护士延续注册体检表
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期：
姓名
性别
出生日期
工作单位
年月日 近
出生地
民族
照
即往病史 家族史
甲状腺
脊柱
体检单位骑缝章 医师签字：
淋巴 外 肛门 科
泌尿生殖器
四肢 关节
其它
血
压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
内 科
心脏及血管
肝 腹部器官
脾
其它
胸部X线透视
心电图
转氨酶
乙肝表面抗原
右
五
视
官眼
左
力
科
右
其
矫正
它
左
视力
眼
疾
医师签字： 医师签字： 化验员签字：
医师签字：
听右
耳
耳
力左
疾
鼻及 鼻窦 疾病
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病
6．结核病
2．脑血管病
7．糖尿病
主
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
检
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
结
5．慢性肾炎
果
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期： 年 月 日
注册机关盖章
注
填报日期： 年 月 日
册
机
关
意
见
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。
3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
指定体检医院名称:
体检日期：
姓名
性别
出生日期
工作单位
年月日 近
出生地
民族
照
即往病史 家族史
甲状腺
脊柱
体检单位骑缝章 医师签字：
淋巴 外 肛门 科
泌尿生殖器
四肢 关节
其它
血
压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
内 科
心脏及血管
肝 腹部器官
脾
其它
胸部X线透视
心电图
转氨酶
乙肝表面抗原
右
五
视
官眼
左
力
科
右
其
矫正
它
左
视力
眼
疾
医师签字： 医师签字： 化验员签字：
医师签字：
听右
耳
耳
力左
疾
鼻及 鼻窦 疾病
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病
6．结核病
2．脑血管病
7．糖尿病
主
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
检
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
结
5．慢性肾炎
果
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期： 年 月 日
注册机关盖章
注
填报日期： 年 月 日
册
机
关
意
见
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。
3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
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护士延续注册健康体检表正式版
※如属上述结果第& 7、8项之一者，请具体说明：
（体检医院盖章） 主检医师签名：年 月日
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体
检 结 果
结果（请在以下项目序号前打“2”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
口 腔
粘膜
医帅意见： 签名：
年 月曰
牙及牙龈
舌
内 科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医帅意见：
签名：
年 月曰
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外 科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年 月曰
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查 附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：Βιβλιοθήκη 肝功能护士延续注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年 月 日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面半身彩色照片
（盖体检医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医帅意见：
签名：
（体检医院盖章） 主检医师签名：年 月日
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体
检 结 果
结果（请在以下项目序号前打“2”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
口 腔
粘膜
医帅意见： 签名：
年 月曰
牙及牙龈
舌
内 科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医帅意见：
签名：
年 月曰
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外 科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年 月曰
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查 附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：Βιβλιοθήκη 肝功能护士延续注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年 月 日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面半身彩色照片
（盖体检医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医帅意见：
签名：
护士延续注册健康体检表正式版
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
（体检医院盖章）
主检医师签名：年月日
护士延续注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
（体检医院盖章）
主检医师签名：年月日
护士延续注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
(完整版)护士延续注册体检表
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称:体检日期： 年月日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它内科ຫໍສະໝຸດ 血 压医师签字:神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
指定体检医院名称:体检日期： 年月日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它内科ຫໍສະໝຸດ 血 压医师签字:神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
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护士延续执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
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2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
（此表双面打印）
护士执业注册健康体检表
注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
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护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称:体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家族史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称:体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家族史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
护士延续注册健康体检表
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
咽
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
附
报
告
单
胸透Байду номын сангаас胸X透
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体
检
结
果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
咽
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
附
报
告
单
胸透Байду номын сангаас胸X透
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体
检
结
果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲
5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍
注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
护士延续注册体检表正式完整版
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见：
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：肝功能签Fra bibliotek：※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
（体检医院盖章）
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
护士延续注册体检表正式
护士延续执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
千克
（盖体检医院公章）
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
血常规
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见：
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：肝功能签Fra bibliotek：※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
（体检医院盖章）
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
护士延续注册体检表正式
护士延续执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
千克
（盖体检医院公章）
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
血常规
护士延续注册体检表
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
2．体检后此表交注册机关;
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称:体检日期： 年月日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内科血 压ຫໍສະໝຸດ 医师签字:神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
2．体检后此表交注册机关;
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称:体检日期： 年月日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内科血 压ຫໍສະໝຸດ 医师签字:神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
护士延续注册体检表
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称:体检日期： 年月日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内科
血Байду номын сангаас压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
2．体检后此表交注册机关;
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
指定体检医院名称:体检日期： 年月日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内科
血Байду номын сангаас压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
2．体检后此表交注册机关;
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
(完整版)护士延续注册体检表
护士延续注册健康检查表指定体检医院名称: 体检日期：年月日姓名工作单位出生地即往病史家族史甲状腺淋巴肛门泌尿生殖器其它血压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官其它胸部X线透视性别出生日期民族脊柱四肢关节乙肝表面抗原体检单位骑缝章医师签字：医师签字:医师签字：医师签字：化验员签字：外科内科电氨近照图酶肝脾心转五 官 科鼻及 鼻窦 疾病 咽 喉视力听力右左右左矫正 视力其 它 眼 疾右左其 它医师签字：(以下部分请在符合的项目上用“ √ ”表示)结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“ √ ”表示)1．心血管病 2．脑血管病3．慢性呼吸系统病 4．慢性消化系统病 5．慢性肾炎6 ．结核病7 ．糖尿病8．神经或精神疾病9．其它慢性病(具体)：果主检医师签字：体检医院盖章填写日期： 年 月 日机关 注册机关盖章 意见 填报日期： 年 月 日注： 1 ．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2 ．体检后此表交注册机关。
3 ．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
(此表双面打印)注 册主 检 结眼耳 耳 疾。