学校健康教育设备情况(统计登记表)
心理健康教育设备登记表
17
沙盘
包括沙箱、沙盘桌、沙具（人 物类、动物类、植物类、建筑 物类、家具和生活用品类、交 通运输工具类、食品、果实类 、石头、贝壳类、其它）、沙 具柜、专用沙、沙刷、洒水壶
套
1
18
整体颜色要求米黄、淡蓝等比 较舒适的色调，符合人体工程 力学，内置音响纯音乐放松训 练、催眠训练、放松训练、减 压训练、积极心态训练等系列 音乐放松椅 专业训练音乐，由中国经典乐 曲、中国民乐、外国经典乐曲 、外国民乐的上千首音乐、自 然音、背景音、专业指导语和 a波音乐等组成，满足不同放 松对象实际需要。
把
1
19 20 21
简易音响 数码相机 盆景花卉
整体设计应该整洁、舒适 用于拍摄学生沙盘作品以作分 析 无毛刺、素雅、舒适 包括窗帘、地板、墙面穹顶的 布置，墙壁、地板和窗帘使用 温和、平静的色调，要让人感 觉到温馨、亲切，避免强烈刺 激的色彩，如大红、深蓝等
套 台 盆
1 1 3
22
基础装修
套
1
榆中县下坪小学心理健康教育专用教学设备登记表
序号 1 2 3 4 名 称 规格型号 整体设计应该整洁、舒适 中高配置，用于储存测评信息 及管理学生信息档案 整体设计应该整洁、舒适 整体设计应该整洁、舒适 学校心理咨询工作守则、心理 辅导功能室使用规则、日常开 放时间、心理老师简介等 整体设计应该整洁、舒适 整体设计应该整洁、舒适 含有一次性纸杯，整体设计应 该整洁、舒适 咨询热线 无毛刺、素雅、舒适 一对小型扶手硬座沙发，舒适 颜色与整体装修搭配 整体设计应该整洁、舒适 盆 套 台 盒 整体设计应该整洁、舒适 心理健康测评 中高主流，台式 套 套 台 单位 套 台 套 套 单价 配置标 准 1 1 1 1 用于心理老师 日常办公、接 待及测评咨询 记录、活动记 录等的存档。 总价 备注
健康教育宣传资料发放登记表
基本公共卫生服务健康教育宣传资料发放登记表
老年人 妇女 基本公共卫 传染病防治手 儿童保健手册 生服务手册 册发放数量 发放数量 发放数量 常见慢性病 保健手册发 放数量
村名
西里疃 石韩村 郑韩村 韩韩村 宁屯 罗官营 二疃 康街 大街 徐街 东五 西五 郎屯
基本公共卫生服务健康教育宣传资料发放登记表
老年人 妇女 基本公共卫 传染病防治手 儿童保健手册 生服务手册 册发放数量 发放数量 发放数量 常见慢性病 保健手册发 放数量
村名
河一 河二 河三 马屯 张庄 高庄 史庄 连珠村 李口 郭口 朱口 弓庄 骆庄 西水疃 麻庄 马一 马二 马三 东水疃 窑自头 东里疃
健康教育工作管理台帐
沅陵县国家基本公共卫生服务》健康教育台账公司名称：（201年）地址：邮编：电话：邮箱：目录1基本信息登记表2健康教育机构三。
基本状况检查表4年度工作计划5年度工作总结6健康教育岗位及设施登记表7基本公共卫生与健康教育项目服务记录表格1：印刷品的收发笔录8基本公共卫生与健康教育项目服务记录第2张：音像资料接收和公布笔录9基本公共卫生与健康教育项目服务记录表3-播放音频和视频数据的记录表面10基本公共卫生与健康教育项目服务记录表格4——通告栏内容更新记录表11基本公共卫生与健康教育项目服务记录表格5——公告栏I的散发表12基本公共卫生教育项目服务记录表6--公共卫生咨询活动记录表13基础公共卫生教育项目服务记录表7-健康知识讲座活动记录表14基本公共卫生健康教育项目服务记录表8——展开个性化健康教育教育服务登记表15基础公共卫生教育项目服务报告9-初级健康教育服务季报表16高校健康教育评论标准的成立全国卫生乡镇（县）标准和要求表1。
基本信息登记表单位负责人联系电话健康教育专业/联系电话兼职职工联系地址基本信息和特色2、健康教育机构（最好成立健康教育领导小组）（当地政府或单位）组长：副组长：成员：职责：印章：3、基本状况检查表1地址：辖区：2辖区人口组成：总人口：男性人口：女性人口：65岁以上人口：常住人口：流感人口：三。
辖区组织组成机构数目：大中型公司数目：中小学数目：大学和中专学校数目：少儿园数目：医疗机构数目：注：依据当地状况填写4、年度工作计划（打印或粘贴）5、年度工作总结（打印或粘贴）6、健康教育岗位及设施登记表仓储部门名称（数目/价值）健康教育室广告牌电视机音视频播放器照相机摄像机投影机计算机影碟机打印机扫描仪7、基础公共卫生教育项目服务记录1印刷品收发登记表201年右接收种类：种类、数目：份数散布种类：种类、数目：分享现有印刷健康教育产品概括序列号种类名称数目一二三四五六七八九十十一十二十三十四十五注：印刷品的种类有活页、折页、，传单、小册子等。
健康教育材料发放登记表
领取人
领取单位
日期
32 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 33 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 34 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 35 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 36 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 37 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 38 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 39 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料领Fra bibliotek人领取单位
