经尿道膀胱镜检查知情同意书(第一版)

宣恩县人民医院

经尿道膀胱镜检查知情同意书

姓名性别年龄病区床号住院号（门诊号）

初步诊断：

特殊检查名称：经尿道膀胱镜检查

根据患者目前的病情，需进行经尿道膀胱镜检查。以进一明确诊断，本医师针对患者病情，向患者说明该检查的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：

年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患

疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已完全知晓并理解医师告知的条风险、危险性、并发症及不良后果以及检查后注意事项，且承担相应风险，同意接受此检查，并授权医师对检查中切除标本或组织以及出现的各种并发症及意外进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患

疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该检查，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此事不提出异议。

(签署意见)

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年月日时分

经尿道膀胱镜检查可能出现的并发症及不良后果列举如下：

1)局麻药过敏，严重时发生过敏性休克，危及患者的生命；

2)术中可能发生尿道、膀胱损伤出血；

3)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，甚至肠管等，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等。为了减少膀胱穿孔的机率，检查前半小时内不要排尿；

4)检查医师可能会在检查中根据膀胱镜下检查情况钳取外观异常的尿道、膀胱组织送病理检查，病理检查的费用另外收取；

5)因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入，需采取尿道扩张，若尿道扩张失败，就无法行经尿道膀胱镜检，需进一步协商进行其它检查。

6)尿道扩张也可能发生尿道、膀胱、肠管等脏器损伤，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等；

7)肿瘤性病变膀胱内出血，视野不清，需要进行膀胱冲洗，或将血凝块冲吸出，经过以上处理，视野仍不清楚，本次膀胱镜检失败，择期再次镜检。肿瘤性病变取活检后常大出血，引起排尿困难，休克时，需进一步处理：再次手术止血、输血；

8)膀胱镜检查后的影像诊断仍为初步诊断，术后病理诊断才是最终的诊断结果，并且可能与检查前诊断不符，进一步的治疗计划将根据最终病理结果确定；

9)活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；

10)因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊；

11)病变是一个不断发展变化的过程，本次检查未见异常，间隔一段时间后再检查可能会发现病灶；

12)检查术后可能会出现泌尿系感染，常出现尿频、尿痛、血尿，为预防感染，多饮水，口服抗菌素治疗1-3天；术后患者可能会因血块堵塞导致排尿困难，严重时需住院处理；

13)若患者的重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；

14)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理；

15)若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。