住院病历点评
病历点评)
辅助用药病历点评
姓名：江秀枝性别：女住院号：10589 科室：内科床号：212-31 入院日期：2019-10-26 出院日期：2019-11-06
诊断：糖尿病II型、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、颈椎病、膝关节病
病人入院前两天口干多饮、尿频、双足疼痛、麻木症状加重，伴心慌，伴头痛头闷，伴记忆力减退，伴双下肢轻度浮肿，伴颈部及双膝关节疼痛，伴视物模糊，伴胃脘部不适、反酸、烧心、胃痛。
给予改善周围神经病变、改善微循环、扩冠、降糖及对症治疗，静脉滴注硫辛酸注射液0.6mg及葛根素注射液300mg对症治疗，口服盐酸二甲双胍缓释片及阿司匹林肠溶片及银杏叶软胶囊联合治疗。
三天后，口干多饮尿频、心慌症状显著改善。
经治疗后患者精神状态佳，饮食及睡眠可，现诉无心慌、头晕，口干多饮尿频，颈部及双膝关节经理疗治疗疼痛不明显，患者对其治疗效果非常满意。
点评医师：。
县人民医院住院病历点评制度
县人民医院住院病历点评制度
依据《**省病历书写规范》、《医疗质量管理办法》、《**县人民医院住院病历评分细则》等规定办法，为进一步提高医护人员的病历手写水平、提高对疾病诊断处理的能力，特制定出《***县人民医院住院病历点评制度》，请各临床科室按相关要求执行，各科执行情况列入每月的医疗质量考评，具体要求如下：
1、被点评住院病历：各科出院的病历。
2、被点评住院病历质量执行标准：按《**省病历书写规范》、《**县人民医院住院病历评分细则》相关规定。
3、病历点评方式方法：三级医师从下级到上级逐级点评住院医师（或医疗组）的住院病历书写水平，包括：首页、入院记录、病程记录、处理措施等，发现各种各类不足情况，进行整改；另外，也可以从科室的常见病、多发病为基础，从对疾病的诊疗角度，对住院病历进行点评。
4、病历点评的时限：临床科室至少每半个月对归档病历（至少三份）点评一次。
5、科室应制定住院病历点评方案和计划，并按方案和计划执行，并做好相关记录。
6、院部病案管理委员会、医务部、质控科等将对科室住院病历点评执行情况进行抽查,必要时进行院部住院病历点评。
本制度从2020年10月1日起执行。
- 1 -
**县人民医院病案管理委员会2020年9月18日
- 2 -。
住院部30份病历点评
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
住院病历处方分析点评实例
处方点评实例 该处方存在的主要问题是：多种降压药联用
——神经内科篇
• 案例二
日期 药品名称
0.9%NS 0.9%NS 盐酸贝那普利片 吲哚帕胺片 拜阿司匹林 阿普唑仑片
处方一览
用量 用法
250ml 250ml 10mg 2.5mg 0.1g 0.8mg Qd ivdri Qd ivdri Qd po Qd po Qd po Qn po
药品名称
注射用血栓通冻干粉 小牛血清去蛋白注射液 硝苯地平控释片 帕罗西丁片 瑞舒伐他汀钙 胞磷胆碱钠胶囊
用量 用法
450mg 0.8g 30mg 20mg 10mg 0.2g Qd ivdri Qd ivdri Bid po Tid po Qn po Tid po
处方点评实例
——神经内科篇
• 案例二 机理讲述（1）：盐酸贝那普利片
处方点评实例
处方一览
用法
Qd ivdri
Qd ivdri
药品名称
0.9%NS
0.9%NS
用量
250ml
250ml
药品名称
注射用小牛血去蛋白
疏血通注射液
用量
800mg
6ml
用法
Qd ivdri
Qd ivdri
2.28-3.3
2.22-3.4
0.9%NS
氟桂利嗪胶囊 胞磷胆碱胶囊 阿普唑仑片 劳拉西泮
250ml
处方点评实例
——老年综合科篇
• 案例五 患 者：男性 住院号： 281142 入院原因：因为反复咳嗽、气促加重， 伴胸闷、心悸入院，高血压病史、冠心病 史、脑梗塞病史
处方点评实例
——老年综合科篇
• 案例五 诊 断：慢性阻塞性肺疾病并肺部感染， 冠心病，心功能Ⅲ级，脑梗塞，慢性痛风 性关节炎，椎基底动脉供血不足。 相关检查：痰培养：产气肠杆菌；胸部 CT示：慢性支气管炎并感染、肺气肿，左 下肺少许支扩
2023年住院病历点评总结
