急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗(2010)
中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675-688.
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再灌注治疗— 再灌注治疗 溶栓治疗
不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、 不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率 或既往心肌梗死病史， 或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间 和达到的TIMI血流分级； 血流分级 和达到的 血流分级； <3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接 内溶栓， 相当； 内溶栓 开通率增高，临床疗效与直接PCI相当； 相当 3～12 h溶栓，疗效不如直接 溶栓， ～ 溶栓 疗效不如直接PCI，但仍能获益； ，但仍能获益； 12 ～ 24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续 段 内 如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段 抬高，溶栓治疗仍然有效。 抬高，溶栓治疗仍然有效。 （Ⅱa，B） ， ） LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室 ） 、大面积梗死（前壁 、下壁合并右心室MI） 患者，溶栓获益最大。 发生后， 患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间 发生后 越早，则挽救的心肌越多。 越早，则挽救的心肌越多。
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6）近期(2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺。 ）近期 周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史 不 ） 至 年内曾应用过链激酶 或者既往药物过敏史(不 年内曾应用过链激酶， 能重复使用链激酶)； 能重复使用链激酶 ； 8）妊娠。 ）妊娠。 9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、 ）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、 恶液质、终末期肿瘤等） 恶液质、终末期肿瘤等） 10）年龄≥ 75岁者应首选 ）年龄 岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重， 岁者应首选 ，选择溶栓治疗时应慎重， 酌情减少溶栓药物剂量 溶栓药物剂量。 酌情减少溶栓药物剂量。
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溶栓禁忌症
1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动 ）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常 如动 静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移 原发或转移)、 个月内缺血性 静脉畸形 、颅内恶性肿瘤 原发或转移 、 6个月内缺血性 卒中或TIA史(不包括 h内缺血性卒中 、3个月内严重头 不包括3 内缺血性卒中) 卒中或 史 不包括 内缺血性卒中 个月内严重头 部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。 部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。 2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、血压 ）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、 SBP≥180 mmHg或者 或者DBP≥110 mm Hg) ； 或者 3）近期(4周内 内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血 ）近期 周内 内脏出血、活动性消化性溃疡、 周内)内脏出血 或者出血素质(不包括月经来潮 不包括月经来潮)； 或者出血素质 不包括月经来潮 ； 4）创伤(3周内 或者持续 ）创伤 周内 或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进行 周内)或者持续 的心肺复苏， 的心肺复苏 周内进行 过大手术。 过大手术。
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抗栓治疗--抗凝 抗栓治疗
普通肝素： 溶栓前给药 溶栓前给药（ 溶栓时）；术中用药。 普通肝素：-溶栓前给药（rt-PA溶栓时）；术中用药。 溶栓时）；术中用药 低分子肝素。 低分子肝素。 磺达肝癸钠：间接 因子抑制剂 因子抑制剂。 磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂。 比伐卢定：直接PCI时可考虑应用，不论之前是否用肝 时可考虑应用 比伐卢定：直接 时可考虑应用， 素治疗（ ， ）。用法：先静脉推注0.75 mg/kg，再静 ）。用法 素治疗（I，B）。用法：先静脉推注 ， 脉滴注1.75 mg/kg/h，不需监测 脉滴注 ，不需监测ACT，操作结束时停止 ， 使用。 使用。 口服抗凝剂：一般不用华法林。 后应用华法林指征： 口服抗凝剂：一般不用华法林。PCI后应用华法林指征： 后应用华法林指征 a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤患者不能耐受 超声见心脏内活动性血栓； 阿司匹林和氯吡格雷着
全量90min加速给药法 首先 加速给药法:首先 随后0.75mg/kg在 全量 加速给药法 首先15mg iv. 随后 在 30min内持续静脉滴注 最大剂量不超过 内持续静脉滴注(最大剂量不超过 内持续静脉滴注 最大剂量不超过50mg)，继之 ， 0.5mg/kg于60min持续静脉滴注 最大剂量不超过35mg) 于 持续静脉滴注(最大剂量不超过 持续静脉滴注 最大剂量不超过 。 半量给药法:首先 首先8 之后42mg于90min内滴完。 内滴完。 半量给药法 首先 mg iv. 之后 于 内滴完 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此， 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此， 建议使用按体重计算的加速给药法
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溶栓适应症
1）发病 h以内到不具备急诊 ）发病12 以内到不具备急诊 以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、无 条件医院就诊、 条件医院就诊 不能迅速转运、 溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。 ， 溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。 (I，A) 2）就诊早 发病 h)而不能及时进行介入治疗者 ，A)，或虽具备急诊 ）就诊早(发病 发病≤3 而不能及时进行介入治疗者 而不能及时进行介入治疗者(I， ， PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间 治疗条件， 治疗条件 但且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓 者应优先考虑溶栓 治疗(I， 。 治疗 ，B)。 3）对再梗死者，如不能立即 症状发作后 min内)进行冠状动脉造影 ） 再梗死者，如不能立即(症状发作后 症状发作后60 内 进行冠状动脉造影 和PCI，可给予溶栓治疗 b，C)。 ，可给予溶栓治疗(II ， 。 4）对发病 ）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少 个胸导联或肢体导联 仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联 仍有进行性缺血性疼痛和至少 ST段抬高 段抬高>0.1 mV的患者，若无急诊 的患者， 条件， 部分患者也 段抬高 的患者 若无急诊PCI条件，经选择部分患者也 条件 经选择部分 可溶栓治疗(1I ， 。 可溶栓治疗 a，B)。 5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗 Ⅲ，C) ）症状发生 ，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ
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溶栓剂选择
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链激酶 尿激酶
链激酶： 万 ， 内静脉滴注。 链激酶：150万U，60min内静脉滴注。 内静脉滴注
