输尿管软镜同意书
经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克，需输血抢救。
术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。
2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。
3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。
泌尿外科手术知情同意书(新增加,共16个)
（后）腹腔镜肾癌根治术知情同意书
（后）腹腔镜肾切除术知情同意书
肾切除术知情同意书
肾上腺肿瘤切除术知情同意书
肾部分切除术知情同意书
肾盂、肾实质切开取石术知情同意书
输尿管镜气压弹道碎石术知情同意书
输尿管切开取石术知情同意书
（后）腹腔镜输尿管切开取石术知情同意书
尿道结石经尿道气压弹道碎石术知情同意书
肾盂成形术知情同意书
（后）腹腔镜肾盂成形术知情同意书
附睾囊肿切除术知情同意书
睾丸鞘膜翻转术知情同意书
膀胱破裂修补术知情同意书
尿道会师牵引加耻骨上膀胱造瘘术知情同意书。
输尿管软镜激光碎石术
病史要点：患者因“※主诉※”入院。
体检要点：神志清楚，心肺检查正常，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无局部隆起，左/右肾区有叩击痛，左/右侧输尿管行程有压痛，未扪及包块，各肋脊点、肋腰点无压痛。
外生殖器未见明显异常。
主要化验：见附后。
特殊检查：见附后。
术前诊断：※入院诊断※拟行手术：经尿道左/右侧输尿管上段结石输尿管软镜钬激光碎石术术前准备：术前禁食、术前与家属及本人谈话、氢溴酸山莨菪碱10mg/阿托品0.5mg im 术前30min麻醉方式：腰硬联合（备全麻+气管插管）术中可能发生情况及术后主要并发症：1.手术以解除梗阻、挽救肾功能为目的；2.麻醉意外（详见麻醉同意书）；3.术中根据具体情况决定手术方式，如出现结石移位、结石残留、结石可能游走至肾脏等，需行二期手术或体外震波碎石；4.术中损伤临近器官、血管、神经，如输尿管破裂严重，需开放手术；5.左/右侧输尿管需留置双J管，术中置管困难，可能终止手术或转为开放手术后拔管困难需进一步治疗；6.术中输尿管开口显示不清或输尿管镜无法进入输尿管,放弃手术或可能中转开放手术；7.术中可能输尿管导引鞘不能顺利进入输尿管内，导致手术不能进行，而放弃本次手术；8.术中结石可能进入输尿管软镜无法触及位置，从而导致无法进行钬激光手术，致结石残留；9.术中可能损伤输尿管、肾盂、肾盏。
严重导致输尿管，肾盂、肾盏穿孔、粘膜撕脱、断裂等并发症。
术中根据情况可能改为开放手术修补输尿管、肾盂。
必要时行肠代输尿管甚至同侧肾切除；10.术中发现左/右肾积脓，此次手术则单纯留置双J管，II期行碎石手术治疗；11.术中、术后出现感染性休克，可能至ICU进一步治疗；12.术后输尿管可能狭窄,甚至闭锁，仍有肾积水，甚至患侧肾功能全部丧失可能；13.术后有结石复发、尿路感染、菌血症、败血症、肾功能恢复欠佳、急性肾功能衰竭可能；14.术后可能会出现腰酸、腰痛，反复出现血尿、疼痛、尿频等；15.术后肾脏积水改善，但肾脏萎缩或功能不恢复，需再次手术切除肾脏；16.此次手术不处理肾结石，若有结石下降需进一步处理；17.术后下肢深静脉血栓形成；血栓脱落引起心、肺、肾等器官栓塞；18.术中、术后可能有全身偶发性并发症（脑中风、心率不齐、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞、肺扩张不全、深部静脉栓塞、败血症及上消化道出血等疾病）；19.结石I期不能取尽，需行二次手术；20.术式根据术中具体情况决定；21.其他不可预知情况。
输尿管软镜镜头维保服务合同5篇
输尿管软镜镜头维保服务合同5篇篇1甲方（客户）：____________________乙方（服务提供商）：____________________鉴于甲方拥有输尿管软镜，并希望乙方提供专业的维保服务，双方经友好协商，达成以下服务合同：一、服务内容1. 乙方将为甲方提供输尿管软镜镜头的维保服务，包括但不限于清洁、检测、维修和更换零件等。
2. 乙方将根据甲方提供的设备型号和故障情况，提供针对性的解决方案。
二、服务期限1. 本合同服务期限为______年，自______年______月______日起至______年______月______日止。
2. 若甲方需要续签合同，应在合同到期前与乙方协商。
三、服务费用及支付方式1. 甲方应按照乙方提供的服务内容和时间支付相应的服务费用。
具体费用根据设备型号、维修难度和零件更换情况等因素确定。
2. 甲方应在合同签订后______日内支付服务费用的______%作为预付款。
剩余款项在服务完成后______日内支付。
3. 支付方式：____________________（如：银行转账、支付宝等）。
四、保修与维护条款1. 乙方提供的服务旨在保障甲方输尿管软镜镜头的正常使用。