2023年临床用药安全监测总结为加强我院合理用药的规范化，我科依据《临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《原则》）及国内外最新指南等相关规范资料，结合本院实际，随机抽取2023年全年各科病例2350份，着重对抗菌药物、1类切口病历抗菌药物、重点监控等药品使用合理性进行点评，同时对围手术期预防使用抗菌药物病历，使用抗肿瘤药物、PPI抑制剂、糖皮质激素类药物的病历进行专项点评。
现将结果报告如下：一．抗生素方面：1.1骨科的围手术期抗生素使用时机不合理16例和围手术期预防使用时间偏长14例问题比较突出，以及更换抗生素病历中未说明1例，左氧氟沙星bid 使用频次不合理2例、头孢曲松Q12h频次使用不合理1例。
1.2外二科更换抗生素未做说明4例。
左氧氟沙星q12h频次使用不合理2例。
1.3急诊二科2例抗生素使用时机不合理，术前未用术后用。
1.4内一科更换抗生素未在病历说明2例；左氧氟沙星的使用频次不合理4例；1.5内二科更换抗生素未在病历说明1例；1.6内三科更换抗生素未在病历说明1例；二．质子泵抑制剂方面：2.1外二科的质子泵抑制剂不合理用药方面比较突出。
5例患者饮食正常，质子泵抑制剂无使用指征（限有禁食医嘱或吞咽困难患者）。
1例口服雷贝拉唑同时使用注射用泮托拉唑。
1例预防性使用质子泵抑制剂剂量偏大。
1例患者半流质饮食，质子泵抑制剂使用时间偏长。
2.2急诊科及急诊二科的问题在于：急诊科1例雷贝拉唑钠肠溶片20mg bid使用频次不合理以及1例雷贝拉唑40mg qd使用频次不合理。
急诊二科1例雷贝拉唑口服后又注射使用泮托拉唑。
2.3内一科7例注射用泮托拉唑日剂量偏大；2.4内二科患者正常饮食，注射用泮托拉唑使用无指征2例。
泮托拉唑日剂量过大2例。
2.5内三科有4例无指征使用注射用泮托拉唑。
一例口服雷贝拉唑后又注射泮托拉唑，属重复用药。
注射用泮托拉唑的日剂量偏大4例。
三．化疗药物方面：外二科1例格拉司琼仅用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。
住院病历医师评语简短
住院病历医师评语简短
1、患者病情稳定，治疗效果良好。
需要继续观察治疗，注意饮食起居及药物使用。
2、患者病情明显改善，但仍需加强治疗。
需继续进行积极治疗。
3、患者病情严重，处理及时，救治效果良好，但治疗过程中需注意护理细节，防止
并发症。
4、通过全面治疗，患者病情好转，已转入普通病房。
需继续密切观察病情，继续治疗。
5、患者入院时病情严重，经过精心治疗及管理，病情稳定，可以考虑出院，继续进
行后续的康复治疗及护理。
6、患者的身体状况较差，病情需要进一步观察和治疗。
需谨慎选择药物，同时采取
有效的诊断和治疗措施。
7、患者病情危重，处理及时，治疗效果有限。
需加强护理和监护，尽可能缓解病情，提高患者的生命质量。
8、患者病情不稳定，需要继续进行护理和治疗。
需密切观察病情变化，及时调整治
疗方案。
9、患者已完成治疗，病情稳定，可以考虑出院。
需嘱咐患者注意日常饮食及起居，
定期回医院复查。
10、患者病情较为复杂，需经过多次治疗才能逐渐恢复健康。
需进行多方面的检查及
治疗，必要时请其他专科医师进行会诊。
病历点评检验报告
病历点评检验报告1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXXX 检验日期：XXXX年XX月XX日2. 临床信息患者此次住院是因XXXXX的症状就诊。
根据患者的初步检查，她出现了XXXXX的症状，包括XXXXX。
医生根据症状判断需要做一系列的检验以了解患者的具体情况。
3. 检验项目3.1 血液检验•血红蛋白：XX g/L•白细胞计数：XX × 10^9/L•血小板计数：XX × 10^9/L•红细胞计数：XX × 10^12/L•糖化血红蛋白：XX%•血尿素氮：XX mmol/L•肌酐：XX μmol/L•血糖：XX mmol/L3.2 尿液检验•尿蛋白：阴性•尿红细胞：正常•尿白细胞：正常•尿比重：正常•尿酮体：阴性•尿潜血：阴性3.3 影像学检查经过CT扫描显示，患者的XXXXX区域出现了一些异常，可能是由于XXXXX 引起的。
