中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)
围手术期VTE预防与管理
1、围手术期VTE预防——评估 Caprini风险评估：筛查作用——预防措施
• VTE中高危风险的患者，同时存在较高的大出血风险或出血并发 症：
• 推荐应用机械预防
• 如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。
2、围手术期VTE预防——措施
• （一）基本预防 • 1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。（宣教） • 2.积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科
险，且不增加肺栓塞事件的发生率。 • 机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势
在于没有出血并发症。 • 单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 • 极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效的抗凝治疗联合应用。
2、围手操作：麻醉方式/时间、手术方式/时间、止血 • 术后处理：术后何种提问进行术后休息；重要指标、引流管的监
测和管理；术后饮食/补液、康复处理等诸多方面。
2、血栓性疾病
• 1.静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE）； 包括：肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血 栓形成（DVT）
• 2.动脉血栓栓塞性疾病： 包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动、动脉缺血发作、脑卒
3、围手术期VTE预防——时机
1、术中预防VTE的措施
使用 GRADE方法 对证据的质量和推荐意见的强度进行分级（表1 ，2）
3、围手术期VTE预防——时机
2、关节置换手术：【推荐意见】
3、围手术期VTE预防——时机
3、髋部骨折手术:【推荐意见】
(1) 对于髋部骨折患者 ,推荐使用 LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通 肝素 (LDUH)预防 VTE【1B】。 (2) 建议在术前即开 始进行 VTE预防【2B】,不推荐手术前后 4 h 内应用 抗凝药物【1B】。 (3)推荐药物预防或机械预防应用 10-14 d ,建议延长至术后 28 -35 d 【1B】。 (4) 建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防【2C】。 对出血风险较 高的患者 ,建议使用机械预防【2C】
围手术期血栓预防与管理PPT课件课件
不同手术部位VTE发生风险不同
不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术
术后发生VTE
脾切除术 其他（横膈膜修补术、腹内 包块切除、肾上腺切除术）
肺切除术 肝胆胰手术
泌尿生殖系统手术 胃肠道手术
探查性开腹/分期手术/活检 复合型疝修补术
阑尾切除术/胆囊切 除术/粘连松解术
该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系
麻醉方式：普通外科手术全身麻醉
Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.
Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差 围手术期血栓预防与管理PPT课件
手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因
不同麻醉方式带来不同的VTE风险
一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：
•38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜 外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻
P＜0.05
全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者
围手术期血栓预防与管理PPT课件 Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5围):手46术9-期47血4.栓预防与管理PPT课件 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
600
男性患者
500
女性患者
400
发生率/ 100,000人
肺功能异常
围手术期血栓预防与管理护理课件
某些药物如激素、利尿剂等也可能引 起血液高凝。
长期卧床、久坐等导致下肢肌肉泵作 用减弱，血流减慢，增加血栓形成的 风险。
血管损伤
手术操作可能直接损伤血管内皮， 暴露出胶原纤维，引发凝血反应。
长期慢性疾病如糖尿病、动脉粥 样硬化等可损伤血管内皮，增加
血栓形成的风险。
反复插管、留置导管等医疗操作 也可能引起血管损伤。
优化手术操作
减少不必要的血管损伤，缩短手术 时间，降低术中出血量。
强化术后护理
密切观察患者情况，及时发现并处 理并发症，提高患者康复质量。
THANKS
感谢观看
根据形成时间的不同，围手术期血栓可分为早期血栓和晚期血栓。早期血栓通常在手术后24小时内形 成，与手术创伤和止血方式等因素有关；晚期血栓通常在手术后数天至数周内形成，与患者自身因素 和术后护理等因素有关。
围手术期血栓的危害
01
围手术期血栓可能导致 血液循环障碍，影响患 者的康复和生命安全。
02
03
预防
加强围手术期护理，密切观察患者情况，及时发现并处理并 发症。
处理
根据不同并发症的特点，采取相应的治疗措施，如药物治疗、 手术治疗等。
06
CATALOGUE
围手术期血栓的案例分析
典型案例介 绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病等。
手术类型及过程
手术名称、手术时间、手术方式等。
血栓形成情况
发生时间、部位、诊断依据等。
围手术期血栓的护理管理
术前评估与准备
评估患者风险
对患者进行全面的评估，了解是否存在血栓形成的高危因素，如 年龄、性别、遗传因素、慢性疾病等。
制定预防计划
根据评估结果，制定个性化的预防计划，包括饮食调整、药物治疗、 运动指导等。
中国血栓性疾病防治指南(一)
本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序。指南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成，也包含了无相关研究背景的临床医师，使指南推荐意见具有更强的实用性。指南制订的过程充分反映了目前的循证医学观念，临床专家和循证医学专家互相讨论，共同检索、评价和分级相关研究证据，以确保证据纳入和评价既全面、客观，又紧密结合临床。
我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。中华医学会和中国健康促进基金会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。专家委员会在ACCP指南的基础上，结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90％以
骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)【精编版】
骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)【精编版】骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)静脉血栓栓塞症(VTE)是创伤骨科患者最常见的并发症之一，也是围手术期死亡的主要原因之一。
有效的预防措施可以降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦并减少医疗费用。
本指南基于最新的循证证据和中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南、中国血栓性疾病防治指南以及中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识，旨在规范预防方法，提高预防水平。
但是，本指南仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。
一、定义1.VTE是一种静脉回流障碍性疾病，指血液在静脉内不正常地凝结，导致血管完全或不完全阻塞。