在服务期限内，乙方将对甲方设备进行全面检测和维护，确保设备性能稳定。
2. 若甲方设备在服务期限内出现性能问题，乙方将提供免费维修服务。
如因维修需要更换零件，零件费用由甲方承担。
3. 甲方应遵守设备操作规程，正确使用设备。
因甲方操作不当导致的设备损坏，乙方将收取相应的维修费用。
1. 双方应对本合同内容以及在本合同执行过程中获知的对方商业秘密、技术秘密等信息予以保密。
2. 未经对方许可，任何一方不得向第三方泄露本合同内容及相关信息。
六、违约责任1. 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并追究甲方违约责任。
2. 若乙方未按照本合同约定提供优质服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。
3. 因不可抗力因素导致双方无法履行本合同，双方均不承担违约责任。
导尿及留置尿管知情同意书
导尿及留置尿管知情同意书导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。
2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。
留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。
特此对家属告知。
护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。
输尿管软镜新技术新业务临床准入申请完整版
输尿管软镜新技术新业务临床准入申请完整版尊敬的审批人员：我通过此信向贵机构提交输尿管软镜新技术新业务临床准入申请。
我是一家医疗器械公司的代表，我们开发了一种创新的输尿管软镜技术，经过长时间的研发和临床试验，该技术已经取得了显著的成果，并且能够帮助更多患者，有效减少手术的风险和痛苦。
我致力于改进目前输尿管接受手术治疗的方法，提高手术效果和患者体验。
通过使用输尿管软镜，我们可以直接观察和诊断输尿管内发生的问题，比如输尿管结石、输尿管狭窄等，并且能够进行相应的治疗，包括取出结石、扩张狭窄处等。
相比传统的手术方式，输尿管软镜具有以下优势：1.非侵入性：输尿管软镜不需要进行大段的手术切口，只需要插入一个小型的软镜，因此可以减少手术引起的创伤和出血。
2.减少术后恢复时间：传统的输尿管手术需要患者进行较长的康复期，在术后的几天或几周内无法正常工作和生活。
而输尿管软镜手术则能够缩短康复时间，让患者尽快恢复正常生活。
3.提高手术精准度：输尿管软镜能够提供清晰的显像，帮助医生准确定位问题并进行精确的治疗，避免病变扩散或误伤健康组织。
4.提高患者满意度：患者无需忍受传统手术的痛苦和创伤，通过输尿管软镜手术，患者能够减少不适感和疼痛，提高手术体验和满意度。
我们的输尿管软镜技术已经在临床试验中进行了多次验证，并取得了良好的效果。
我们现在希望能够得到贵机构的准入，将这项创新技术推广到更多的医院，让更多的医生和患者受益。
在申请贵机构的准入之前，我们已经做了大量的市场调研并与一些医院建立了合作关系。
我们相信，通过输尿管软镜技术，我们能够满足患者和医生对于手术治疗的需求，并能够开创一个新的医疗器械市场。
在材料准备方面，我们已经准备了详细的临床试验数据、产品说明书、技术报告以及相关的市场调研报告。
希望贵机构能够审查这些材料，并与我们进行面谈，以便更详细地了解我们的技术和计划。
如果我们的申请获得通过，我们将积极推动该技术的市场推广和应用，通过与医院和临床医生的合作，为患者提供更好的治疗方案，并为医疗器械行业的发展做出更大的贡献。
经尿道输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
1)麻醉意外,术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤指老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
2)术中大出血、失血性休克，甚至危及生命，需输血挽救生命，致输血并发症；
3)术中因解剖位置及关系变异无法输尿管镜手术治疗，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
7)术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。
8)术中结石漂移，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。
9)因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。
10)输尿管口狭窄等，输尿管镜或者输尿管支架无法置入，手术不成功或须改开放性手术。
11)术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
输尿管软镜新技术新业务临床准入申请