4. 检验结果分析根据患者的检验结果，可以得出以下结论：1.血红蛋白和红细胞计数正常，表明患者血液中没有明显异常。
2.白细胞计数和血小板计数也处于正常范围内，没有显示出明显的感染或凝血问题。
3.糖化血红蛋白和血糖的结果也正常，患者没有糖尿病的迹象。
4.尿液检验结果显示，患者的肾功能正常，没有蛋白尿和血尿的现象。
5.影像学检查发现XXXXX区域异常，需要进一步的分析和诊断。
5. 诊断建议根据以上分析，建议患者进一步接受以下检查和诊断：1.进一步观察XXXXX区域异常的发展情况，了解是否需要进一步治疗。
2.建议患者进行心电图检查，以排除心脏问题对其症状的影响。
3.如果症状持续恶化或出现其他不适，建议患者进行进一步的内科检查，以排除其他疾病的可能性。
6. 结论根据患者的病历点评检验报告，尚未能确定患者的具体诊断和病因。
需要进一步的检查和观察，以确定患者的病情和制定适当的治疗计划。
医生将继续与患者合作，提供最佳的医疗护理和建议。
住院病历点评实施方案
住院病历点评实施方案住院病历点评是医院临床工作中非常重要的一环，它直接关系到患者的治疗效果和医疗质量。
为了提高住院病历点评的质量和效率，我们制定了以下实施方案。
一、建立规范的点评流程。
1.明确点评责任人员，明确各科室的点评责任人员，确保每个病历都能够得到及时和准确的点评。
2.建立点评时间节点，规定点评的时间节点，确保在患者出院前完成点评工作，避免延误病情和治疗方案。
3.制定点评标准，建立统一的点评标准，明确各项指标的评定标准，避免主观性评价的出现，提高点评的客观性和准确性。
二、加强点评人员培训。
1.培训医务人员，定期组织医务人员参加住院病历点评的相关培训，提高他们的点评能力和水平。
2.加强专业知识学习，鼓励点评人员加强临床知识和专业技能的学习，提高他们对病历内容的理解和把握能力。
三、建立完善的点评记录系统。
1.建立电子病历点评系统，建立完善的电子病历点评系统，方便点评人员进行记录和查询，提高点评工作的效率和便捷性。
2.建立病历点评档案，建立完善的病历点评档案，对每一份病历的点评情况进行记录和归档，方便后续的查阅和总结。
四、加强点评质量监控。
1.建立点评质量监控机制，建立点评质量监控机制，定期对点评工作进行抽查和评估，及时发现问题并加以纠正。
2.建立点评质量考核制度，建立点评质量考核制度，对点评人员的点评质量进行考核和评价，激励他们提高点评水平和质量。
通过以上实施方案的落实，我们相信能够提高住院病历点评工作的质量和效率，为患者的治疗和医疗质量提供更加可靠的保障。
同时，也能够提升医务人员的点评能力和水平，为医院的临床工作提供更加有力的支持和保障。
希望全体医务人员能够积极配合，共同落实好这一实施方案，为患者的健康和医院的发展贡献自己的力量。
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病历点评结果
临床用药：合理 □ 不规范 □ 不适宜□ 超常处方□
病历书写：甲级 □ 乙 级 □ 丙 级□
具体问题
住院病历点评表
点评人： 审核人： 时间：
住院病历点评结果汇总表
单位名称： 年 月 日
点评内容
点评病历总数
临床用药情况
病历合格数
不合格病例数
合格率
备注
规范
不规范
不适宜
甲级病历
乙级病历
病及病历
点评结果
改进措施和建议
点评人签字： 审核人签字：
1
基本情况
患者年龄：
性别：男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是□否□
2
用药情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药 种，其中抗菌药物 种，国家基本药物 种。
3
病历点评
不规范情况
是√ 否×
不适宜情况
是√ 否×
病历书写不及时
用法、用量不适宜的
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药物、单位等书写不清楚或不规范的
无正当理由未首选国家机泵药物的
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
重复给药的
药品剂型或给药途径不适宜的
有配伍禁忌或者不良相互作用的