心理咨询预约登记表+评估
学生心理辅导预约表( 模板)
近期（两周内）表现
学习状态：
活动状态：
情绪表现：
他人评价
同学评价：
教师评价：Βιβλιοθήκη 父母态度老师与家长沟通次数：
家长态度：
班导尝试过的做法及效果
做法：
效果：
班导建议
学生心理辅导预约表（教师用）
学生姓名
预约时间
暂时不填
班级
班导
家庭结构
家庭住址
父母联系方式
申请原因
（主要问题）
紧急程度（打√）
1级：情绪、睡眠、适应不良、学习问题
2级：打架、斗殴、人际冲突明显
3级：欺凌、越界、冷漠、麻木
4级：超过两周低沉抑郁哭泣；自伤、伤人
学生基本情况
人际关系
宿舍关系：
班级关系：
师生关系：
心理咨询预约登记表
为了保证咨询师能了解到您的全面信息，节约您的时间，使咨询更有效率，希望您能填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、您对此问题的看法、处理方式等。如果实在不愿意留下真实姓名，可以填写昵称。希望求助者在咨询时提供如下详细资料,我们承诺根据保密原则要求严格保密。
您预约咨询时间年月日点分
班级
姓名
性别
年龄
联系方式
电话：
咨询历史
QQ：
Email：
欲咨询的问题
问题的主要表现和发生过程：
您对该问题的看法
您的处理方式
家庭情况
您认为家庭关系的哪些方面，影响到您现在的困惑
成长经历
பைடு நூலகம்您的哪些成长经历，影响到您现在的困惑
咨询期待
您期待通过咨询获得怎样的改变
3.心理咨询预约登记、初步评估表
3.心理咨询预约登记、初步评估表来访者须知您好！欢迎您来到我们※※学校未成年人心理成长指导中心（心理咨询室），感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在本页最下方和背面的《心理咨询（辅导）预约登记表》下方签字。
谢谢合作！1.请您如实填写预约登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。
咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询老师协商。
3.您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询方案，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。
咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。
5.心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。
6.不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。
咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。
7.心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。
8.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
9.心理咨询预约时间：上午8:00-11:15；下午2:30-5:15(周一至周五)。
预约心理咨询调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解和满足广大师生对心理咨询服务的需求，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集关于预约心理咨询的相关信息，以便我们优化服务流程，提高服务质量。
请您根据自己的实际情况认真填写，您的宝贵意见将对我们工作产生重要影响。
本问卷所收集的信息仅用于内部研究，我们将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）大一（）大二（）大三（）大四（）研究生（）其他3. 您所在的学院：____________________二、预约心理咨询情况4. 您是否曾经预约过心理咨询？（）是（）否5. 如果您曾经预约过心理咨询，请问您是通过以下哪种方式预约的？（）线上预约（）线下预约（）其他6. 您预约心理咨询的主要目的是什么？（）缓解心理压力（）解决心理问题（）提高心理素质（）其他7. 您在预约心理咨询时，通常选择以下哪种时间段？（）上午（）下午（）晚上（）其他8. 您在预约心理咨询时，通常需要等待多长时间？（）1天以内（）1-3天（）3-7天（）7天以上9. 您认为心理咨询预约流程的便捷程度如何？（）非常便捷（）比较便捷（）一般（）不便捷10. 您对心理咨询师的专业素养和沟通能力满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意三、心理咨询服务质量评价11. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否能够充分了解您的问题？（）是（）否12. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否给予您足够的关注和支持？（）是（）否13. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否能够有效地帮助您解决问题？（）是（）否14. 您对心理咨询服务的整体满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意四、其他建议15. 您对心理咨询服务的哪些方面有改进意见或建议？____________________感谢您参与本次问卷调查！您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
祝您生活愉快！【问卷结束】。
精神心理科心理治疗评估表(成人用)
