腰椎间盘突出症(康复科)临床路径(优质资料)
临床路径(骨科护理篇)
结果评值
结果评值
结果评值
术后宣教
能说出术后宣教的相关知识
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□无法完成
□协助完成
□自行完成
卧位；平卧位
每2小时翻身一次
□是□否
□是□否
□是□否
饮食指导:进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维饮食
食欲逐渐恢复
□是
□否
□是
□否
□是
□否
执行护士签名
□完全描述
说明禁饮食的目的及时间
能了解禁饮食的目的及时间
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
执行护士签名
手术前宣教
需要项目打“√"
执行日期
签名
宣教手术前准备、注意事项、过程、目的及时间
指导深呼吸及有效咳嗽（痰)
指导手术后翻身、早期活动重要性
上下肢功能锻炼
食欲逐渐恢复
□是
□否
□是
□否
□是
□否
执行护士签名
变异：
□有
□无
变异原因：
执行护士签名：
其它护理记录
执行护士签名：
住院日第五天（术后第二天）年月日
护理记录
护理处置
白班
小夜班
大夜班
执行医嘱用药观察药物副作用
□是□否
□是□否
□是□否
术后宣教
□是□否
□是□否
□是□否
监测生命体征
□是□否
□是□否
□是□否
腰痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径
...腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为腰椎间盘突出症的患者。
一、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为腰痛病 (TCD编码：BNS050）。
2.西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10编码: M51.202）。
3.患者接受中医治疗。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)。
①多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
②常发于青壮年。
③脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。
④病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
⑤腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。
②在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。
③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
④X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.疾病分期（1）急性发作期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
（2）症状缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
（3）基本恢复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
3.证候诊断参照《国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案（试行）》，腰痛病（腰椎间盘突出症）临床常见证型：（1）血瘀气滞证：有腰部外伤史，腰腿刺痛，痛有定处，疼痛拒按，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。
腰间盘突出症(基础知识-临床路径-病历书写)
目录
基础知识 临床路径 病历书写
“腰椎间盘突出症”相关知识培训
3
“三基”临床医师基础知识系列培训
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症：是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维
2.造影检査：脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及程度。 由于
坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。有 的病人为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髓屈膝位，坐骨神 经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。在高位椎间盘突出时(L2-L3，L3-L4)，可压迫相 应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。
学习文 化
4
“三基”临床医师基础知识系列培训
临床表现—症状
1.腰痛：腰椎间盘突出症的病人，绝大部分有腰痛。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或
之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。
2.坐骨神经痛：由于95%左右的椎间盘突出发生在L4-L5及L5 -S1间隙，故多伴有坐骨神经痛。
“三基”临床医师基础知识系列培训
腰椎间盘突出症
基础知识 临床路径 病历书写 （2020）
1
“三基”临床医师基础知识系列培训
前 言
医保单病种付费、DRG付费是是有效控制医疗费用不合理增长，实现医、保、患三方共 赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。实施医保单病种付费、DRG付费方式，都 需要按照国家统一的临床路径对患者进行医疗服务。
腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程
腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程来源：中国卫计委临床路径（一）适用对象依据以下条件第一诊断为腰椎间盘突出症，行椎间盘切除术；椎间盘置换术。
1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
4.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理。
5.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（二）治疗方案的选择1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（三）标准住院日为7-15天。
（四）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（五）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（六）手术日为入院第4-5天。
1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。
2.手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。
3.输血：视术中情况而定。
（七）术后住院恢复4-11天。
1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、尿常规。
2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）激素、脱水药物和神经营养药物；（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。
骨科6个病种临床路径
腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（四）标准住院日为7-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
腰椎间盘突出症临床路径修改版
针推科腰痛（腰椎间盘突出症）临床路径腰痛（腰椎间盘突出症）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.20 2）（二）诊断依据。
(1)中医诊断标准：①有慢性腰痛病史；②臀部及下肢呈放射性疼痛；③患椎旁有压痛，腰部活动受限，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸力减弱；；④X线摄片、CT、MRI 扫描检查证实。
(2)西医诊断标准：①病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
②体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