尿激酶： 万 溶于 溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴 生理盐水， 尿激酶：150万U溶于 生理盐水 内静脉滴 入。
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阿替普酶
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抗栓治疗--抗血小板 抗栓治疗
1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以 ）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林 ， ；继以100 mg/d长期维持 长期维持 (I，A)； ， ； 2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 ） 受体拮抗剂： 受体拮抗剂 -溶栓前应给予氯吡格雷负荷量 溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。 溶栓前应给予氯吡格雷负荷量 （ ， ）。 - 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷 mg/d（I，A）。 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 （ ， ）。 - 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d应至少28 d，条件允许者 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷 应至少 ， 可用至1年 氯毗格雷75 可用至 年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷 ， ） 支架置入（ 或 ） mg/d（I，B）至少 个月。置入 个月。 者可考虑氯吡格雷75 （ ， ）至少12个月 置入DES者可考虑氯吡格雷 mg/d（I，B） 者可考虑氯吡格雷 （， ） 15个月以上（II b，C）。 个月以上（ 个月以上 ， ）。 - 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（ ， ）。
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低分子量肝素
应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率， 应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率， 建议可用低分子量肝素代替普通肝素。 建议可用低分子量肝素代替普通肝素。 低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异， 低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强 调按各自说明书使用，并避免交叉应用。 调按各自说明书使用，并避免交叉应用。 依诺肝素用法:年龄 依诺肝素用法 年龄<75岁，血肌酐小于等于 年龄 岁 血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男) 男 或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，先静脉推注 或小于等于 女 者 先静脉推注30mg , 15min后 后 开始1mg/kg皮下注射，1次/12h，直至出院，最长使用 。大于等于 皮下注射， 次 开始 皮下注射 ，直至出院，最长使用8d。 75岁者，不用静脉负荷量，直接 岁者， 皮下注射， 次 岁者 不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长 皮下注射 ， 使用8d。肌酐清除率＜ 皮下注射， 次 使用 。肌酐清除率＜30ml/min者，给与 者 给与1mg/kg皮下注射，1次/24h. 皮下注射 。
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普通肝素
随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。 随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。 rt-PA：溶栓前 ：溶栓前60U/kg(最大量 最大量4000u) iv. 继以 继以12u/kg.h(最大 最大量 最大 1000u/h) ivgtt. 使aPTT值维持在对照值 值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至少应 值维持在对照值 倍约 ， 用48h。 。 尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后 开始 尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始 测定aPTT，或活化凝血时间 测定 ，或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间 倍以 ，待其恢复到对照时间2倍以 内时开始给于皮下肝素治疗。溶栓结束后12h 普通肝素 普通肝素7500U或 内时开始给于皮下肝素治疗。溶栓结束后 或 低分子肝素 I.H. q12h，共3一5d。 ， 一 。 使用肝素期间应监测血小板计数， 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减 少症。 少症。
急性ST段抬高型心肌梗死治疗
溶栓绝对禁忌症
1、既往任何时间脑出血病史； • 2、脑血管结构异常（如动静脉畸形）； • 3、颅内恶性肿瘤（原发或转移）； • 4、3个月内缺血性卒中或者短暂性脑缺血史（不
包括4.5小时内的缺血性卒中） • 5、可疑主动脉夹层； • 6、活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； • 7、３个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； • 8、慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目
STEMI
• STEMI的病理生理基础是粥样硬化斑块破裂，随后冠 状动脉内皮、暴露在血管中的内皮下组织、循环中的 血小板及凝血因子通过一系列复杂的反应导致血栓形 成，导致冠状动脉完全闭塞。
• 心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。动物实验， 冠状动脉闭塞后18分钟发生心内膜下坏死，4—5H可 进展到外膜坏死，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再 灌注可使60—70%的危险区域，而闭塞后3小时进行 再灌注仅减少10—20%梗死面积，>6小时进行再灌注， 则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。
前血压严重控制不良（收缩压≥180mmHg或者舒 张压≥110mmHg）； • 9、2个月内颅内岁； • 2、3个月前有缺血性卒中； • 3、创伤（3周内）或者持续＞10分钟的心肺复苏； • 4、3周内进行过大手术； • 5、近期（4周内）内脏出血； • 6、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； • 7、妊娠： • 8、不符合绝对禁忌症的已知的其他颅内病变； • 感染性心内膜炎； • 9、活动性消化性溃疡； • 10、目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险
急性STEMI患者急救流程图
•看图
溶栓治疗
溶栓适应症
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第20页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第21页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第22页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第23页
并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治 疗合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第1页
主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治标准 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后处理流程 • 并发症诊疗及处理 • 二级预防
• 150万单位（2.2万 单位/kg）溶于 100ml注射用水, 30～60min内静脉 滴入
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水, 静脉推注时间大于 2min, 30min后重复上述剂量
•链激酶150万单 位, 30～60min 静脉滴注
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第14页
而且直接PCI显著延迟
具ST备EM2I4出症h急血状诊出性P现C疾I1治2病电～疗图2条4依h件内然,,有患而S者难T且段以就依抬压诊然高迫时有腔穿症缺室刺状血穿(连刺症内续)脏状>活以3h检及, 、心但