精神心理科心理治疗评估表（成人用）一、一般资料1、姓名2、性别3、年龄4、籍惯5、相貌6、婚姻状况7、民族8、职业9、受教育水平10、宗教信仰11、社会经济地位12、出生时情况13、推荐者14、推荐原因15、通讯及联系方式住址邮编电话E--mailQ Q二、目前表现出的问题1、外表2、主要抱怨什么3、主要问题（最迫切问题、对问题的描述、问题存在时间、为应对问题所做的事情）三、目前生活环境1、婚姻状况及婚姻史2、家庭情况3、搬迁情况4、转校情况5、经济状况6、法律问题7、基本生活冲突8、支持系统（家庭、社会、学校）9、人际关系问题四、心理分析及评估1 、怎样看待处境、需要和问题2 、心理成熟程度3、生活中有害影响因素4、主要情绪表现5、自我功能（自我概念、自尊、承受挫折能力、领悟、改变的动机等）6、安全感7、应对现实的方式及能力8 、心理状况测验（1）MMPI（2）SDS（3）SAS（4）SCL—90五、心理社会发展史（促进因素、先前因素、附加因素、强化因素、社会变化因素等）六、健康和医疗历史（总体健康状况、身体损伤、住院、吃药、家族精神病史、躯体症状、生理因素等）七、对学习或工作的适应性（满意度、意义、问题、休闲质量等）八、危险性评估（是否有危险、自伤自杀、害人伤物、自杀计划和方式、是否愿意签订不自杀协议书）九、目前的人际关系状况（配偶、兄弟姐妹、父母、子女、朋友、同事及其他社会关系，性功能水平，家庭信念和价值，人际关系满意度）十、个案总结（对当前问题的定义，关键信念，主要防御，优势资源，弱势资源，主要建议、治疗与干预重点）十一、初步诊断心理学诊断1、2、3、精神病学诊断（轴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）1、2、3、十二、治疗目标（改变什么——确定需要，改变思维、情感、行为或关系）十三、治疗方法和步骤心理治疗师时间年月日。
心理咨询室评估记录表
心理咨询室评估记录表
评估日期：[日期]
客户姓名：[姓名]
年龄：[年龄]
性别：[性别]
咨询目的：[描述客户来访的目的]
评估过程：
1. 报告简介：[简要介绍客户的背景信息和来访目的]
2. 评估内容：
- 客户情绪状态：[描述客户在评估过程中的情绪反应，如焦虑、抑郁、愤怒等]
- 客户言语表达：[描述客户在评估过程中的言语表达，如流利、困难、模糊等]
- 客户行为观察：[描述客户在评估过程中的行为表现，如紧张、冷漠、不合作等]
- 客户认知能力：[描述客户在评估过程中的认知能力，如注意
力集中、记忆力等]
- 客户情绪调节能力：[描述客户在评估过程中的情绪调节能力，如自控能力、应对能力等]
- 客户人际交往能力：[描述客户在评估过程中的人际交往能力，如合作、沟通能力等]
评估结果：
根据评估过程中的观察和综合分析，客户在以下方面存在困扰
或需要特别关注：
- [列出评估结果]
建议和计划：
基于评估结果，提出以下建议和计划：
1. [具体建议和计划]
2. [具体建议和计划]
3. [具体建议和计划]
备注：
- [备注信息]
评估人员签名：_________________。
首次咨询心理评估表
心理治疗的动机
是否做过心理治疗
何种心理治疗
认知水平
及
反思能力
人格描述
（DSM-IV）
资源与潜力
3.心理评估印象（请填写相应内容）
评估印象
临床障碍：
人格障碍：
个案概念化
对症状的解释（任选其一）：
精神动力：
人本主义：
认知行为：
家庭系统：
其他：
治疗的阻碍
当前是否适合做心理治疗
4.心理治疗计划（请填写相应内容）
首次咨询心理Leabharlann 估表1.患者个人信息（请在符合的项目上打“”，或者填写相应内容）
床号
姓名
性别
1.男2.女
年龄
学历
职业
婚姻状况
已婚未婚离婚丧偶分居
共同
居住者
父母配偶子女父母配偶配偶子女三代同堂
亲戚朋友同学同事无
2.目前心理状况（请填写相应内容）
目前问题
促发事件或问题产生的背景
目前心境/情感（描述）
成长经历
治疗目标
（强调当前目标）
治疗类型
认知行为治疗
精神动力治疗
人本主义治疗
家庭治疗
其他
治疗形式
个体
家庭
团体
康复
评估日期：
住院心理治疗师：主治心理治疗师：
最新学生心理咨询预约登记表
精品文档
试
么结果
精品文档
□ 个人发展
□ 考试焦虑
□ 青春期困惑 □ 挫折与自卑
□ 学习问题
□ 适应 □ 人格
□ 强迫 □ 抑郁 □ 焦虑 □ 睡眠
□ 就业升学
□ 师生矛盾 □ 学生干部苦恼 □ 其他
咨
你期待从咨
询
询中得到什
目
么样的帮助
的
咨 询 历 史
心 理 测
精品文档Biblioteka 以前有没有 做过咨询， 得到什么结 果
以前有没有 做过心理测 试，得到什
精品文档
学生心理咨询预约登记表
编号 班级
ＱＱ号
来 询
问 题
为使咨询更有效率，节约你的时间， 希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行 严格保密
你希望预约咨询时间
年月日
星期 ____ □课外活动 □其他时间 _________
姓名
性别
年龄
电话
你困惑或难 以摆脱的问 题是什么
E-mail □ □ 人际关系 □ □ 自我认知 □ 情绪困扰
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
预约来访者登记表
推荐/转介绍-填写来访者登记表（发生事件及起因栏不用填写），余需要填写-不涉及具体信息采集，从沟通角度建立关系-告知咨询师方便沟通的时间-来访者主动联系咨询师
网络或其它渠道-填写来访者登记表-建立关系，完善登记表-约定来访者和咨询师都方便的时间-咨询师主动联系来访者
注意：
1.登记表给咨询师时需记录电话反馈的时间
2.网络或其它渠道来访者完善登记表的过程中注意节奏的把控，比如对方现在状态不好，需要倾诉，咨询顾问扮演的就是倾听者，不要随意打断对方谈话，不要在不合适的时候生搬硬套地去提问采集信息；
3.注意适当引导来访者按照登记表的需求完善信息
4.发生事件及起因，以时间为顺序采集
5.紧急联系人非常重要，留2个，如果采集信息时来访者不愿意暂缓，咨询师咨询时建立关系后再行获取
发生事件及起因填写
时间为顺序
诱因
持续时间（推算起始时间），加重时间（如3日前来访者感上述情况加重，开始出现...）
目前状态：重点在于情绪，学习或工作，生活方面
消极观念及自杀倾向（重点）：既往有没有，目前有没有
模板：
