诊疗指南 骨髓炎.doc
化脓性骨髓炎临床诊疗指南
化脓性骨髓炎临床诊疗指南1 【制定规范的依据】《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著2 【概述】化脓性骨髓炎是化脓性细菌所引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。
最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。
感染途径有三种：①细菌从身体其他感染灶经血行到达骨组织；②细菌从伤口侵入骨组织；③从邻近软组织直接蔓延而来。
一、急性血源性骨髓炎【概述】本病的致病菌多来自疖、痈等病灶，在长骨干骺端形成骨脓肿。
病变继续扩大，突破骨皮质，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到达骨膜下。
其病理特点为骨质破坏、骨坏死和反应性新骨形成同时存在。
【诊断】1．本病常见于3～15岁少年儿童和体质虚弱的人。
胫骨和股骨发病率最高。
2．全身表现起病急，烦躁不安、食欲减退、全身软弱无力、寒战、体温急剧上升，可达39℃以上，脉搏加速等。
3．局部表现早期在局部有肿胀、疼痛及压痛；当形成骨膜下脓肿后，肿胀及疼痛加重。
骨膜下脓肿破人软组织后，疼痛减轻、压痛及肿胀更重，皮肤红、热，可有波动D脓肿穿破皮肤后，肿胀及疼痛减轻。
4．实验室检查白细胞计数和中性白细胞计数增高，血沉增速，脓细胞细菌培养阳性，早期血培养也多为阳性。
5．X线检查早期无骨质改变，仅见周围软组织肿胀。
一般在发病2周后才出觋干骺端模糊：轻度骨膜反应等‘3周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨和新生骨。
放射性核素对急性骨髓炎是一种很敏感而特异的检查（准确率近90%）；CT对骨盆、+足部的骨髓炎诊断有价值；MRI虽能早期诊断骨髓炎，但由于其价格昂贵，对患者还需进行一般性麻醉、镇静，因此为非常规使用方法。
【治疗】早期诊断和早期治疗是成功的关键。
1．全身治疗(l)抗生素的应用：首先选用对葡萄球菌有效的抗生素，如果在3日内无明显疗效，则应及时调整抗生素。
尽快根据培养出的致病菌种，找出敏感抗生素。
对危重患者采用静脉或肌肉注射，病情稳定后改为口服，连续用药要超过3～4周。
中医骨伤科临床诊疗指南——慢性骨髓炎
中医骨伤科临床诊疗指南·慢性骨髓炎1 范围本指南提出慢性骨髓炎的诊断、辨证、治疗和功能锻炼。
本指南适用于慢性骨髓炎的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
慢性骨髓炎附骨疽附骨痈慢性骨髓炎，又称附骨疽，化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死，死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程可长达数月，数年，甚至数十年。
3 诊断[1],[2]3.1 病史多有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或外伤史 ;有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓,时愈时溃；3.2 症状与体征局部红肿、疼痛、流脓,可伴有恶寒、发热等全身症状,反复发作，时轻时重，病程漫长，有时有小块死骨片自窦道排出。
患肢变形或有肢体不等长，肌肉萎缩，关节僵硬。
窦道周围皮肤常有色素沉着, 有“贴骨疤痕”，窦道口有肉芽组织增生。
炎症静止期可无全身症状。
3.3影像检查： X线片可见病骨失去原有外形，骨干增粗、皮质增厚、密度普遍增高硬化，骨髓腔不规则，变窄甚至消失，有大小不等的死骨。