它包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)两种类型。
2.DVT可发生于全身各部位静脉，但最常见于下肢静脉，尤其是下肢近端(腘静脉或其近侧部位)。
近端DVT是PTE栓子的主要来源。
3.PTE是来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病。
它是患者围手术期死亡的主要原因之一，发生率为2%~10%，致死性PTE发生率为0.5%~2.0%。
例如，髋部骨折术后VTE的发生率为总DVT发生率50%，近端DVT发生率27%；致死性PTE发生率在手术后3个月内为1.4%~7.5%。
Goel等报告的膝关节以下单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。
以上就是骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)的定义部分。
这个指南基于最新的循证证据和专家共识，旨在规范预防方法，提高预防水平。
我们希望这个指南可以为医生和患者提供有效的指导，降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦并减少医疗费用。
据国内文献报道，股骨干骨折术后DVT发生率为30.6％，髋部骨折术后为15.7％，膝关节周围骨折术后为14.5％，胫腓骨骨折术后为10.8％，而多发骨折(3个部位以上)术后为50.0％[10]。
lmc中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读 PPT
20
不同手术部位VTE发生风险不同
不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术
术后发生VTE
12
合理预防可以大幅降低VTE发生风险
ACCP指南：合理的预防措施
DVT相对风 险降低
50~60%
PE相对风险 降低近2/3
Ytter YF, et al. Chest, 2012, 141(2):e278S-e325S
13
普通外科患者VTE预防现状不容乐观
Endorse研究：跨国横断面研究
• 研究覆盖了32个国家的358家医院，共纳入普通外科手术患者30827名
管理
9
外科手术术后发病率高！！！
VTE 是外科手术常见并发症
ACCP指南 无预防措施
PE
VTE
普通外科手术患者DVT发生率
为10%～40%；
大型手术患者同时具有多种 VTE 危险因素(年龄>40 岁、 VTE 病史、肿瘤等)时，致死 性 PE 发生率高达 5% 。
Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.
VTE发生率(%)
VTE：24.3%
25 20.8
20
15
10
5
0
远端DVT
2.9
近端DVT
0.6
PTE
M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.
中国血栓性疾病防治指南(全文)
中国血栓性疾病防治指南(全文)第一部分概述—、刖旨随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。
其涉及的范围主要包括两个方面：(1)静脉血栓栓塞性疾病:即静脉血栓栓塞症(VTE),包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT) ; (2)动脉血栓栓塞性疾病:包括急性冠状动脉综合征(ACS)、心房颤动(简称房颤)、动脉缺血发作、脑卒中等。
美国胸科医师学会(ACCP)1986年发布了第1版抗栓与溶栓指南，随着循证医学硏究的深入开展，每3 ~ 4年更新1次。
2012年2月，ACCP 发布了《ACCP抗栓治疗和血栓预防指南(第9版)》［1］,增加了近年血栓防治领域的研究新成果。
2016年1月，ACCP更新了《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南(第10版)》［2］的推荐意见。
欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸病学会(ERS)近几年也陆续更新了一系列血栓防治指南［3］,涉及PTE、ACS、房颤等疾病。
这些指南的发表，对指导临床血栓栓塞性疾病的防治工作发挥了重要的作用。
我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。
VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。
血栓栓塞性疾病是全身性疾病,涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。
中华医学会和中国健康促进基全会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。
专家委员会在ACCP指南的基础上,结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。
本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序［4,5］。
扌旨南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成,也包含了无相关硏究背景的临床医师，使指南推荐意见具有更强的实用性。
中国血栓性疾病防治指南(三)完整版
中国血栓性疾病防治指南（三）完整版第五部分其他临床情况下的血栓防治问题一、抗栓治疗的围手术期管理1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。
（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。
（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。
（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。
（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。
（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】；③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。
2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。
（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。
（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。
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中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。
日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。
我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT 发生率为6.1%，PE 为1.4%［6］。
VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。
肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。
有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE 相对风险可降低近2/3［12-13］。
1.2 普通外科病人VIE危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素。
危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。
（1）病人个体相关因素：高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等；（2）手术操作相关因素：手术时间、手术类型、麻醉方式等。
腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE 发生风险较高。
全身麻醉的VTE 发生风险比椎管内和硬膜外麻醉高。
2 普通外科病人VTE预防指征与方法临床医师应对普通外科手术病人进行VTE 风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE 预防。
VTE 危险因素包括病人因素和手术操作因素，具体见表１。
