窄QRS波群心动过速鉴别诊断
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点窄QRS波心动过速（narrow QRS complex tachycardia）是一种心律失常的类型，其QRS波宽度小于0.12秒。
在临床实践中，鉴别诊断窄QRS波心动过速的要点对于正确选择治疗和提高患者的预后至关重要。
本文将从不同的角度探讨窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点，以帮助读者更好地理解和应用相关知识。
一、窄QRS波心动过速的定义窄QRS波心动过速是指QRS波的宽度小于0.12秒的心动过速。
通常包括窦性心动过速、房性心动过速、房室交界性心动过速等类型。
在鉴别诊断时，首先需要对心电图上的QRS波进行准确测量，以明确心动过速的类型。
二、窄QRS波心动过速的临床特征窄QRS波心动过速的临床特征通常包括心动过速的发作时间、持续时间、伴随症状等。
在患者就诊时，医生需要详细了解患者的病史，对心动过速的临床特征进行全面评估，以确定心动过速的类型和可能的原因。
三、窄QRS波心动过速的心电图特征窄QRS波心动过速的心电图特征是鉴别诊断的关键。
不同类型的心动过速在心电图上有着特异的表现，如窦性心动过速的P波形态规则、房性心动过速的P波未成对出现、房室交界性心动过速的P波可逆性改变等。
通过仔细观察和分析心电图特征，可以更准确地诊断窄QRS波心动过速的类型。
四、窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点1. 注意心动过速发作的时间和持续时间，及时记录患者的症状和体征。
2. 仔细观察心电图上的P波形态、R波的高度和宽度、T波形态等特征，分析心动过速的类型。
3. 注意窄QRS波心动过速的可能原因，如代谢性因素、药物反应、心脏结构性疾病等，及时进行相关检查和评估。
4. 在鉴别诊断过程中，排除其他类型的心动过速，如室上性心动过速、室性心动过速等，以避免误诊和延误治疗。
五、窄QRS波心动过速的治疗及预后对于窄QRS波心动过速，及时准确的鉴别诊断对于选择合适的治疗方法至关重要。
一般而言，窄QRS波心动过速的治疗包括药物治疗、介入治疗和心脏起搏器植入等。
窄QRS波群心动过速鉴别诊断
目 录
• 窄QRS波群心动过速的概述 • 鉴别诊断方法 • 常见窄QRS波群心动过速疾病的鉴别 • 窄QRS波群心动过速的特殊情况 • 窄QRS波群心动过速的治疗与预防
