内分泌科病例分享
内分泌内科护理病例讨论
内分泌内科护理病例讨论
1. 病例概述
病例患者为一名60岁女性，主诉乏力、体重增加和皮肤干燥等症状，生活行为有所受限。
患者过去曾被诊断患有甲状腺功能减退症，并接受治疗。
病例已进行详细的体检和相关检查。
2. 病例分析
根据病史和检查结果，患者的乏力、体重增加和皮肤干燥等症状与甲状腺功能减退症存在关联。
甲状腺功能减退症是一种由于甲状腺激素不足引起的内分泌疾病。
3. 护理策略
针对甲状腺功能减退症患者，我们需要制定以下护理策略：
- 促进甲状腺激素的合成与释放：通过合理的药物治疗，如给予甲状腺激素替代治疗，以帮助恢复患者的甲状腺激素水平。
- 管理体重增加：通过合理的饮食计划和运动指导，帮助患者控制体重，减轻乏力和行动受限的影响。
- 缓解皮肤干燥症状：提供适当的皮肤护理指导，如保湿措施和避免过度清洁，以减轻皮肤干燥症状。
4. 结论
甲状腺功能减退症患者需要综合的护理策略，包括药物治疗、体重管理和皮肤护理等方面的指导和支持。
通过合理的护理措施，我们可以帮助患者控制病情，提高生活质量。
内分泌科疑难病例讨论
04
详细描述
将病例的实验室检查结果与正常值或 参考值进行对比，以发现异常指标， 为诊断提供依据。
06
详细描述
结合病例的临床表现和检查结果，对实验室检 查结果进行分析，以推断病因和病情进展。
病例影像学检查分析
总结词
影像学表现解读
详细描述
对病例的影像学检查结果进行解读 ，包括影像学表现的含义、异常征 象等，以帮助了解病情和病因。
2023
内分泌科疑难病例讨 论
PORTING
2023
目录
• 病例介绍 • 病例分析 • 病例讨论 • 病例总结
2023
PART 01
病例介绍
REPORTING
病例基本信息
患者姓名：张三
职业：退休工人 籍贯：北京市
年龄：52岁 性别：男
病例病情概述
主诉
多饮、多尿、体重下降半年
病史
患者半年前无明显诱因出现多饮、多尿症状，每日饮水量约3000ml，排尿次数增加，夜 尿频繁，约每晚3-4次。同时体重下降约10公斤。
病例3
患者男性，38岁，因肥胖、高血压 就诊，血尿酸升高，诊断为原发性 高血压合并高尿酸血症。
病例治疗建议
病例1
建议采用口服降糖药和胰岛素治 疗，控制血糖水平，预防并发症
。
病例2
建议采用抗甲状腺药物治疗，控 制甲状腺功能亢进症状，同时注
意保护肝功能。
病例3
建议采用降压药和降尿酸药物治 疗，控制血压和尿酸水平，预防
详细分析患者的临床表现 、实验室检查和影像学检 查结果，探讨诊断的依据 和可能性。
鉴别诊断
讨论需要与哪些疾病进行 鉴别诊断，并分析鉴别诊 断的依据和方法。
诊断流程
内分泌科病例讨论范文
1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
代谢与内分泌科病历模板
代谢与内分泌科病历模板
1．现病史
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。
（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。
（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2．过去史、个人史
月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3．家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病。
4．体格检查
（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。
（2）淋巴结有无肿大。
（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。
（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。
Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。
（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。
（7）腹部外观和有无肿块。
（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。
（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。
（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
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饮食调整
针对不同内分泌疾病，制定相应的 饮食计划，以满足患者营养需求， 同时避免不良饮食对病情的影响。
生活方式干预
指导患者调整作息时间，增加运动 量，保持良好的生活习惯，以辅助 治疗。
治疗过程
定期检查
按照医生建议，定期进行相关指 标检测，如血糖、甲状腺功能等，
以便及时了解病情变化。
体格检查
进行身高、体重、血压等 常规检查，以及甲状腺、 乳腺等器官检查。
鉴别诊断
鉴别诊断
在初步诊断的基础上，需 与尿崩症、慢性肾功能不 全等疾病进行鉴别。
实验室检查
进行血糖、尿糖、血酮体、 尿酮体、肾功能等实验室 检查，以辅助鉴别诊断。
影像学检查
根据需要，进行甲状腺B超、 腹部B超等影像学检查，以 进一步明确病因。
调整治疗方案
根据检查结果和患者情况，对治 疗方案进行调整，以达到最佳治
疗效果。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要 的心理支持和辅导，帮助患者树