出血危险因素包括一般危险因素（如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等）和手术操作相关危险因素（如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白或血小板水平低等）。
2.1 VTE 风险评估工具推荐使用Caprini 模型［14］对普通外科病人进行VTE 风险评估（见表1）。
评估流程为：（1）计算病人的风险评分；（2）判断病人的风险等级（见表2）［8］。
2.2 VTE 预防方法推荐2.2.1 预防策略建议病人术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE 预防。
动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择1 种机械或（和）1 种药物预防措施，并及时调整预防策略。
具体推荐见表3。
一般手术病人推荐预防7～14 d 或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE 高危病人，推荐使用低分子肝素预防4 周。
对于VTE 高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。
对于已确诊下肢DVT 的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE 常规预防措施。
2.2.2 具体使用方法（1）机械预防：①弹力袜。
对于下肢DVT 初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
过膝弹力袜优于膝下弹力袜。
②间歇充气加压泵（IPC）。
建议每天使用时间至少保证18 h。
（2）药物预防：①普通肝素。
5000 IU 皮下注射，2 次/d。
可在术前2 h 开始给药。
②低分子肝素。
皮下注射，1 次/d。
不同的低分子肝素用于普通外科预防VTE 的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。
考虑出血风险，目前推荐术前12 h 给药。
以依诺肝素为例，对于VTE 中等风险的普通外科病人，可术前12 h 开始给予2000 IU 或4000 IU 皮下注射，1 次/d。
对于VTE 高危病人特别是合并恶性肿瘤的病人，建议术前12 h 开始给药，4000 IU 皮下注射，1 次/d。
对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素。
③磺达肝癸钠。
2.5 mg 皮下注射，1 次/d。
术后6～8 h 开始给药。
与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT 风险，但同时增加大出血风险［15-16］，因此，不建议作为普通外科手术病人VTE 预防的一线用药。
目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据。
根据普通外科不同类型手术特点，VTE 预防建议如下。
（1）肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE 药物预防措施。
（2）甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。
3 预防禁忌证3.1 机械预防禁忌证（1）弹力袜：①腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；②下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病；③腿部严重畸形；④患肢存在大的开放或引流伤口；⑤心力衰竭；⑥安装心脏起搏器的病人；⑦肺水肿；⑧腿部严重水肿。
（2）IPC：下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌证同弹力袜。
3.2 药物预防禁忌证（1）肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者。
（2）磺达肝癸钠：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20 mL/min，除可用于有血小板减少症病史的病人外，其余禁忌证同肝素。
4 使用肝素类药物注意事项（1）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍，处理原则参考表4。
可根据病人凝血指标调整剂量。
（2）普通肝素用药期间对年龄＞75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血酶原时间（aPTT）以调整剂量。
（3）使用低分子肝素时，对于严重肾功能不全病人建议选择普通肝素预防。
对肌酐清除率＜30 mL/min 的病人，建议减量。
（4）每2～3 d 监测血小板计数，警惕HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素类药物。
第二部分接受抗栓药物治疗的普通外科病人围手术期血栓管理对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对病人实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。
1 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理1.1 基本原则按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。
高危是指年血栓栓塞风险＞10％，中危是指年血栓栓塞风险5%～10％，低危是指年血栓栓塞风险为<5％。
心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见见表5~7。
根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。
对于非低出血风险的手术病人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝。
常见的手术及操作出血风险见表8［18］。
1.2 桥接抗凝剂量（1）治疗剂量：依诺肝素1 mg/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5 mg/kg；达肝素100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200 IU/kg；普通肝素静脉用量保持aPTT 1.5～2.0 倍于标准aPTT。
（2）低剂量（预防剂量）：依诺肝素30 mg ，2次/d，皮下注射或每日总用量40 mg；达肝素每日用量5000 IU，皮下注射；普通肝素5000～7500 IU，2次/d 皮下注射。
（3）中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：依诺肝素40 mg ，2次/d，皮下注射。
1.3 长期口服维生素K拮抗剂（VKA）病人围手术期用药的具体建议［19-20］（1）建议长期服用VKA 的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。
（2）低出血风险手术可不中断VKA 治疗，保持国际标准化值（INR）在治疗范围内。
（3）高出血风险手术需在中断VKA 治疗后，进一步评估其血栓形成的风险。
低危病人，一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝；中危病人，建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危病人，建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝。
（4）房颤病人：建议对于CHADS2评分≤4 分的中危和低危病人，在围手术期停用VKA 治疗后可不采取桥接抗凝［17］；对于CHADS2评分5～6 分的高危病人，仍推荐治疗剂量桥接抗凝。
（5）术前停药方案：术前5 d 停用华法林，术前1 d 监测INR，若INR 仍延长（>1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（1～2 mg）使INR 尽快恢复正常。
（6）桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4～6 h 停用普通肝素，术前20～24 h 停用低分子肝素。
术后根据不同出血风险选择24～72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48～72 h 恢复。
（7）术后病人血流动力学稳定，应12～24 h 恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2 天），当INR 达到2或以上时，停用肝素类药物。