日期
1
2
3
4
5
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永河卫生院健康教育材料发放登记表
序 号 材料名称 发放 数量
各100份 10本 100份 各2张 100份 各100份 10本 100份 各2张 100份 各100份 10本 100份 各2张 100份 各100份 10本 100份 各2张 100份 各100份 10本 100份 各2张 100份 各100份 10本 100份 各2张 100份 各100份 10本 100份 各2张 100份 各100份 10本 100份 各2张
领取人
领取单位
日期
中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 9 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 10 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画 结核病防治资料 中国公民健康素养66条选编4种 健康红安人读本 艾滋病防治资料 免疫规划、结防宣传贴画
基本公共卫生服务项目--健康教育工作档案册
基本公共卫生服务项目健康教育工作档案册（201１年）县卫生院总卷目一、组织管理卷二、上级来文卷三、计划、安排卷四、业务培训与指导卷五、活动记录卷（讲座、公众咨询、宣传栏）六、传播材料卷（印刷资料、音像资料)七、经费开支卷八、评估、总结卷九、专项工作卷十、控烟卷十一、报表存根卷一、组织管理卷目录1、＊社区概况一览表2、健康教育工作网络图3、健康教育工作中长期规划4、职责与制度（1）健康教育工作领导小组职责(２）健康教育专责人员岗位职责（３）卫生服务站（村卫生室）健康教育工作职责(4）健康教育工作管理与质量控制制度(5）健康教育业务培训学习制度（6）健康教育工作例会制度5、人员与岗位（1）中心（卫生院）健康教育领导小组名单(2）中心（卫生院）健康教育专责人员登记表(３）社区单位健康教育联络员名单6、设施与设备(1)健康教育设备及器材登记表（2)健康教育培训（活动）场所登记表（3)健康教育宣传栏登记表（4）健康教育资料架登记表（5）其它类型宣传阵地登记表7、健康教育工作会议记录（1）健康教育工作会议汇总表（2）健康教育工作会议记录表8、其它二、上级来文卷目录(略）三、计划、安排卷目录＊1、中心（卫生院）年度健康教育工作计划２、年度健康教育工作分解安排表四、业务培训卷目录1、专责人员参加业务培训情况登记表2、中心(卫生院)开展健康教育业务培训汇总表3、中心(卫生院）开展健康教育业务培训记录表4、中心(卫生院）接受上级单位业务指导情况5、中心（卫生院)对辖区单位业务指导汇总表6、中心（卫生院）开展健康教育业务指导记录表五、活动记录卷目录(一)健康教育宣传栏出刊情况*1、健康教育宣传栏出刊情况汇总表2、健康教育宣传栏出刊记录表(二)公众健康咨询活动情况*1、公众健康咨询活动汇总表２、公众健康咨询活动记录表（三)健康教育讲座情况＊1、社区健康教育讲座汇总表2、社区健康教育讲座记录表六、传播材料卷目录（一）印刷资料１、上级下发印刷资料登记表2、中心（卫生院）自编(制)印刷资料登记表＊3、印刷资料发放汇总表4、印刷资料发放登记卡（二)音像资料1、上级下发音像资料接收登记表2、自制或其它来源音像资料登记表*３、音像资料播放汇总表4、音像资料播放登记卡七、经费卷１、健康教育年度经费拨入情况2、健康教育年度经费开支情况八、评估、总结卷（一）健康教育调查评估1、辖区居民基本健康知识调查情况２、辖区居民基本健康行为调查情况3、公民健康素养调查情况4、其它(二)年度健康教育工作统计表（三）年度工作总结＊1、中心（卫生院)年度健康教育工作总结２、健康教育活动专项工作总结３、其它九、专项工作卷1、科研课题2、健康管理项目3、论文发表十、控烟卷1、控烟工作年度计划２、无烟医疗卫生机构创建资料3、本年度控烟工作资料4、控烟工作年度总结5、上级下发的无烟单位命名文件十一、报表存根卷1、年初报表:社区概况一览表中心（卫生院)年度健康教育工作计划2、月报表：健康教育宣传栏出版情况汇总表公众健康咨询活动汇总表社区健康教育讲座汇总表印刷资料发放汇总表音像资料播放汇总表3、年终报表:年度健康教育工作统计表中心(卫生院)年度健康教育工作总结(注：目录中带＊的表单即为需要上报的报表)ﻬ一、组织管理卷1、卫生服务中心（乡镇卫生院）概况一览表备注：公共场所在此指指客运站场、大中型室内商业经营场所、室内公共娱乐场所等.ﻬ2、健康教育工作网络图(1)院内网络（略）(２）院外网络（略)3、健康教育工作中长期规划（略）４、职责与制度(１）健康教育工作领导小组职责(例）社区卫生服务中心(乡镇卫生院）健康教育工作领导小组由中心（卫生院)分管领导、各相关职能部门和业务部门负责人组成,全面负责中心（卫生院）的健康教育组织领导工作：（1)组织制定本中心(卫生院）健康教育工作制度、内部管理制度和工作规划、年度工作计划等.（2）落实健康教育工作经费,研究解决健康教育业务用房、器材设备等硬件设施，保障健康教育工作的顺利开展。