输尿管软镜新技术新业务临床准入申请尊敬的审批部门名称：随着医疗技术的不断发展和进步，输尿管软镜技术作为一种新兴的微创治疗手段，在泌尿系统疾病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。
为了更好地服务患者，提高医疗质量，我院科室名称拟开展输尿管软镜新技术新业务，现向贵部门提出临床准入申请。
一、申请背景输尿管软镜技术是近年来泌尿外科领域的重要进展之一。
它通过自然腔道（尿道、输尿管）进入肾盂、肾盏，能够对泌尿系统的上尿路疾病进行精准诊断和治疗，具有创伤小、恢复快、疗效好等优点。
相比传统的开放手术和经皮肾镜手术，输尿管软镜技术减少了手术并发症的发生，提高了患者的生活质量。
目前，输尿管软镜技术在国内外已经得到广泛应用，并取得了良好的临床效果。
我院科室名称在泌尿系统疾病的诊治方面积累了丰富的经验，但在输尿管软镜技术的应用方面仍处于空白。
为了满足患者的需求，提升科室的诊疗水平，开展输尿管软镜新技术新业务已成为当务之急。
二、技术原理和操作方法输尿管软镜技术主要包括输尿管软镜的置入、肾盂肾盏的探查、病变的诊断和治疗等环节。
在操作过程中，患者通常采取截石位，经尿道插入输尿管硬镜，在输尿管内留置导丝，然后沿导丝置入输尿管软镜鞘。
输尿管软镜通过软镜鞘进入肾盂肾盏，医生可以通过软镜的镜头观察肾盂肾盏内的情况，并使用各种器械（如激光、活检钳等）进行治疗。
治疗结束后，退出输尿管软镜和软镜鞘，留置输尿管支架管。
三、设备和器械为了开展输尿管软镜新技术新业务，我院已购置了先进的输尿管软镜设备和相关器械，包括：1、品牌输尿管软镜：具有清晰的图像质量、良好的操控性和可弯曲性，能够满足临床诊疗的需求。
2、钬激光治疗仪：用于碎石、切割等治疗操作，具有高效、安全的特点。
3、活检钳、套石篮等器械：用于病变组织的活检和结石的取出。
四、人员资质和培训我院科室名称拥有一支经验丰富、技术精湛的医疗团队，其中包括医生姓名 1、医生姓名 2等。
这些医生均具备扎实的泌尿外科专业知识和丰富的临床经验，已经接受了系统的输尿管软镜技术培训，并在上级医院进行了进修学习，熟练掌握了输尿管软镜的操作技能。
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
5)术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；
6)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统等；
7）与导管有关的并发症:输尿管软镜术后保留2根引流管：双J管、尿管。2根引流管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。双J管一般1-3月拔出，期间会有尿频、尿急、血尿、腰痛，大部分病人可耐受，症状重严重影响生活质量者应及时报告主管医师；
7)结石造成输尿管炎、输尿管周围炎、息肉或术中输尿管损伤等，术后出现输尿管狭窄，需要再次手术处理；
8)手术后结石残留或复发，需进一步治疗；
9)结石碎块自行排除需要1周至3月；
10)患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；
11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，在我国以南方地区及云、贵、川尤为多见。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。且容易复发，2015年国际尿石联盟会议指出结石治疗后3年复发率在40%以上，并指出85%患者结石的形成与其生活习惯、饮食和代谢密切相关。常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。结石常常导致梗阻、感染、血尿、疼痛、局部直接损害、肾功能损害等，部分病人甚至导致息肉及恶性肿瘤，需要及时治疗。
3、我理解此手术可能发生的风险：
1)术中需要灌注生理盐水，引起急性肺水肿等；
2)术中可能会损伤尿道，膀胱，输尿管等；
3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括但不限于：输尿管狭窄无法进镜仅行输尿管镜支架留置术，结石待二期手术处理；结石嵌顿或输尿管、肾盂肾盏解剖异常而改行开放取石术等；
4)因尿道狭窄导致输尿管镜无法置入；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下经尿道输尿管软镜钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
邛崃可利特结石医院
经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已石术是治疗输尿管上段结石、肾结石的微创手术方式。输尿管镜或膀胱镜经尿道进入膀胱，自患侧输尿管插入导丝退出输尿管镜或膀胱镜，在导丝引导下输尿管软镜鞘进入输尿管，输尿管软镜经输尿管软镜鞘进入输尿管或肾内，以钬激光击碎结石，套石篮套取较大结石碎块，余下大部分结石碎块待其自行排除。