变质、标签模糊、 药物过期等造成的药物浪费，从而节约医院成本。
不良数 累计不良率
（四）结论
柏拉图分布结果显示，以医嘱、输液标贴、 配制药物未双人核对，床头卡、手腕带未与 输液瓶上信息核对最多，占76.6%，依柏拉图 二八定律，将此三大况列为本期活动的改善 重点。
七、解析
病人
病人对反复 核对不理解 病人不配 合
生理、疾病因素
护士
责任心不 强
过渡自信 责任心欠缺