右基底节区脑出血病程记录
脑出血的住院病历入院记录
入院记录
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
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右侧基底节区脑出血继发脑室出血
Ｈｏｆｆｍａｎｎ 左 － 右 －
肱ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ头肌：左 ＋＋ 右 ＋＋ Ｂａｂｉｎｓｋｉ 左 ＋ 右 －
挠 骨 膜：左 ＋＋ 右 ＋＋ Ｃｈａｄｄｏｃｋ 左 ＋ 右 －
腹壁：上左 ＋ 右 ＋ Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ 左 ＋ 右 －
中左 ＋ 右 ＋ Ｇｏｒｄｏｎ 左 ＋ 右 －
下左 ＋ 右 ＋ Ｌａｓｅｇｕｅ 左 － 右 －
膝： 左 ＋＋ 右 ＋＋
掌颏反射：左 － 右 －
踝： 左 ＋＋ 右 ＋＋
植物神经：霍纳氏征：左 阴性 右 阴性 出汗：正常 皮肤划纹征：正常 皮肤营养、颜色：正常 温度：正常 脑膜刺激征：颈强直：无。Ｋｅｒｎｉｇ征：左（－） 右（－） 。Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征：左（－） 右（－） 其他（失语、失用、精神症状等）：无。
急诊全套：ＧＬＵ８、２４ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ３、１５ｍｍｏｌ／Ｌ。 头颅ＣＴ检查（口头回报）示：右侧基底节区脑出血破入脑室。 患者李泡，女，４９岁，以“突发左侧肢体无力 １个半小时”为主诉入院。入院前１个半小时患者突发 左侧肢体乏力，伴头痛，头部昏沉沉感，恶心，呕吐１次，并渐出现神志模糊，言语含糊，呼之尚能 回应，小便失禁。急送我院急诊科，测血压高达２５０／１５０ｍｍＨｇ，行头颅ＣＴ检查（口头回报）示：右侧 基底节区脑出血破入脑室。既往有“高血压”病史３年。入院查体： Ｔ３６．５℃ Ｐ８４次／分 Ｒ２０次／分 ＢＰ２００／１２０ｍｍＨｇ，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系 统：神志朦胧，精神疲乏，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径３ｍｍ，对光反射存在。左侧鼻唇沟 浅，伸舌偏左。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力１＋级，深浅感觉检查不配合，四 肢腱反射正常。左侧巴氏征、查氏征阳性。颈部无抵抗，双侧克氏征、布氏征阴性。 初步诊断：右侧基底节区脑出血继发脑室出血 高血压病（３级 很高危） ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
右侧基底节区脑出血
• ②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致 ，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫 皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立 的失语综合征，预后好；丘脑出血特点是：上下肢瘫痪均 等，深感觉突出；大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向 下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘 脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮
2015年12月护理查房
右侧基底节区脑出血 ——苏甜甜
• 基底节区出血
• 壳核和丘脑是高血压性脑出血 的两个最常见部位。典型可见 三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏 身感觉缺失和偏盲等），大量 出血可出现意识障碍，也可穿 破脑组织进入脑室，出现血性 CSF，直接穿破皮质者不常见。
疾病病因
• 高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，是高 血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他 病因包括脑动脉粥样硬化，血液病（白血病、再生障碍性 贫血、血小板减少性紫癫、血友病、会细胞增多证和镰状 细胞病等），以及脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、 Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉 瘤、原发性或转移性肿瘤，梗死后脑出血、抗凝或溶栓治 疗等。
12月2号静脉输入血塞通400mg治疗，以活血化瘀，并予复查 头颅CT。
•病员于12月7日08:53办理自动出院手续
• 11月18日 右侧基底节——外囊区血肿，较大约1.8cm X1.2cmX3.0cm，血肿部分破入脑室系统，中线未见 偏移，脑萎缩件白质脱髓鞘改变。
• 11月20日 脑出血复查：（与2015.11.18片比较）
神经外科护理查房-脑出血
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基础护理1
❖ 1、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低颅内 压，减 轻脑水肿； 2、病室：保持病室安静，空气流通；
❖ 3、胃管护理：硅胶胃管每月更换，每次鼻 饲量不超过200ml，间隔不少于2小时，鼻 饲液温度38~40℃。胃管固定妥善，每次鼻 饲前检查是否在胃内。