如为火器伤偶可见金属异物存留。
死骨致密,周围可见一透明亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致.此为慢性骨髓炎特征。
死骨外包売常被脓液侵蚀形成瘘孔。
窦道造影后局部X线可表现出骨与瘘管的关系，并可发现死骨。
CT在慢性创伤性骨髓炎中可检查出已与周围骨组织分离的死骨，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。
MR检查可判断病变与周围组织的关系，必要时可行ECT检查了解有无骨坏死、死骨大小及判断感染范围。
3.4实验室检查血白细胞计数可以正常，但ESR和C-反应蛋白多增高（部分症炎静止期病人可正常）；病原微生物培养见致病菌生长可以明确诊断；降钙素原检测(procalcitonin,PCT)对于全身细菌感染的诊断、鉴别诊断、治疗效果及预后的判断,其敏感度和特异性远高于传统的C-反应蛋白和外周血白细胞计数的检测，因而具有重要的临床诊断和鉴别诊断价值。
儿童急性血源性骨髓炎诊疗指南(2022)
儿童急性血源性骨髓炎诊疗指南（2022IDSA指南）急性血源性骨髓炎（AHO）发生在细菌进入骨细胞和细胞外基质并增殖时，通常伴有宿主炎症反应。
细菌可通过血行播散（原发菌血症）、直接接种（创伤性或手术操作）或邻近软组织或滑液感染的连续播散到达骨基质。
2021年8月，儿童感染病协会(PIDS)联合美国感染病学会（IDSA）共同发布了儿童急性血源性骨髓炎的诊断和治疗指南，主要针对18岁以下儿童AHO患者的诊断和治疗提供循证指导建议。
诊断检查对于疑似AHO的儿童患者，建议在使用抗菌药物治疗前进行血液培养（强推荐，证据确定性中等）。
对于疑似AHO的儿童患者，推荐初步评估时检测血清C反应蛋白(CRP)水平（有条件推荐，证据确定性极低）。
（注释：血清CRP诊断AHO的准确性较低，但在AHO确诊的情况下，可以通过初始评估血清CRP作为后续监测的基线值。
）对于疑似AHO的儿童患者，不推荐进行血清降钙素原（PCT）检测（有条件推荐，证据确定性低）。
对于疑似AHO的儿童患者，推荐进行潜在感染骨的X线平片检查（强推荐，（注释: 尽管X线平片在初始表现时检测AHO的灵敏度较低，证据确定性中等）但其简单、快速、安全且可能会排除其他重要的诊断。
）对于疑似AHO的儿童患者，需要进一步的影像学检查来确认诊断时，推荐进行磁共振成像(MRI)而非闪烁扫描(骨扫描)、CT或超声(US)检查。
（有条件推荐，证据确定性极低）（注释：对于疑似单纯AHO的儿童患者，可能不需要影像学来确诊。
但如果在24-48小时内对药物治疗没有应答，或存在需要手术清创的迹象和症状时，则可以进行MRI检查，以便好地确定感染的部位和程度或评估其他诊断，如恶性肿瘤。
）对于疑似AHO的儿童患者，推荐采取侵入性诊断方法收集骨抽吸物和/或活检标本和/或相关的化脓性液体进行常规微生物学评估(需氧细菌学培养和革兰氏染色)，而不是仅进行非侵入性诊断试验（有条件推荐，证据确定性中等）。
急性脊髓炎临床诊疗指南
急性脊髓炎临床诊疗指南急性脊髓炎是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死导致急性横贯性脊髓损害也称为急性横贯性脊髓炎以病损水平以下肢体瘫痪传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。
多发生在感染之后，炎症常累及几个髓节段的灰白质及其周围的脊膜、并以胸髓最易受侵而产生横贯性脊髓损害症状。
部分病人起病后，瘫痪和感觉障碍的水平均不断上升，最终甚至波及上颈髓而引起四肢瘫痪和呼吸肌麻痹，并可伴高热，危及病人生命安全，称为上升性脊髓炎。
【诊断标准】一、临床表现：1.以青壮年多见。
病前数天或1～2周可有发热、全身不适或上呼吸道感染等病史。
