经尿道膀胱镜检查知情同意书(第一版)
膀胱造影知情同意书
膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。
在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。
1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。
我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。
2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。
检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。
- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。
- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。
- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。
3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。
可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。
如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。
- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。
如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。
- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。
如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。
4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。
您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。
如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。
请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。
如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。
谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。
手术同意书-(精囊镜检)
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
我理解如果我患有高血压心脏病糖尿病肝肾功能不全静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些可能会加大风险或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：-
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、男性不育（无精症），2、射精管囊肿
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1、男性不育（无精症），2、射精管囊肿。
泌尿外科诊疗知情同意书
XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
手术同意书 经尿道膀胱结石
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1.膀胱结石2.巴利氏综合征。
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1.膀胱结石2.巴利氏综合征
需要行经尿道膀胱结石碎石术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书ﻬ3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书ﻬ5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书ﻬ7、包皮环切术知情同意书ﻬ8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书ﻬ9、耻骨上前列腺切除术知情同意书ﻬ10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤,也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同,前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策:医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险.２.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3。
我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗,脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱,肠道等)；5)术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理(血管修补);8)术后继发出血,需二次手术；9)术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱;10)老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、ＤIC等严重并发症,危及生命，术后心脑血管意外（心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）,危及生命；12)术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成，肠绞窄、坏死等;13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常,腹股沟疝;14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘,勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书北京大学人民医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
膀胱镜手术协议书
膀胱镜手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受膀胱镜手术，为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意在乙方处接受膀胱镜手术，以诊断或治疗_________（具体疾病名称）。
1.2 乙方应根据甲方的病情，向甲方明确说明手术的目的、预期效果及可能的风险。
第二条手术风险及并发症2.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于_________（具体风险和并发症）。
2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术，并同意承担相应的风险。
第三条手术费用及支付方式3.1 手术费用总计为人民币_________元，包括_________（具体费用明细）。
3.2 甲方应在手术前支付全部或部分手术费用，具体支付方式为_________。
第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求进行术前检查和准备，包括_________（具体检查和准备事项）。
4.2 乙方应确保甲方在手术前得到充分的术前指导和咨询。
第五条术后护理及随访5.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，包括_________（具体护理服务内容）。
5.2 乙方应根据甲方的恢复情况，安排定期或不定期的随访。
第六条双方的权利和义务6.1 甲方有权了解手术相关信息，包括手术过程、风险、费用等。
6.2 乙方有权根据甲方的病情和手术需要，调整手术方案或治疗方案。
6.3 甲方应遵守乙方的医疗规定和指导，配合手术和治疗。
6.4 乙方应保证手术的医疗质量和安全，尊重甲方的知情同意权。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未能提供约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
留置尿管同意知情书(3篇)
第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]住院号： [住院号]病区： [病区名称]床位号： [床位号]医生姓名： [医生姓名]日期： [日期]尊敬的[患者姓名]：您好！为了确保您的医疗安全和知情同意权，现将您即将接受留置尿管的相关信息告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解情况后，如有需要，请签署本知情同意书。
一、留置尿管的目的和必要性1. 目的：留置尿管是一种常见的临床操作，主要用于以下情况：- 手术前准备：某些手术需要术前排空膀胱，以减少术中并发症的风险。
- 昏迷或意识障碍：昏迷或意识障碍的患者无法自主排尿，留置尿管可以保证尿液排出，避免尿潴留和感染。
- 神经源性膀胱功能障碍：如脊髓损伤、帕金森病等引起的膀胱功能障碍，留置尿管可以帮助管理尿液。
- 尿道损伤或狭窄：尿道损伤或狭窄的患者可能需要留置尿管以帮助尿液排出。
2. 必要性：根据您的病情，医生建议您进行留置尿管操作。
以下是留置尿管的具体必要性说明：- [具体病情描述]- [手术或治疗原因]- [避免并发症的必要性]二、留置尿管的方法和步骤1. 方法：留置尿管通常由经过专业培训的医护人员进行。
以下是留置尿管的基本方法：- 准备阶段：医护人员会进行必要的消毒和准备工作，包括对患者外阴部的清洁消毒。
- 操作阶段：医护人员会使用无菌技术将尿管插入尿道，直至膀胱。
- 固定阶段：尿管插入后，会使用胶布或专用固定带将尿管固定在患者的身体上。
2. 步骤：以下是留置尿管的具体步骤：- 清洁双手：医护人员首先清洁双手，确保操作环境无菌。
- 消毒外阴部：使用无菌棉球或消毒液清洁患者的外阴部。
- 插入尿管：选择合适长度的尿管，轻柔地将尿管插入尿道。
- 确认尿管位置：通过观察尿液流出情况或使用超声检查确认尿管已插入膀胱。
- 固定尿管：将尿管固定在患者的身体上，避免脱落或移位。
三、留置尿管的风险和并发症1. 感染：留置尿管可能增加尿路感染的风险，特别是如果尿管留置时间过长或护理不当。
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宣恩县人民医院
经尿道膀胱镜检查知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号（门诊号）
初步诊断：
特殊检查名称：经尿道膀胱镜检查
根据患者目前的病情，需进行经尿道膀胱镜检查。
以进一明确诊断，本医师针对患者病情，向患者说明该检查的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：
年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患
疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已完全知晓并理解医师告知的条风险、危险性、并发症及不良后果以及检查后注意事项，且承担相应风险，同意接受此检查，并授权医师对检查中切除标本或组织以及出现的各种并发症及意外进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患
疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该检查，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此事不提出异议。
(签署意见)
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分
经尿道膀胱镜检查可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1)局麻药过敏，严重时发生过敏性休克，危及患者的生命；
2)术中可能发生尿道、膀胱损伤出血；
3)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，甚至肠管等，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等。
为了减少膀胱穿孔的机率，检查前半小时内不要排尿；
4)检查医师可能会在检查中根据膀胱镜下检查情况钳取外观异常的尿道、膀胱组织送病理检查，病理检查的费用另外收取；
5)因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入，需采取尿道扩张，若尿道扩张失败，就无法行经尿道膀胱镜检，需进一步协商进行其它检查。
6)尿道扩张也可能发生尿道、膀胱、肠管等脏器损伤，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等；
7)肿瘤性病变膀胱内出血，视野不清，需要进行膀胱冲洗，或将血凝块冲吸出，经过以上处理，视野仍不清楚，本次膀胱镜检失败，择期再次镜检。
肿瘤性病变取活检后常大出血，引起排尿困难，休克时，需进一步处理：再次手术止血、输血；
8)膀胱镜检查后的影像诊断仍为初步诊断，术后病理诊断才是最终的诊断结果，并且可能与检查前诊断不符，进一步的治疗计划将根据最终病理结果确定；
9)活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；
10)因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊；
11)病变是一个不断发展变化的过程，本次检查未见异常，间隔一段时间后再检查可能会发现病灶；
12)检查术后可能会出现泌尿系感染，常出现尿频、尿痛、血尿，为预防感染，多饮水，口服抗菌素治疗1-3天；术后患者可能会因血块堵塞导致排尿困难，严重时需住院处理；
13)若患者的重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；
14)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理；
15)若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。