③影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.初次发作，病程较短的患者；2.病程较长，但症状和体征较轻者；3.经特殊检查突出较小的患者；4.由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能实施手术者；5.不同意手术的患者。
（四）标准住院日为7-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.20 2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并症状性腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（六）入院后3-5天需完成以实验室检查。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖、风湿；（5）胸片、心电图；（6）腰椎CT或腰椎正侧位片。
2.根据患者病情可选择：（1）对于部分诊断不明确的患者，可能需要伸屈侧位片、肌电图、泌尿系B超以确诊；（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（七）疗效评价标准③若手术者，切口必须愈合，无并发症好转：①腰痛、坐骨神经痛部分消失②脊柱畸形改善，直腿抬高有改善和进步，神经检查示：其较术前（包括手术，手法复位）有改善无效：症状体征无好转或加重者(八)治疗方案根据腰椎间盘突出症的发病特点、进展过程及病情轻重，中医辨证分为：气滞血瘀证、湿热阻络证、寒湿阻络证、肝肾亏虚证。
腰椎间盘突出症临床路径
腰椎间盘突出症临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象1、诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）。
2、患者适合并接受非手术治疗。
（二）诊断依据1、疾病诊断根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）。
①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，腰椎姿势异常，可出现肢体麻木或感觉异常。
②在病变间隙的侧方有明显的压痛点，同时腰椎活动受限，患侧肢体可出现肌萎缩或肌力减退、腱反射异常。
③直腿抬高试验阳性，对于高位椎间盘突出症的患者可出现股神经牵拉试验阳性。
④影像学检查：X线显示脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社，2013年）。
1.腰椎间盘突出症诊断明确,可有或无诱因。
2.发病时间早，未正规治疗,症状持续时间不长。
3.无尿便障碍。
4.无脊柱重度骨质疏松、骨折、脊柱滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤及其他严重脊柱疾病。
（四）住院时间标准住院日为≤22天。
（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。
2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3、有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（六）入院检查项目1、必需的检查项目：（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。
（2）血常规、尿常规、便常规。
（3）肝功能、肾功能、血糖。
腰椎间盘突出症临床路径
腰椎间盘突出症临床路径（2016年版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1、第一诊断为腰椎间盘突出症（包括侧别、节段）（ICD-10：M51.0↑G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.202）。
2、行椎间盘髓核摘除术或经皮穿刺颈腰椎间盘切除术（显微镜加收）（80.59001）。
或椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）（二）诊断依据。
1. 病史：腰痛，单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。
2. 体征：单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的体征。
3. 影像学检查：有椎间盘突出与症状和体征符合。
（三）手术指针：1. 经严格正规非手术治疗无效。
2. 症状和体征与影像学检查符合。
3. 患者及家属选择手术。
（四）标准住院日14-16天。
若住院前已完成部分术前准备，住院日可适当缩短。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合腰椎间盘突出症；2.如有其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂（3）凝血功能（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等）（5）胸片、心电图（6）腰椎正侧位片、CT、MRI（院外完成）2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行：接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2剂。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
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适用对象：诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日≤10天
时间
住院第1天（入院日）
住院第2-3天（康复治疗优化期）
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查、书写首次病程记录及谈话记录等病历文书
□物理与药物治疗
□合并症相关检查与治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复科护理常规□Fra bibliotek级护理□饮食(普食)
□卧硬板床
□物理治疗(选用电针熏蒸,离子导入等3-4种)
□专科常规用药(温经活血通络,维生素B1,B12)
□合并症用药(如降压降糖药等
临时医嘱：
□腰椎正侧位片、腰椎CT或MRI片
□血常规,血沉,抗链“O”，类风湿因子,免疫因子，血糖、血脂
□尿常规
□心电图及肌电图
□合并症相关检查(颈椎片,骨盆片,胸片,B超等)
□必要时静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环等)
□对症处理
□必要时请上级医师查房或相关科室会诊
长期医嘱：
□康复科护理常规
□二级护理
□饮食(普食)
□卧硬板床
□物理治疗(3-4种)
□专科常规用药(温经活血通络, ,维生素B1,B12)
□合并症用药
□中草药
出院医嘱：
□出院带药(温经活血通络,维生素B1,B12等)
□门诊随诊
主要护理工作
□执行医嘱
□观察病情并及时向医师汇报
□医保记账
□协助患者办理出院手续
□必要时协助患者备齐报销有关资料
□出院指导:注意事项、复诊及联系方式
病情变异
□无□有，原因：
1.
护士
签名
医师
签名
□完成出院总结并交给患者
□完成出院病情评估，确定疗效，系统总结方案得失
□出院
重点医嘱
长期医嘱：
□康复科护理常规
□三级护理
□饮食(普食)
□体位(自由)
□物理治疗(选用熏蒸,离子导入,超短波等3-4种)
□专科常规用药(温经通络,地巴唑,维生素B1,B12)
□合并症用药(如降压降糖药等
临时医嘱：
□对症处理及检查
□完成腰椎正侧位片及CT或MRI片
□开化验单及相关检查单,完善项目检查
□完成入院病情评估
□确定初步治疗方案
□复合物理因子与药物治疗
□腰椎间盘突出症健康教育
□向患者家属初步交代病情与治疗方案
□上级医师查房
□相关康复特殊治疗（神经阻滞）
□进一步完善相关检查
□在上级医师指导下优化康复治疗方案
□完成病历记录与上级医师查房记录
临时医嘱：
□康复科特殊治疗
□根据病情相应检查
□静脉给药(脱水,抗炎,改善微循环等
□中草药
主要
护理
工作
□协助患者或其家属完成住院程序，
□介绍医院环境、设施和独特的治疗设备、方法等
□执行医嘱
□观察病情并及时向医师汇报
□医保记账
□特殊治疗前心理与治疗后生活护理
□观察患者病情变化
□执行医嘱
□医保记账
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-9天（康复治疗实施期）
住院第10天（出院日）
主要诊疗工作
□完善项目检查
□观察病情变化并记录
□必要时调整治疗方案(包括合并症)
□物理因子治疗
□药物治疗
□腰背肌锻炼
□通知患者及家属出院
□向患者交待出院后注意事项
□出院健康教育，告知定期随访，必要时预约复诊时间