2020/11/14
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基础护理3
❖ 6、皮肤：保持床铺平整、 清洁、干燥，按 时翻身、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时 每 1 小时 1 次，卧气垫床，预防压疮和肺 部感染。
❖ 7、做好口腔护理，每日2次。
❖ 8、体温过高（＞38.5℃）应给予头枕冰袋或 大动脉处置冰水袋等，以降低脑代谢，缓解 脑缺氧，减轻脑损害。
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护理
❖ 一、病情观察
❖ 二、呼吸道护理
❖ 1、气管切开护理
❖ 2、呼吸机辅助呼吸
❖ 三、头部引流管护理
❖ 四、基础护理
❖ 五、并发症护理
❖ 六、健康教育
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病情观察——意识
❖ 意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。
❖ 意识障碍可分为：
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头颅CT——入院
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诊断
❖ 一、脑出血 ❖ 1.脑疝 ❖ 2.继发性脑干伤 ❖ 3.右侧基底节区脑出血破入脑室 ❖ 二、高血压病3级（极高危）
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
右基底节区脑出血病程记录
右基底节区脑出血病程记录2012年10月30日 11:08 主治医师查房记录今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者何忠华, 男, 62岁，因"突发左侧肢体无力半天。
"而入院。
有高血压病史。
查体：：194/99神志清楚，急性病人，推入病房，查体合作，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0，对光反射灵敏，无眼震及偏盲，口角示齿右歪，伸舌稍左偏，颈软，左侧上下肢肌力3级，肌张力较右侧减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧偏身感觉减退，右腱反射(),左侧腱反射(+),左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征(-),双克布氏征(-)。
辅助检查：2012.10.29我院提示：1.右侧基底节区出血。
2.左侧基底节区脑梗死。
今日患者病情未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。
李主治查房后指出：患者突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。
其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧中枢性舌面瘫，则损伤为右侧皮质延髓束，左肢体中枢性偏瘫，则损伤为右侧皮质脊髓束，综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。
2.定性诊断：患者活动状态下急性起病，伴意识障碍，颅内高压症状及血压显著升高，结合头颅显示高密度病灶，则定性为出血性性脑血管病。
结合定位定性诊断，考虑为脑出血（右侧基底节区）。
结合其高血压病史，血压水平，入院诊断为：1.脑出血2.高血压病（3级极高危）。
脑出血的治疗原则为：挽救生命，减少神经功能残疾，降低复发率。
包括内科和外科治疗。
内科治疗措施包括：1.一般措施（安静卧床，重症严密观察生命体征瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅吸氧，加强护理, 保持肢体功能位等）2. 血压处理合理降压(舒张压约100)3. 控制血管源性脑水肿，脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退4. 止血，高血压性脑出血发生再出血不常见，早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸止血环酸，立止血等。
右基底节区脑出血病程记录
2012年10月30日 11:08 主治医师查房记录今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者何忠华, 男, 62岁，因"突发左侧肢体无力半天。
"而入院。
有高血压病史。
查体：：194/99神志清楚，急性病人，推入病房，查体合作，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0，对光反射灵敏，无眼震及偏盲，口角示齿右歪，伸舌稍左偏，颈软，左侧上下肢肌力3级，肌张力较右侧减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧偏身感觉减退，右腱反射(),左侧腱反射(+),左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征(-),双克布氏征(-)。
辅助检查：2012.10.29我院提示：1.右侧基底节区出血。
2.左侧基底节区脑梗死。
今日患者病情未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。