2.起病急，常先有背痛或胸腰部束带感，随后出现麻木、无力等症状，多于数小时至数天内症状发展至高峰，出现脊髓横贯性损害症状。
二、辅助检查：1.急性期外周血白细胞计数正常或稍高。
2.脑脊液压力正常，部分病人白细胞和蛋白轻度增高，糖、氯化物含量正常。
3.脊髓MRI示病变部位脊髓增粗，信号异常。
【鉴别诊断】一、急性感染性多发性神经炎：肢体呈弛缓性瘫痪，可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍，颅神经常受损，一般无大小便障碍，起病十天后脑脊液常有蛋白一细胞分离现象。
二、脊髓压迫症：脊髓肿瘤一般发病慢，逐渐发展成横贯性脊髓损害症状，常有神经根性疼痛史，椎管有梗阻。
硬脊膜外脓肿起病急，但常有局部化脓性感染灶、全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩压痛，瘫痪平面常迅速上升，椎管有梗阻。
必要时可作脊髓造影、磁共振象等检查加以确诊，一般不难鉴别。
三、急性脊髓血管病：脊髓前动脉血栓形成呈急性发病，剧烈根性疼痛，损害平面以下肢体瘫痪和痛温觉消失，但深感觉正常。
脊髓血管畸形可无任何症状，也可表现为缓慢进展的脊髓症状，有的也可表现为反复发作的肢体瘫痪及根性疼痛、且症状常有波动，有的在相应节段的皮肤上可见到血管瘤或在血客畸形部位所在脊柱处听到血管杂音，须通过脊髓造影和选择性脊髓血管造影才能确诊。
四、视神经脊髓炎：急性或亚急性起病，兼有脊髓炎和视神经炎症状，如两者同时或先后相隔不久出现，易于诊断。
骨髓炎检查项目
有关“骨髓炎”的检查项目有关“骨髓炎”的检查项目如下：1.实验室检查：通过血常规及感染指标的检查，可以提示体内是否存在明显的炎症。
急性骨髓炎时白细胞计数增高，中性粒细胞占90%以上；血沉（ESR）加快；C-反应蛋白升高。
慢性骨髓炎时白细胞计数往往不高，有文献表明白细胞升高的患者仅占35%左右，但部分可出现血沉（ESR）加快。
血培养可以发现致病的细菌菌种，阳性率约为50%~75%，在寒战高热时抽血培养，阳性率较高。
2.X线检查：发病初期（2周内），X线常无明显的骨质改变。
发病2~3周后，可以出现虫蚀样的骨质破坏，骨表面可出现葱皮样的骨膜反应。
随着时间的推移，可以出现游离死骨。
3.CT检查：CT检查可以同时显示骨髓腔的改变，周围软组织的病变、新骨形成和骨质破坏，对探测死骨尤其有用。
4.磁共振成像（MRI）检查：MRI检查对早期的骨髓炎具有独特优势，软组织病变的显现较X线和CT更清晰，同时可显示早期骨组织水肿，有利于骨髓炎的早期诊断。
5.活检：对于骨折和肿瘤，可通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。
可行细菌培养和药敏试验，从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。
6.碘油造影：为了明确死骨或骨腔与窦道的关系，可用碘油或12.5%碘化钠溶液作窦道造影。
7.医生查体：急性骨髓炎时触诊患病部位出现皮温升高、压痛，患者往往因为疼痛不能配合检查。
如果表面的软组织出现脓肿时，触诊可有波动感。
慢性骨髓炎时可有局部窦道流脓、皮肤色素沉着、瘢痕形成或肢体畸形等表现，急性期亦可出现红肿、皮温升高、压痛等。
当然，部分患者有时也可无明显症状体征。
骨髓炎(中文版)
别感染、骨折和肿瘤
Soft tissue swelling
Roentgenogram showing bony destruction
Bone scan showing increased uptake in area of osteomyelitis.
病理
干骺端的感染灶 骨膜下脓液积聚 皮肤瘘管和骨脓腔的形成 骨质破坏与死骨形成
急性血源性骨髓炎的扩散途径.