01
CATALOGUE
窄QRS波群心动过速的概述
定义与分类
定义
窄QRS波群心动过速是指QRS时限 小于0.12秒的心动过速。
房速
QRS波形态正常，心房活动呈现规律性，频率一般在100-160次/分。
房扑
QRS波形态正常或呈二度房室传导阻滞型，心房活动呈现快速而不规律性，频 率一般在250-300次/分。
房速与室速的鉴别
房速
QRS波形态正常，心房活动呈现规律性，频率一般在100-160次/分。
室速
QRS波形态异常，心房活动呈现规律性或不规则性，频率一般在100-250次/分 。
05
CATALOGUE
窄QRS波群心动过速的治疗与预防
药物治疗
抗心律失常药物
对于症状较轻的患者，可选用抗心律失 常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮 等。
VS
心脏起搏器
对于药物治疗无效或症状严重的患者，可 考虑植入心脏起搏器，以控制心率和改善 症状。
非药物治疗
电复律
对于伴有血流动力学障碍的患者，可采用电复律治疗，通过电刺激使心脏恢复正常节律。
心电图特征
QRS时限小于0.12秒，心 律规则或稍不规则，可伴 有ST段和T波的改变。
鉴别诊断
需与其他类型的心动过速 进行鉴别，如房颤、房扑 、室颤等。
特殊检查
必要时可进行心脏电生理 检查、超声心动图等特殊 检查以明确诊断。
02
CATALOGUE
窄QRS波及宽QRS波心动过速鉴别与诊断方法
诊断SVT的第一步
QRS波是宽（>120ms）还是窄（<120ms） R-R间期规则还是不规则
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
宽QRS波 室上速伴差传 逆传型AVRT 单形性室速
顺传型AVRT
逆传型AVRT
病例2
男性，42岁，突发心悸气紧
发作时心电图
未发作时心电图
诊断
房颤伴预激
处理
出现心绞痛、心力衰竭、血压下降,休克及 晕厥表现,应立即给予同步电复律
禁用静脉注射毛花苷C、维拉帕米或β受体 阻滞剂等阻滞房室结传导的药物
心律平和胺碘酮
预激综合征旁道的定位
房颤、房扑、多源房速伴差传 房颤、房扑伴预激 多形性实速
其他有助于诊断SVT的依据
心动过速发作时的心率 诱发及终止的机制 P 波/QRS/ST的形态 出现束支阻滞时R-R间期的变化 按摩颈动脉窦或给予腺苷后心电图的变化
窄QRS心动过速的鉴别诊断
根据P波的位置鉴别
1、ECG上寻找P′波
将窦性心律心电图与心动过速发作时ECG 图形相减，相减后余下的部分为P′波
根据P波的位置鉴别
2. P波位于QRS波之间.
2.1 RP′< P′R 顺向型房室折返性心动过速 ( O-AVRT ) 房室结折返性心动过速（慢快型)(AVNRT(S-F)) 若RP′≤70ms，AVNRT可能性大，若RP′>70ms 多数为AVRT. 2.2 RP′≥P′R 房性心动过速 ( AT ) 非阵发性交界性心动过速 ( NPJT ) 房室结折返性心动过速（快慢型）(AVNRT(F-S)) ST
近年 Ho 等提出AVR导联 ST段抬高可用来鉴 别窄QRS波心动过速。
AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径 路 ,几乎同步激动间隔及左右心房 ,逆传 P 波向量垂直于aVR ,因此在大多数AVNRT无aVR导联的 ST段抬高。
AVRT
逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横 向肌纤维激动心房 ,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经 房间隔向右房传导 ,逆传激动向量为向上、向右 ,在 aVR导 联上多形成正向 P 波、 ST段抬高。
见明显的电交替现象。
前沿瞻望
ST - T改变与 aVR 导联 ST 段抬高对AVNRT 与AVRT的鉴别意义
前沿瞻望
Riva等提出PSVT发作时心电图 ST - T 改变可作 为区别AVRT与AVNRT 的一个有用指标 ,在窄QRS心 动过速时，在一个或多个导联ST段下降>0.2mv或T 波倒置提示心动过速机制是通过旁路进行折返。 AVRT时ST段下降的程度显著比AVNRT大。
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P:QRS>1 房扑（2:1）
【心系列705】窄QRS波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知
【心系列705】窄QRS波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知窄QRS 波心动过速一般为QRS 时间≤ 0.10 s、心率＞100 次/min 的心动过速，绝大多数窄QRS 波心动过速为室上性心动过速，但也包括少数分支型室速也表现为窄 QRS 波心动过速。
分类1. 原发性房性心律失常：窦房结折返性心动过速（SNRT）、心房扑动（AFL）以及心房颤动（AF）、房内折返性心动过速（IART）、自律性房速（AAT）、多源性房性心动过速（MAT）等。
2. 折返性心动过速（包括房室结以及旁路）：房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。
鉴别诊断1. 心率：房速的频率通常为100~220 次/min，房扑的心房频率为250~350 次/min，二者皆有重合，临床上如果心动过速时心率在 150 次/分左右，首先要想到房扑 2:1 的可能，并注意观察 II III aVF 是否存在大锯齿波，是否有等电位线，临床上予以鉴别。
2. P 波与 QRS 波之间的关系（即 PR 间期与 RP 间期的比例）：在心动过速中，如果能识别 P 波将有助于诊断。
根据 P 波位置又分为：① RP 间期＜PR 间期常为 AVNRT 以及 AVRT。
在 AVNRT 中 P 波的位置在 QRS 波内或者紧跟其后，在 II III aVF 导联会出现类似于 s 波，在aVR，V1 导联会出现类似于r＇波，并且此时若RP 间期＞70ms，多数为 AVRT 若≤ 70ms，则 AVNRT 可能性大；② 若RP 间期＞PR 间期则需要考虑为房速，非典型的AVNRT （快慢型），以及慢旁路参与的AVRT。
若无P 波可见首先要想到心房纤颤的可能，具体观察 RR 间期是否匀齐：若匀齐，则是否有大锯齿波即 FL 波，若无则为 AVNRT 的可能。
因在 AVNRT 的 P 波多为逆传型，半数隐藏于 QRS 中不得辨认，半数紧接 QRS 波之后出现，在下壁导联酷似 s 波。
一文读懂窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断
一文读懂窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms的心动过速，除房室旁路引起的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他均起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动过速，根据房室结是否依赖和心电图RP长度的不同又有着不同的分类。
