中国急性脑出血诊治指南2018年版
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中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气 道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无 低血糖
应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液
应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史； ③既往病 史； ④近期用药史
缺血性脑卒中（ICD-11）：有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/ 体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证 据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断缺血性脑卒中（应注意 多数TIA患者症状不超过0.5-1h）
急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； （3）影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性 病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血
（二）脑病变与血管病变检查
1. 脑病变检查： （1）平扫CT：急诊平扫CT是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法 （2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗 死溶栓治疗有一定参考价值 （3）常规及多模式MRI： CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗的患者提供更多信息，AHA/ASA不推荐对发病 6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6-24h的 前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、 筛选是否进行血管内机械取栓治疗 2. 血管病变检查：在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机
卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）
新版中国脑出血诊治指南
新版中国脑出血诊治指南
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
中国脑出血诊治指南PPT课件
内科治疗
（二）血糖管理
推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。 应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖
口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
内科治疗
（三）药物治疗 推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚
不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常 规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中 药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床 试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（四）病因治疗
推荐意见： （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。 （2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级
（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数 患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科 治疗。
内科治疗
保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降 低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、 体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种 颅内及全身并发症
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗 血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢 复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决 定（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（五）其他
推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量 临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
治疗措施 新增/修改/ 的证据等 未变 级
B
修改
26
急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（三）rt-PA静脉溶栓
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标 准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结 合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）
6.急性出血倾向，包括血小板计数小于 100X109/L,或其它情况
7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S
19
禁忌症 中国中国22001413年h4禁版年忌AI症S诊版治指指南南2018/年修改版/增加溶栓
对比 中国2018年版AIS诊治指南 3h禁忌症
8可疑蛛网膜下腔出血
修改
8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、 蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
11
诊断流程（修订）
是否为脑卒中?排除非血管性疾病
是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查 排除出血性脑卒中
卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评 估
能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械 取栓治疗？核对适应证和禁忌证
结合病史、实验室、脑病变和血管病变 等影像检查资料进行病因分型
急性缺血性脑卒中诊治指南2018 二. 一般处理
不变/修改/增加
不变 不变 修改 修改
状 5.近2周内有大型外科手续或严重外伤 6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血
修改 修改
新增 新增 新增 新增
新增 新增 新增
中国2018年版AIS诊治指南 3h相对禁忌症
1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。
2．近3个月内有心肌梗死史
3.孕产妇
中国脑出血诊治指南
针灸治疗
通过刺激穴位，调节神经系统，促进肌肉和关节的功能恢复。
康复护理
日常生活能力训练
01
训练患者自己穿衣、吃饭、洗澡等日常生活能力，提高生活质
量。
康复教育
02
对患者及家属进行康复知识教育，使他们了解疾病的康复过程
和注意事项。
家庭康复指导
03
根据患者的具体情况，制定家庭康复计划，指导家属对患者进
行康复训练。
中国脑出血诊治指南
汇报人：
2023-12-12
目录 Contents
• 脑出血概述 • 诊断流程 • 药物治疗 • 手术治疗 • 康复治疗 • 预防及预后
01
脑出血概述
定义和分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，常见于50岁以上患者，也可 发生于年轻人。
分类
根据出血部位，可分为基底节区 出血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血和脑室出血等。
其他原因引起的脑出血
如血液系统疾病、脑血管畸形等，需 根据病史、临床表现和影像学检查进 行鉴别诊断。
03
药物治疗
降颅压
甘露醇
甘露醇是一种有效的降颅压药物 ，可通过增加血浆渗透压而促进 脑组织中的水分进入血管，从而
降低颅内压。
甘油果糖
甘油果糖是一种静脉注射药物，可 降低颅内压，减轻脑水肿，对肾功 能影响较小。
激素
激素可以减轻脑水肿，降低颅内压 ，但需要注意其副作用。
调控血压
硝酸甘油
硝酸甘油可扩张血管，降低血压 ，但需注意其副作用。
卡托普利
卡托普利是一种血管紧张素转换 酶抑制体拮抗剂
β受体拮抗剂可降低血压，同时 可改善心功能。
预防感染
抗生素
通过刺激穴位，调节神经系统，促进肌肉和关节的功能恢复。
康复护理
日常生活能力训练
01
训练患者自己穿衣、吃饭、洗澡等日常生活能力，提高生活质
量。
康复教育
02
对患者及家属进行康复知识教育，使他们了解疾病的康复过程
和注意事项。
家庭康复指导
03
根据患者的具体情况，制定家庭康复计划，指导家属对患者进
行康复训练。
中国脑出血诊治指南
汇报人：
2023-12-12
目录 Contents
• 脑出血概述 • 诊断流程 • 药物治疗 • 手术治疗 • 康复治疗 • 预防及预后
01
脑出血概述
定义和分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，常见于50岁以上患者，也可 发生于年轻人。
分类
根据出血部位，可分为基底节区 出血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血和脑室出血等。
其他原因引起的脑出血
如血液系统疾病、脑血管畸形等，需 根据病史、临床表现和影像学检查进 行鉴别诊断。
03
药物治疗
降颅压
甘露醇
甘露醇是一种有效的降颅压药物 ，可通过增加血浆渗透压而促进 脑组织中的水分进入血管，从而
降低颅内压。
甘油果糖
甘油果糖是一种静脉注射药物，可 降低颅内压，减轻脑水肿，对肾功 能影响较小。
激素
激素可以减轻脑水肿，降低颅内压 ，但需要注意其副作用。
调控血压
硝酸甘油
硝酸甘油可扩张血管，降低血压 ，但需注意其副作用。
卡托普利
卡托普利是一种血管紧张素转换 酶抑制体拮抗剂
β受体拮抗剂可降低血压，同时 可改善心功能。
预防感染
抗生素
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
一般处理
5）血糖 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖
监测，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。 • 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口
服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
三、特异性治疗
改善脑 血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
他汀治疗
其他疗法
溶栓/介入
（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C 级证据）。
（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治 疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延 误机械取栓（I级推荐，B级证据）。
血管内介入治疗
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决 定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
扩张血管 扩容
降纤
溶栓治疗
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推
荐，B级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛 选患者，尽快静脉给予rtPA(重组组织型纤维蛋白酶原激活剂)溶栓治 疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10% 在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内 应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死及 后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
18 版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治 体系、急性期的诊断与治疗（评估和诊断、血压控制、 静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况 的预防与处理）。
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送