李主治查房后指出：患者突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。
其定位定性诊断分析如下： 1.定位诊断：患者有左侧中枢性舌面瘫，则损伤为右侧皮质延髓束，左肢体中枢性偏瘫，则损伤为右侧皮质脊髓束，综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。
2.定性诊断：患者活动状态下急性起病，伴意识障碍，颅内高压症状及血压显著升高，结合头颅显示高密度病灶，则定性为出血性性脑血管病。
结合定位定性诊断，考虑为脑出血（右侧基底节区）。
结合其高血压病史，血压水平，入院诊断为： 1.脑出血 2.高血压病（3级极高危）。
脑出血的治疗原则为：挽救生命，减少神经功能残疾，降低复发率。
包括内科和外科治疗。
内科治疗措施包括： 1.一般措施（安静卧床，重症严密观察生命体征瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅吸氧，加强护理, 保持肢体功能位等）2. 血压处理合理降压(舒张压约100)3. 控制血管源性脑水肿，脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 4. 止血，高血压性脑出血发生再出血不常见，早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸止血环酸，立止血等。
脑出血病历书写模板范文
脑出血病历书写模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]，这老哥/老姐平常工作也是忙得像个陀螺似的呢。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 入院日期：[具体日期]，就像一场突如其来的暴风雨，这天就被送进咱们医院啦。
7. 民族：[具体民族]8. 籍贯：[籍贯地址]二、主诉。
患者于[发病时间]，突然感觉脑袋像被雷劈了一下（当然这是个夸张的说法啦），左侧/右侧肢体就不听使唤了，还头晕得厉害，就像喝了几大瓶白酒一样天旋地转的，然后家属就赶紧把人送到咱们这儿来了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，没什么大毛病，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿。
那天呢，正干着[发病时正在做的事，如看电视、做饭等]，突然就发病了。
当时除了肢体不利索和头晕，还感觉恶心，差点就吐出来了。
家属说患者当时说话都有点含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，嘟嘟囔囔的。
从发病到入院这段时间，患者的症状没有一点好转的迹象，反而感觉头晕越来越严重，肢体也越来越没劲儿。
家属心急如焚，就一路飞奔把患者送到咱们医院急诊啦。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压已经有[X]年了，就像个定时炸弹一样，一直没好好控制血压。
平时就偶尔想起来吃点降压药，那降压药吃的比吃零食还不规律呢。
2. 否认糖尿病、心脏病等其他重大疾病史。
患者说自己身体一直还挺“皮实”的，没想到这次被脑出血这个“小怪兽”给打倒了。
3. 无手术史，以前都没怎么进过医院的手术室，这次可算是“长见识”了。
4. 无过敏史，对啥都不挑，就是没想到身体会突然对自己的脑血管“挑刺儿”，出这种事。
五、个人史。
1. 患者出生并成长于[出生地]，一直生活在本地，也没出去闯荡过啥大江湖。
2. 吸烟史：每天大概抽[X]支烟，烟龄有[X]年了，那烟就像他的“亲密小伙伴”，一天不抽就浑身不自在，这下可好，可能是抽烟把血管都给熏“生气”了。
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定远县总医院病程记录2012年10月30日 11:08 主治医师查房记录今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者何忠华, 男, 62岁，因"突发左侧肢体无力半天。
"而入院。
有高血压病史。
查体：BP：194/99mmHg神志清楚，急性病人，推入病房，查体合作，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，无眼震及偏盲，口角示齿右歪，伸舌稍左偏，颈软，左侧上下肢肌力3级，肌张力较右侧减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧偏身感觉减退，右腱反射(++),左侧腱反射(+),左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征(-),双克布氏征(-)。
辅助检查：2012.10.29我院CCT提示：1.右侧基底节区出血。
2.左侧基底节区脑梗死。
今日患者病情未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。
李主治查房后指出：患者突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。
其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧中枢性舌面瘫，则损伤为右侧皮质延髓束，左肢体中枢性偏瘫，则损伤为右侧皮质脊髓束，综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。
2.定性诊断：患者活动状态下急性起病，伴意识障碍，颅内高压症状及血压显著升高，结合头颅CT显示高密度病灶，则定性为出血性性脑血管病。
结合定位定性诊断，考虑为脑出血（右侧基底节区）。
结合其高血压病史，血压水平，入院诊断为：1.脑出血 2.高血压病（3级极高危）。