学校心理健康教育工作台帐模板
活动地点
活动主题
参与人员人数
附活动现场照片
活动效果评价
心理健康教育主题活动（游戏）记录
活动时间
活动地点
活动主题
参与人员人数
附活动现场照片
活动效果评价
学校心理健康教育工作台帐模板
（部分工作台帐模板，仅供参考）
兴唐市某某学校心
照片
毕业
学校
任教
学科
职务
职称
专职或兼职心理健康教育教师
参加工作
时间
是否任班主任
是否具备各级教育行政部门培训获得培训证书
是否具备何种心理咨询师职业资格认证证书（二级或三级）
参加各级教育行政部门心理健康教育培训情况记录
心理健康教育工作获得的成果、荣誉记录
学生成长信息记录表（学生心理辅导）
学生
姓名
性别
出生
年月
班级
（）级（）班
家庭详细住址
监护人信息
称谓
姓名
联系方式
工作单位
是否单亲或离异家庭
辅导记录
心理状况
辅导主要问题
问题分析
辅导对策
效果评价
班主任
辅导教师签字
心理健康教育宣传工作记录
时间
内容
形式
效果评价
附活动现场照片
学生（教师）团体心理辅导活动记录
健康教育档案封皮
健康教育档案封皮2014年1 月至 2014 年 12 月保管期限 5 本卷共 1 件页归档号全宗号名目号案卷号卷内备考表本卷情形讲明立卷时刻：2014年12月27日讲明一、健康教育工作档案是各单位健康教育工作的基础台帐，用于记录健康教育有关情形，使各单位健康教育工作规范化、档案化。
二、记录工作须由相对固定的专人负责。
记录要认真及时，字迹清晰、整洁。
三、各部门、各系统的单位健康教育要求有所不同，要灵活把握，与自己单位无关的栏目可省略不填，或改成与自己单位有关的栏目。
四、本记录薄每年使用一本，年终应整理归档。
健康教育专（兼）职人员职责一、认真学习健康教育理论，主动参加健康教育培训、会议和健教活动。
二、当好领导的参谋，及时向本单位（部门）领导传达健教信息、任务和要求，争取他们的支持。
三、主动组织本单位（部门）开展健康教育宣传材料发放；考核检查、卫生讲座、放映录像、全民健身等一系列活动。
四、做好本单位（部门）的健教台帐，认真写好打算、总结，做好活动、讲座、培训、会议、宣传品收发的文字记录;对发表的卫生科普文章、论文和媒体播放(有播出证明)做好登记;做好图片、宣传品、音像资料和宣传栏底稿等健教资料收存工作。
五、充分利用宣传阵地，出好卫生宣传栏,定期更换,播放音像资料,制定循环播放制度,做好更换和播放记录。
六、医疗卫生单位健康教育专（兼）职人员：1、负责组织督促本院（所、中心、校）开展职工、门诊候诊、住院及出院病人的健康教育工作，发放统一健康教育处方。
2、乡镇卫生院主动与乡镇主管领导联系，结合创建证明卫生镇,组织健康教育专（兼）职人员,在开展初级卫生保健工作、“亿万农民健康促进行动”及“差不多公共卫生服务均等化项目”等项工作中,做好乡镇包括辖区各单位和各村、村卫生室的健教工作的指导、检查和督促。
七、落实本单位有关工作人员分工协作、分片包干的健康教育工作责任制度。
八、注意收集健康教育数据，及时填好报表，年中旬和年终上报当地健康教育部门。
学生心理健康状况登记表【范本模板】
学生心理健康状况登记表备注：1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。
3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向"1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法;3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名.四、“特别关注对象"1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3。
患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4。
迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生.5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生.6。
人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10。
因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生.。
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（统计登记表）
某某小学
某某小学健康教育设备情况（统计登记表）
序号
设备名称
规格型号功能
作用
數量
保存何处
1
平板电脑
联想平板电脑
用于相关图片采集
2台
电教处
2
音响
音响设备1套
用于扩音
1套
电教处
3
电脑
联想台式电脑
用于登记、搜集信息
1台
心理咨询室
4
沙盘治疗套组
标准沙盘及沙盘放置架1套，标准沙具放置架1套，沙具800个，沙游辅助小工具、指导书等1套
用于心理治疗
1套
心》《旋转的风车》各1幅
用于测试心理压力
2幅
心理咨询室