症状和体征
突发高热 易激惹 体重降低和疲劳 患肢拒绝运动 感染的局部体征: 寒战,高热,烦躁,
脉速,中毒性高热
诊断
全身症状 局部症状 3~4周后X-rays出现骨破坏软组织
敞开 全身辅助治疗 局部辅助治疗：止痛、防止挛缩畸形、
阻止病理性骨折
病例
病理性骨折
慢性骨髓炎
原因： 急性感染未能彻底控制、反复发作 低毒性感染
慢性骨髓炎的临床表现与诊断
死骨形成 骨包壳的形成 局部骨缺失 窦道的形成和反复流脓 体温的波动 影像学变化：虫蚀状骨破坏、
骨质疏松、骨硬化
实验室检查:
WBC 计数 ESR C-反应蛋白 肝肾功能 血培养
诊断方法
临床表现 影像学表现 分层诊断性穿刺 血培养
治疗
目的 早期诊断与治疗 抗生素的使用 手术治疗 目的：引流、阻止转变
手术指征
48~72小时之内抗生素治疗无效
手术方法
钻孔引流和开窗引流 伤口：闭式灌洗引流、单纯闭式引流、
病理
浆液性渗出 期 浆液纤维素 性渗出期 脓性渗出期
Pathology
临床表现
起病急剧、寒战高热 易激惹 , 关节功能障碍 局部感染的体征:寒战,高热,烦躁,脉速,中
慢性骨髓炎临床诊疗规范样本
慢性骨髓炎临床诊疗规范样本[定义]慢性骨髓炎，又称附骨疽，是整个骨组织的慢性化脓性疾病。
本病的特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病史可长达数月、数年、甚至十年。
[诊断依据]一、病史一般认为在发病四周后为慢性骨髓炎，急性炎症消退后，如有死骨、窦道、死腔存在者，即为慢性骨髓炎。
二、症状和体征患肢长期隐痛、竣痛，时轻时重。
皮肤上有长期不愈或反复发作的窦道口一至数个，时常流出稀薄脓液，淋漓不尽，或流出小碎死骨片。
窦道开放时不断排脓，全身症状不明显。
若窦道暂闭合则出现急性感染的症状。
若骨骺受到炎症刺激和破坏后，可使患肢变长、缩短或出现畸形。
临近关节累及后，可发生关节强直。
窦道口皮肤由于长期受到炎症刺激，偶可发生癌变。
三、特殊检查局部出现红、肿、热、痛，局部压痛、叩击痛。
肌肉萎缩，皮肤上留有凹陷窦道瘢痕，紧贴于骨面。
四、辅助检查X线检查：显示骨干不规则增粗、增厚，密度增高，周围有新生的包壳。
髓腔变窄或消失。
同时有大小不等的死骨，死骨的密度较周围密度为高。
有一个至多个破坏空洞透光区。
骨质增生和骨质破坏并存，骨质增生大于骨质破坏范围。
窦道造影：应用碘化钠溶液或碘油进行窦道造影，可了解窦道与骨腔及死骨的关系。
[治疗]慢性骨髓炎由于病变经年累月不愈，导致全身正气虚弱，总的病机是虚中夹实。
在治疗上应局部与整体结合起来，扶正祛邪、内外同治。
一、内治法（一）急性发作期治则：消热解毒，托里排脓。
方药：透脓散合五味消毒饮，或用托里金银地丁散等。
（二）非急性发作期治则：扶正托毒，益气化瘀。
方药：神功内托散加减，可配服醒消丸、骨炎托毒丸、骨炎补髓丸、小金丸、十菊汤。
正气虚弱，气血两亏者，宜用十全大补汤、八珍汤、人参养荣汤加减。
（三）辅助治疗配合高蛋白高营养饮食。
选用适量的抗生素和维生素。
二、外治法（一）急性发作期的局部处理1、初起局部微红微肿，外敷金黄膏、玉露膏、拔毒消疽散。
脓性颌骨骨髓炎诊疗指南(2022年版)