脑出血的治疗原则为：挽救生命，减少神经功能残疾，降低复发率。
包括内科和外科治疗。
内科治疗措施包括：1.一般措施（安静卧床，重症严密观察生命体征\瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅\吸氧，加强护理, 保持肢体功能位等）2. 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)3. 控制血管源性脑水肿，脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退4. 止血，高血压性脑出血发生再出血不常见，早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸，立止血等。
5. 维持营养&水电解质平衡，日液体输入量=尿量+500ml，防止低钠血症, 以免加重脑水肿。
6.并发症防治：包括感染，应激性溃疡，稀释性低钠血症，脑耗盐综合征，痫性发作，中枢性高热，下肢深静脉血栓形成等并发症。
外科治疗挽救重症患者生命和促进神经功能恢复，手术宜发病6~24h内进行，预后与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。
手术适应证有：①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓定远县总医院病程记录\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等。
②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml，血肿破入第四脑室&脑池受压消失，脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者。
该患者无明确手术指征，主要给予内科保守治疗。
今治疗上给予保留导尿，并加用菌必治防治感染治疗。
余治疗不变。
继观。
医生签名：2012年09月16日 11:10 副主任医师查房记录今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，王道启, 男, 72岁，右利手，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"入院后第三天。
今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：BP：150/80mmHg 神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急性病容，不完全Broca失语，口角左歪，伸舌右偏，，心肺听诊正常，腹部无明显压痛。
右上下肢肌力0级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+)。
Babinski：左侧（-）右侧（+）。
今复查CT示血肿未见明显扩大。
心电图，肝肾功能，血糖血脂，电解质，大小便常规，血常规等检查均正常。
葛主任查房后指出：根据患者病史，体征及CCT等相关检查，目前明确为脑出血，该病主要与以下疾病相鉴别：1.脑梗死：①好发于65岁以上老年人。
②多在静息状态下或睡眠中急性起病，起病较脑出血较缓，进展更较慢。
③除局灶神经功能缺损症状外，多不伴颅内高压症状和血压显著升高。
④头颅CT提示低密度梗死病灶。
2.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房纤颤，风湿性心脏病，冠心病等），非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落，空气，脂肪粒等）。
大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。
3.蛛网膜下腔出血：①发病年龄, 粟粒样动脉瘤多发于40-60岁，动静脉畸形青少年多见, 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形。
②起病更急骤，数分钟症状达到高峰。
③一般无局灶神经功能缺损症状，血压正常或偏高,头痛极常见，且剧烈,重症患者出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性,眼底可见玻璃体膜下片块状出血④头部CT显示脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征。
脑脊液检查为均匀一致血性。
4.颅内占位病变：颅内肿瘤，硬膜下血肿和脑脓肿定远县总医院病程记录可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象易于脑出血相混淆，须提高警惕，CT或MRI 检查有助诊断。
今治疗不变，继观。
医师签名：2012年09月17日 10:09今日查房，患者头痛加重，偶有烦躁，有恶心，无发热，呕吐，抽搐等，饮食欠佳，睡眠可，保留导尿在位畅通，大便未解。
查体：BP：160/80mmHg 神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急性病容，不完全Broca失语，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，右上腹部压痛（+）。
右上下肢肌力0级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+)。
Babinski：左侧（-）右侧（+）。
目前患者处于脑水肿高峰期，进食欠佳，故治疗上加用甘露醇脱水降颅压，脂维他+支链氨基酸营养支持治疗。
余治疗不变，继观。