就心诊源状-性球动休出囊脉克6扩旁0患m张路i者与n移或应就植就该诊术诊紧-（溶-急球C栓进A囊B时行G扩）间血张,相运时无差重间条（建超件P治C出或I疗9相显0,关m著i如延n延P误C迟I）或超冠
急性S段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南PPT课件
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ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评 估
• STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。 • 常见的高危STEMI 患者包括： • （1）高龄（尤其是老年女性）。 • （2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史
等）。 • （3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。 • （4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——
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• 还应强调，虽然再灌注治疗是STEMI 治疗成功的关键措施，但 STEMI 的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切 相关，包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗 （β 受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗；此外，早期给予 血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI） 与他汀类药物也可增加STEMI 治疗获益，尤 其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。另一方面， 整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必 备设施的及时到位。
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STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急 性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别，详见附 录。
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ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室 检查（急诊第一管血标本联合检测）
• （1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议 检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无 条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或 抗凝治疗提供基础对照指标。
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A）
• 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。
• 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。
• DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）；
• 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。
• 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。
• GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。
• 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。
• 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。
• 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
• 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。
本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南进行详细阐述。
一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。
同时，进行心肺听诊、心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。
2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。
3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度和范围。
4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。
二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。
2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死的发生和扩展。
3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改善预后。
4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。
5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。
6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持循环稳定。
7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。
2010年急性ST段抬高
二、心肌梗死的定义、诊断和分类
• (一)定义
临床、心电图、生物标志物和病理 特征方面定义。 • 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定 义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。 细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩 带坏死。
(二)诊断标准
• 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或
增高后降低，至少有1次数值超过参考值上 限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少 1项心肌缺血的证据:
五、人院后初始处理和再灌注治疗
(一)住院后初始处理
• 吸氧和心电监护、血压和血氧饱和度监测， • 对血液动力学稳定且无并发症的患者可根
据病情卧床休息1-3d，一般第2天可允许患 者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者 卧床时间可适当延长。
• STEMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，
产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强， 从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失 常。 静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不 宜超过15mg。 吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑 制。 一旦出现呼吸抑制，可每隔3min静脉注射纳洛酮 0.4mg(最多3次)拮抗。
•
塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕 厥，但无TAMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉 开口撕裂。 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、 咯血及严重低氧血症，心电图、D一二聚体检测 及螺旋CT有助于鉴别。
自发性急性STEMI的诊断和治疗
三、早期医疗与急诊流程
(一)早期分诊和转运推荐
• 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，
约50%在发病后1h内死于院外，多由于可 救治的室颤所致。 • “时间就是心肌，时间就是生命”， • 对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优 于入院后溶栓。 • 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效 与直接PCI基本相似.