化脓性颌骨骨髓炎诊疗指南（2022年版）一、概述颌骨骨髓炎是指包括骨髓、骨松质、骨皮质及骨膜在内的全颌骨的炎症。
针对颌骨骨髓炎，有不同的分类和命名方法。
根据致病因素和病理性质来进行分类，再结合其感染途径、病变部位等，可将颌骨骨髓炎分为化脓性骨髓炎、理化性颌骨坏死、药物性颌骨坏死等。
化脓性颌骨骨髓炎是以化脓性炎症过程为主的颌骨骨髓炎，主要由成人及儿童的牙源性化脓性感染所致。
二、适用范围发生于上下颌骨骨髓、骨松质、骨皮质以及骨膜的感染性病变。
主要包括成人及儿童的化脓性颌骨骨髓炎（根据不同的致病因素，可分为牙源性、外伤性、血源性、继发性骨髓炎；根据感染发生及扩散的途径可分为中央性及边缘性骨髓炎，根据病程可分为急性与慢性骨髓炎），还包括婴幼儿颌骨骨髓炎（一般为血源性）。
三、诊断（一）临床表现1.中央型化脓性颌骨骨髓炎:中央型骨髓炎是指感染起于骨松质，再向四周扩散。
（1）急性期：牙源性骨髓炎初起有牙痛史，有发热和全身不适，但面部肿胀不明显。
随着脓液在骨髓腔内扩散，可出现多个牙松动、龈沟溢脓和口臭。
由于下牙槽神经受压，可出现下唇麻木症状。
脓液由内向外穿破骨皮质，形成颌周软组织蜂窝织炎，出现红肿、疼痛、可凹性水肿、开口困难等症状。
还有区域淋巴结肿大，并有压痛。
间隙感染又可侵犯邻近的骨皮质，引起边缘性颌骨骨髓炎。
可出现明显的全身中毒症状，如高热、脱水。
当拔牙或切开进行脓液引流后，全身及局部的急性炎症可以缓解而进入炎症慢性期。
急性期大约持续10～14天。
（2）慢性期：病程可能相当长，可达数周到数年之久。
急性红肿、发热症状消退。
因骨质破坏，出现多个牙松动和龈沟溢脓。
口内黏膜和口外皮肤可出现不同程度的肿胀或瘘管，偶有脓液及小死骨片排出，探针进入瘘管可探到骨破坏灶或粗糙、活动的死骨块。
只要死骨存在，炎症就不会消除，常伴有面部瘢痕、开口受限、骨质缺损畸形，也可能发生病理性骨折。
2.边缘型化脓性颌骨骨髓炎：边缘型骨髓炎是指感染由骨皮质到骨髓质的炎症破坏过程。
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化脓性骨髓炎（Pyogenic osteomyelitis）
一、急性血源性骨髓炎（acute hemorrhagic osteomyelitis）
［诊断标准］
1．病史
（1）起病急，有寒颤，高热。
（2）部分病人有扭伤或挫伤史，部分病人有原发感染灶。
（3）好发于2～10岁儿童，男孩多于女孩。
（4）患肢剧痛，肿胀，不敢活动。
2．症状与体征
（1）早期高热寒颤。
（2）患肢疼痛，运动受限，继之则患肢肿胀，压痛明显，叩击痛存在。
（3）晚期患部红肿，穿刺可抽出脓液，细菌培养阳性率高。
（4）白细胞计数和中性粒细胞增多。
血培养阳性率高。
（5）X线片：发病后10～14日，可出现骨膜反应阴影。
数周后出现骨破坏现象，继则死骨及骨包壳形成，再后出现硬化的死骨阴影。
［检查项目及完成时间］
1．血、尿常规、肝功能、乙肝5项，Ab-HIV＋TRUST，须在1～2日完成。
2．胸透、心电、摄X线片，须在2～3日完成。
3．血培养，细菌培养及抗生素敏感度试验，须在3～5日完成。
［治疗原则］