来访者2+月前因学习压力大等诱因开始出现心情低落，睡眠差，诉脑子里有一男两女与其对话，周围的物体也能与自己对话，情绪不好时更明显，伴思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，有消极观念，有较为具体的自杀计划，无自杀行为史，于XX医院精神科就诊确诊为“抑郁症”，行药物治疗后病情有所好转，现来访者情绪基本稳定，偶有情绪波动，且伴随自残行为（用笔或铅笔刀划自己的手臂，伤口较浅）不愿去学校上学，请假在家休息。
消极观念及自杀史：
消极观念：
你在心情特别不好的时候有出现过活着没有意思，走极端的想法吗？
如果有，强烈吗？
自杀史：
自杀离你遥远吗？
在你以前心情特别不好的时候有做过极端的行为吗？
抑郁症模板
来访者诉1+年前开始因学习压力大，父母关系紧张等诱因开始出现心情低落，高兴不起来，不自主哭泣，伴随思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，偶有头晕，头痛躯体不适，兴趣减退，食物欠佳，说吃饭只是为了续命，有消极观念，诉有点强烈，但可控，又诉自杀离自己不遥远。
来访者诉偶尔会觉莫名其妙地开心，会特别想说话，但仍然是只跟喜欢社交的对象，控制不住想抖腿，回想起来会觉得自己不正常
来访者诉曾看到过圆形头的鸟儿，还穿着鞋，看到墙上有很多眼睛，均当时觉得没什么，事后觉得诡异，理性告诉自己是不存在的
来访者诉跟人交流紧张，害怕人多的地方，呆在汽车，轻轨这些公共场所会出现呼吸不上来，像溺水一样的感受，但会强迫自己去适应，与人交流说话前会反复纠结组织自己的语言
今年3月来访者曾就诊于重庆医科大学附属第一医院精神科，行住院治疗14天后出院，出院后服药一个月后自行停药
特请蒙教授评估予以进一步诊疗
特殊/紧急情况
即指来访者目前面临生命安全风险的情况（比如目前情绪明显失控且已明确告知马上将要实施自杀行为或评估后觉马上实施自杀行为风险较高），立即联系卢老师，如果在咨询，反复拨打电话卢老师会接听或者敲咨询室门即可
抑郁障碍诊断标准:DSM-5（精神障碍诊断与统计手册.第5版)
抑郁障碍通常具有的特质是，导致一个人感到悲伤、空虚，或易激惹（容易生气或处于坏心境）。
有抑郁的人可能难以好好睡觉、思考或执行曾经很正常的日常功能。
这一类的障碍在症状的持续时间起病时期及病因上都各不相同。
抑郁障碍包括抑郁症（重型抑郁障碍）、持续性抑郁障碍
对抑郁症的诊断标准
A. 在同一个2周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或愉悦感。
注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。
1. 几乎每天和每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人观察到（例如，表现为流泪）注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹）。
2. 几乎每天和每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少（既可以是主观陈述，也可以是观察所见）。
3. 在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的
5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未能达到标准体重）。
4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。
5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。
6. 几乎每天都疲劳或精力不足。
7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不适当地感到内疚（可以达到妄想的程度，并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。
8. 几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决（既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察）。
9. 反复出现想死的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。
B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。
注：诊断标准A-C构成了重性抑郁发作。
抑郁发作虽然常见于双相I型障碍，但对于双相I 型障碍的诊断而言并不需要。
注：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的医学疾病或伤残）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状，如强烈的悲伤，沉浸与丧失、失眠、食欲缺乏和体重减轻，这些症状可以类似抑郁发作。
尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否存在抑郁发作的可能。
这个决定必须要根据个人和在丧失背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。
E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作。
注：若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。
对持续性抑郁障碍的诊断标准
患者在一天中的大部分时间都处于抑郁心境中，并且在至少两年时间里，抑郁的天数多于不抑郁的天数。
对于儿童和青少年，持续性抑郁障碍的诊断要求抑郁或易激惹的心境持续至少一年。
此外，该诊断障碍的标准还要求出现2个或以上下列症状：
1.食欲不振
2.失眠或睡眠过多
3.精力不足或疲倦
4.低自尊
5.注意力难以集中
6.无望
个体在这2年中（儿童或青少年为1年），个体没有抑郁症状的时间不能持续2个月以上。
在被诊断为抑郁症或持续性抑郁障碍的人中，超过70%的人在一生中的某些时候也患有另一种心理障碍。
最常见与抑郁同时出现的心理障碍包括物质滥用，例如酗酒、焦虑障碍、惊恐障碍、以及进食障碍。
有时抑郁障碍先出现，再导致其它心理障碍。
其它时候，抑郁在其他心理障碍之后发生。