医生签名：2012年09月19日 09:50今日查房，患者仍有烦躁不安，神志嗜睡，仍诉头痛，无呕吐，发热，抽搐等，纳差，夜间睡眠欠佳，保留导尿在位畅通，大便仍未解。
目前患者病情略有进展，目前为脑水肿高峰期，考虑可能为脑水肿加重有关吗，治疗上给予改甘露醇为Q4h，加强脱水降颅压治疗，并联合使用托拉噻米利尿脱水治疗，患者纳差，给予脂肪乳营养支持治疗。
余治疗上暂不变，继观。
医师签名：2012年09月20日 05:14患者今出现反复呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，呈非喷射样，且伴有意识嗜睡，给予复查CCT示血肿较前吸收，脑水肿不重。
查体发现右上腹压痛明显，墨菲氏症（+）。
考虑为胆囊炎可能。
给予行肝胆胰脾B超示：胆囊炎，胆结石，胆汁沉积。
治疗上加用左氧氟沙星联合先友加强抗感染治疗，调节脱水剂为甘露醇Q8h联合白蛋白脱水降颅压治疗。
继观。
定远县总医院病程记录医师签名：2012年09月21日 10:15患者意识好转，精神欠佳，未再呕吐。
饮食仍欠佳，诉有明显头痛，为前额部胀痛，且略烦躁，故给予芬利镇痛抗炎治疗。
饮食欠佳，夜间睡眠欠佳，保留导尿畅通，大便尚通畅，查体：BP：180/110mmHg 神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，右上腹压痛（+），墨菲氏症可疑。
右上下肢肌力0级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+)。
Babinski：左侧（-）右侧（+）。
嘱患者家属加强为患者功能康复训练，继观。
医师签名：2012年09月24日 10:16 主治医师查房今日随李刚主治医师查房：患者，王道启, 男, 72岁，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"而入院。
目前病情平稳好转，头痛好转，无发热，呕吐，抽搐等，仍有纳差，夜间睡眠可，保留导尿在位畅通。
查体：BP：190/110mmHg 神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，右上腹压痛可疑，墨菲氏症可疑。
右上下肢肌力0级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+)。
Babinski：左侧（-）右侧（+）。
李主治查房后指出：患者目前处于脑水肿消退期，治疗重点仍是防止再出血为主，同时防止并发症，脱水降颅压等治疗，目前血压较高，加重再出血风险，故治疗上加用氨氯地平+坎地沙坦联合降压治疗，患者神经功能缺损严重，治疗上加用韦思平营养脑细胞，促进神经功能恢复治疗，并嘱加强肢体功能康复训练。
余治疗继续止血镇静防止再出血，脱水降颅压防止脑疝形成，抑酸护胃防止应激性溃疡，防治感染，补液维持水电解质平衡，对症支持等治疗。
继观医生签名：2012年09月27日 09:30 副主任医师查房记录定远县总医院病程记录今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，王道启, 男, 72岁， "突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"而入院后2周，今患者症状平稳，头痛好转，右侧肢体肌力略好转，言语清晰，无发热，无抽搐，无呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：BP：160/100mmHg 神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，腹部无压痛。
右上下肢肌力1级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+)。
Babinski：左侧（-）右侧（+）。
葛主任查房后指出：患者脑出血诊断明确，引起脑出血的原因包括：1脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 2血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)3 脑淀粉样血管病 4动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 5硬膜静脉窦血栓形成 6夹层动脉瘤 7原发性&转移性肿瘤 8梗死后脑出血\抗凝和溶栓治疗。
该患者为高龄患者，有高血压病史，入院后血压明显升高，出血部位在基底节区，为高血压性脑出血好发部位，故其脑出血病因考虑为脑动脉硬化合并高血压，血压骤然波动引起，目前发病2周多，血肿减少，水肿减轻，治疗上主要以促进神经功能恢复为主，嘱加强神经功能康复训练。
同时防治并发症，防止再出血等。
患者有上感症状，考虑为病毒感染引起，加用病毒唑抗病毒治疗。
治疗不变，继观。
医师签名：2012年09月28日 11:18今日查房，患者无头痛，发热，咳嗽，呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况可，保留导尿在位畅通，大便尚通畅。
查体同前。
目前患者处于脑出血恢复期，治疗重点为促进神经功能恢复为主，治疗上加用小牛血清营养脑细胞，纳洛酮脑保护，CDP改善脑细胞膜代谢治疗，并今停用蛇毒血凝酶。
目前无明显颅内高压症状，治疗上已予减少脱水治疗，目前已停用甘露醇及白蛋白。
复查CCT示血肿吸收减少，复查血生化提示均正常，余治疗不变，继观。
医师签名：2012年10月01日 10:19 主治医师查房定远县总医院病程记录今日随李刚主治医师查房：患者，王道启, 男, 72岁，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"而入院后两周。
病情平稳好转，无发热，头痛，呕吐等，饮食睡眠等一般情况良好。