尽早控制炎症，使病变在急性期治愈，防止演变为慢性骨髓炎。
［治疗计划］
1．全身支持疗法输血、补液、降温、保护心脏功能等。
2．联合应用大剂量有效的抗生素体温恢复正常后继续应用2周。
3．骨钻孔减压或开窗引流。
4．软组织脓肿形成时及时切开引流。
5．患肢制动，防止病理性骨折。
［住院日数］
1．术前7～10日。
2．术后7～14日。
[疗效判定］
1．治愈标准急性化脓性骨髓炎尚未形成骨膜下脓肿，经抗生素、钻孔、开窗引流治疗，效果良好，全身情况良好，体温正常，X线所见无亚急性骨髓炎发展者。
2．好转标准急性化脓性骨髓炎，骨膜下已形成脓肿，虽经切开引流、钻孔减压等，X线所见已趋于亚急性期，体温已下降或正常，伤口流脓不愈，仍需继续治疗者。
3．未愈标准症状无改善，仍发热、消瘦，X线片显示死骨形成。
二、慢性血源性骨髓炎（chronic hemrrhagic osteomyelitis）
［诊断标准］
1．病史
（1）有急性血源性骨髓炎病史。
（2）有肢体长期不愈的窦道或皮肤破溃溢脓时愈时现。
（3）曾有死骨从窦道流出。
（4）曾有过肢体的病理性骨折。
（5）曾有过开放性骨折，伤口经久不愈或留有窦道。
2．症状与体征
（1）患肢可见1个或数个窦道，时有低热。
（2）患肢骨明显增粗、变形，或有肢不等长或畸形。
（3）患肢用肉萎缩。
（4）患肢可能出现功能障碍。
（5）可出现病理性骨折。
（6）X线片可见死骨、骨增生等影像。
有残留骨吸收区或空洞，有时看不到骨髓腔。
［检查项目及完成时间］
1．血、尿常规、肝功能、乙肝5项，Ab-HIV＋TRUST，须在1～2日完成。
2．胸透、心电、摄X线片，须在2～3日完成。
3．细菌培养及抗生素敏感度试验，须在3～5日完成。
［治疗原则］
治疗的原则是手术摘除死骨，清除短痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，覆盖创面。
［治疗计划］
1．手术适应证凡有死骨并已分离清楚，有死腔伴窦道流脓，而包壳已充分形成者，均应手术治疗。
2．手术禁忌证
（1）在慢性骨髓炎急性发作时仅可行切开引流而不作骨的其他手术。
（2）包壳未充分形成前，过早摘除大块死骨，除可发生病理性骨折外，骨膜将失去其内衬支撑而塌陷，可导致长段骨缺损。
（3）合并骨折时，在骨折未愈合前不宜摘除死骨，以免造成骨缺损。
3．手术方法的选择
（l）Orr疗法。
（2）碟状成形术。
（3）病灶清除术肌肉瓣填塞术。
（4）病灶清除抗生素溶液闭式冲洗引流术。
（5）病灶清除大网膜移植及游离植皮术。
（6）病骨段全部切除术。
（7）截肢术等。
4．手术注意事项
（1）术前、术中、术后须用足量抗生素。
（2）术前要仔细研究X线片的死骨、死腔的大小和形状，术中要认真核对死骨的大小和形状，防止遗漏，术后还需摄X线片复查。
（3）术后要用管形石膏固定，防止骨折。
［住院日数］
1．术前 7～10日。
2．术后 14～21日。
［疗效判定］
1．治愈标准
（1）全身情况好转。
（2）手术后X线片上无死骨。
（3）窦道愈合。
2．好转标准
（1）死骨摘除贫血好转。
（2）局部伤口待愈合者。
3．未愈标准
（1）死骨未摘除者。
（2）慢性骨髓炎急性发作仅作切开引流者。