关于窄QRS波心动过速，我们该怎样鉴别诊断呢？窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断是一直困扰临床医生的难题。
窄QRS心动过速可分为：房室折返性心动过速（AVRT），约占60%-70%；房室结折返性心动过速（AVNRT），约占30%-40%；房性心动过速（AT），5%-10%。
常见窄QRS波心动过速类型房室结折返性心动过速（ANVRT）房室折返性心动过速（AVRT）房性心动过速（AT）2：1心房扑动（AFL）窦性心动过速（SNT）窦房折返性心动过速（SART）一房性心动过速特点：1. P波在QRS波前；2. 房率越快，PR越长（房室结激活时PR也可能短，反之RP也可以长也就是说是变化的）；3. P波形态可定位房速（P波起源位置不同，形态有所变化，比如起源低位房速，P波可能倒置）——多数为折返机制，少数为触发机制。
如上图，当难以鉴别时，可使用药物用于诊断或鉴别：•药物或迷走刺激完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止；•.屏气试验可见房室阻滞，房性心动过速未终止。
房速2:1房室传导，心动过速不受影响（影响心室节律）心电图特点：1. 可见warming-up（温醒）和colling-down（冷静）现象（自主性房速特征）；2. 可被心房程序刺激诱发或终止（非特异）（折返性房速）；3. 可被心房起搏拖带（折返环上起搏可出现心房起搏拖带，频率越快，房速越快，不在折返环上未必，停止起搏，房速恢复原来节律）；4. 心室起搏夺获心房时，停止起搏出现（V-A-A-V激动顺序）；5. 心室起搏也可不夺获心房。
房速时心室起搏夺获心房，停止后成V-A-A-V激动顺序HRA：高位右房；HISd：希氏束；STIM：刺激；RVA：右室心尖部二2:1房扑2:1房扑是室上速的一种特殊类型，房扑心房频率比房速快，一般不会出现1:1的房扑2:1是指两个房波一个室波叫。
心内窄QRS心动过速鉴别诊断
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窦性心动过速
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房性心动过速
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房性心动过速
自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速
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自律性房性心动过速
心率通常是150-200次/分。 P’波形态与窦性不同。 常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室
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折返的三要素：
存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发
生单向阻滞的径路逆传
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心房 房室结
希氏束
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窦律
房早
房早诱发AVNRT
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一、慢-快型AVNRT 折返环路特点：
•慢径前传 •快径逆传
传导，但心动过速不受影响。 P’波之间存在等电位线。 发作及终止时心率逐渐改变。 刺激迷走神经不能终止心动过速发作。
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自律性房性心动过速
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折返性房速
P’波与窦性形态不同 PR间期通常延长。 常见房室传导阻滞，呈2:1下传。 突发突停。 刺激迷走神经通常不能终止心动过速。
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AVRT 和AVNRT的鉴别
房室折返性心动过速
发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。
逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电 位线。
与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频
电信号
左侧旁路：逆传激动首先激动左房，
逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。
窄QRS心动过速的鉴别
十、窄QRS心动过速的鉴别诊断
三．窄ＱＲＳ心动过速的治 疗
药物治疗
非药物治疗
药
药物选择
物
治
疗
AVNRT、O－AVRT：首选ATP、异搏定、其次心 律平，有心功能不全首选西地兰 A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺 碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因 酰胺 房内折返性心动过速（ IART ）、窦房折返性 心动过速（ SART ）、房性心动过速（ AAT ）： 主要以控制心室率为主： β 阻滞剂、钙拮抗 剂、洋地黄，转复：Ⅰc、Ⅲ类 成功率 4060%
二 顺向型 房室折返性心动过速发 生机制
折返
旁路传导快，不应 期长；房室结传导 慢，不应期短 激动从心房下传， 经房室结缓慢传导， 下传心室，然后通 过旁路逆行传回心 房，完成一次折返 循环 若是循环周而复 始，则发生折返性 心动过速。心房和 心室都是折返环径 必需部分
注：顺向型房室折返性心动过速，QRS波 为室上性，房室结，希氏束作为折返环的 前传支，房室旁路作为折返环的逆传支
二、房性心动过速
房速（AT）常因房内折返激动引起，也可 由于心房自律性增高或触发活动所致。折 返性房速常是阵发性的，约50%的房速成人 患有器质性心脏病。自律性房速与器质性 心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。
二、房性心动过速
房性心动过速的特性：
1.心电图上P′波是规则的，心房率在 140～250次/分之间。 2.P′波的形状和电轴取决于异位心房起搏 灶的位置。 P′的形状通常与窦性P波不 同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此 在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。P′波常是 直立的。 3.如果房速起源自左房，则在导联 Ⅰ、V5 、V6和下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF） P′波通常是倒立的。（图2）