急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗完整版
急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗完整版溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
7月发布的《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》对STEMI 的溶栓治疗策略、溶栓患者的抗血小板、抗凝治疗、溶栓结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略等问题都给出了指导性建议，临床医生应认真学习领会。
1、STEMI的诊断与“三不等”原则根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成。
2、疑诊STEMI的患者处理原则对于疑诊STEMI的患者，需要检测三项指标，即心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和D-二聚体；排除主动脉夹层（AD）等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。
3、STEMI早期再灌注治疗原则4、院前溶栓指导原则1.院前溶栓条件要求FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络。
2.溶栓的适应证和禁忌证院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；（2）符合STEMI的心电图诊断标准；（3）预计不能在FMC后120 min内行PPCI。
禁忌证包括对STEMI的诊断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓3.双抗治疗溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合。
STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg 负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）。
继续教育答案 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 100分答案
急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试1 . STEMI 病理生理核心环节为（C ） A.血管内皮不稳定斑块破裂 B.白血栓形成C.红血栓形成 D.缺血/再灌注损伤2 . STEMI 诊断的主要依据不包括（C ）A.典型梗死性心绞痛症状发作B.STEMI 心电图ST-T 动态演变C.STEMI 心电图Q 波形成D.心肌坏死标志物水平升高3 . 以下哪项措施不是STEMI 早期常规处置（D ）A.建立通畅的静脉通路B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服D.常规静脉应用替罗非班4 . 以下哪项措施早期预防STEMI 患者猝死不正确（D ）A.早期心电监护B.应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮5 . 以下哪项并非STEMI 溶栓治疗的绝对禁忌证（B ） A.既往脑出血病史 B.未得到良好控制的高血 C.可疑主动脉夹层 D.颅内恶性肿瘤6 . 当发生STEMI 时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A ）A.尿激酶B.尿激酶原C.阿替普酶D.瑞替普酶 7 . STEMI 溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D ）A.确诊STEMI 后皮下注射普通肝素3000U ，2/日，不监测 B.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U ，随后低分子肝素1mg/kg 皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT 至对照值的1.5～2.0倍C.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U （60～80U/kg ），继以12U/（kg•h ）静脉滴注，不监测D.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U （60～80U/kg ），继以12U/（kg•h ）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT 至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI 患者抗凝治疗（C ）A.低分子量肝素钠B.纳屈肝素钙C.依诺肝素钠D.达肝素钠9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B ）A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST 段回落50%以上B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 ∙C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解D.心肌坏死标记物酶峰前移 10 . STEMI 患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI 医院行冠状动脉造影检查（D ） ∙A.3小时以内B.3-12小时C.12-24小时D. 3-24小时。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性ST段抬高型心肌梗死的治疗策略
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，需要及时准确 的治疗。本演示将探讨STEMI的发病机制、临床表现和不同阶段的治疗策略。
什么是急性ST段抬高型心肌梗 死？
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉完全闭塞导致的心肌缺血 坏死的临床表现。主要特征为心电图上ST段抬高，伴有心肌损伤标志物升高。
2 休息
提供充足的休息，减轻心 脏负荷和心肌需氧量。
3 给氧
通过给氧来提供足够的氧 气，以改善心肌缺氧状态。
给药治疗策略
1
硝酸甘油
扩张冠状动脉，减轻心肌缺血。
抗血小板药物
2
抑制血小板聚集，预防血栓形成。
3
负性肌力药物
降低心脏负荷，减少心肌需氧量。
血栓溶解治疗
溶栓药物
通过溶解血栓，恢复血流，并减 小心肌损害。
恶心和呕吐
心肌缺血时，胃肠道功能受 到影响，导致恶心和呕吐。
诊断方法
心电图
ST段抬高、T波倒置和Q波增深 是诊断STEMI的重要指标。
心肌酶
心肌损伤时，肌钙蛋白、肌酸 激酶和乳酸脱氢酶等标志物会 升高。
冠状动脉造影
冠状动脉造影可以明确冠状动 脉狭窄、闭塞的程度和位置。
常规治疗措施
1 监测
密切监测血压、心率、氧 饱和度和心电图，及时发 现异常。
血管扩张药物
扩张血管，增加血流量和氧供。
机械辅助循环
在休克时使用机械辅助循环设 备，维持血流和氧供。
内科治疗
药物治疗
使用心肌保护剂、抗凝药物等进 行内科治疗。
医护协作
内科、心内科等不同专业的医护 人员协同治疗。
全面评估