《接受援助协议书》

一、“龙年孕育援助基金”是由全国健康母亲工程组委会、中国名医协会、中国医疗医药管理协会和“送子鸟”基金会共同发起的一项社会公益活动。该基金旨在帮助那些因不孕症而影响到他们正常生活的不孕不育贫困家庭，让他们早日摆脱不孕症的折磨，拥有健康幸福的生活。

二、我们承诺：签订《接受援助协议书》的不孕不育患者夫妻，“送子鸟”基金会给予患者壹万元的孕育援助。（壹万元的孕育援助具体分为：检查费用减免50%、治疗费用减免40%、手术费用减免30%、住院床位费用全免）

三、接受“孕育援助基金”应具备以下条件：

1、夫妻男女双方结婚后同居一处并有正常的性生活一年以上，没有采用任何避孕措施的情况下未怀孕者，没有抱养子女，或第一胎子女残疾未再生育的家庭。

2、符合贫困不孕不育家庭条件，即年人均纯收入低于户籍所在地城镇或农村居民最低生活保障标准的，申请城镇、农村居民最低生活保障救助的家庭。持有政府相关部门开具的贫困家庭证明或《低保证明》原件。

3、接受援助家庭应带证件：⑴户口簿⑵身份证⑶结婚证⑷计划生育证（准生证）⑸低保证或证明⑹填写完整并加盖公章的《孕育援助基金援助证明》。

四、签订“孕育援助书”双方自愿接受以下条款:

（1）医院需提供最好的专家团队、最好的仪器设备、最优质的服务

（2）患者夫妻双方需在医院接受不孕不育临床排查

（3）患者需积极配合医院治疗

（4）患者需按医嘱准时来医院复检

五、出现以下情况，“孕育援助书”自然终结。

1、被援助对象怀孕。

2、被援助对象经以上某项检查确诊为不具备自然怀孕条件，需采用人类辅助生殖技术者

3、被证实被援助对象经济条件不符合援助条件者。

4、被证实甲方所提供证明材料为虚假或伪造者。

5、援助基金使用完毕。

六、有效期：自签订“孕育援助书”一年内有效。

七、患者在就诊过程如有疑问，请及时与咨询中心联系，联系电话：******（根据医院确定电话）。

八、签约人在此声明已仔细阅读并理解本条款，同意上述条约。

九、本条款最终解释权归送子鸟基金会所有

签订人：______________ 送子鸟基金会

时间：_______________ 时间：_________________