立治疗信心。
治疗结果
症状改善
经过治疗后，患者的内分泌相关症状得到缓解或 消失，生活质量得到提高。
指标恢复
相关内分泌指标逐渐恢复正常范围，病情得到有 效控制。
生理机制概述
01
介绍内分泌系统的基本生理机制，如激素的合成、分泌、调节
等。
病例生理机制特点
02
针对病例的具体情况，分析其病理生理机制，如激素分泌异常、
代谢紊乱等。
病理生理机制与疾病关系
03
阐述病理生理机制与疾病发生、发展的关系，为治疗提供理论
支持。
疾病预防与控制
预防措施
根据病例的病因和病理生理机制，提出针对性的预防措施，如改 善生活习惯、定期检查等。
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病例特点
中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。有高血压病史、糖尿病家族史。 胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟 合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。依从性较差，血糖波动明显。
病例特点中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。
第3月
5.2
7.5
胰岛素常规治疗路径
2017年版
2013年版
胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版
在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？
患者意愿
花费
疗效、安全性
2017年ADA指南强调：“以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择,考虑因素包括疗效、低血糖风险、对体重的影响、潜在副作用、花费、患者意愿”
“A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents. Considerations include efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, potential side effects, cost, and patient preferences”
有效改善HbA1c控制（%）
平均变化(95% CI):-0.05(-0.15 to 0.04)
减少重度低血糖风险
预混胰岛素类似物较预混人胰岛素：
有效改善HbA1c控制、更
1. Rys P, et al. Int J Clin Pract. 2014;68(3):304-13. 2. 张雪莲, 杨文英. 2017中华医学会糖尿病分会第二十一次全国学术会议.论文ID:700565.
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病史资料
既往史：从小注意力不集中，抵抗力差，数学成绩稍差。儿时运动正 常，运动时无明显心悸气短，30岁时自觉心率增快，90-100次/分。 血脂升高7-8年（24岁体检发现）。否认“糖尿病，高血压，冠心病”病 史。
个人史：孕1次 产1次 流产0次。
家族史：无特殊
体格检查
生命体征
T：36.5
℃
P：83
Inzucchi SE,et al. JAMA. 2014 Dec 24-31;312(24):2668-75. CHN/GLUP/1216/0017 Valid until Dec .2017
2型糖尿病管理指南：2015 ADA /EASD立场声明 放宽二甲双胍用于中度肾功能不全T2DM患者的限制
实验室检查
血尿便常规：正常
甲状腺功能：FT4 23.58 pmol/L ↑、FT3 6.11 pmol/L ↑、TSH 1.24 mIU/L 、 TPOAb 0.22 IU/L、TGAb 11.21 IU/L↑（0.-4.11 IU/L）、TRAb 0.63 IU/L 肝功：正常 ALP 43U/L、AST 13U/L、ALT 14U/L、GGT 17U/L、TBIL 9.9umol/L、ALB 41.0g/L
<1.8 mmol/L；TG<1.6 mmol/L
选择的甲状腺癌治疗方案
治疗方案/剂量的描述
• 2018-3-18 • 行甲状腺结节手术，术中病理证实甲状
腺癌，行甲状腺全切术。 • 术后病理：甲状腺左叶、右叶乳头状甲
状腺癌
问题1：手术后还需要哪些治疗？
选择的降糖治疗方案
治疗方案/剂量的描述
治疗方案/剂量的依据和思路
物理检查
甲状腺彩超： 甲状腺右叶大小约：横径约：23.5mm，前后径约：18.9mm，上下径约： <55mm。 甲状腺左叶大小约：横径约：20.6mm，前后径约：16.5mm，上 下径约：<55mm。 甲状腺峡部约：4.1mm。 甲状腺回声欠均匀，局部细小 网格状，腺体后未见结节。CDFI彩色血流未见血管扩张。 右叶上极中部可见 网状结节，大小约：4.7×2.8mm，较规则，边界清楚，无血流显示，下1/3偏 前可见低回声结节，大小约：3.0×2.4×2.3mm，欠规则，边界尚清晰，可见 彗尾状强光条堆积，未见血流显示。 左叶可见多个结节，上极者囊实样，大 小约：4.0×2.3mm，较规则，无血流显示，上1/3偏后者回声减低，大小约： 8.5×5.8×5.2mm，欠规则，边界欠清晰，可见多个强光条及彗尾状强回声， 后缘贴近被膜，边缘可见条状血流显示。 右颈部可见多发淋巴结回声，大者 约：10.1×2.5mm，位于Ⅲ区。 左颈部可见多发淋巴结回声，大者约： 11.5×2.3mm，位于Ⅲ区。 结论：甲状腺双叶结节液性变，右叶低回声结节伴彗尾状钙化，纵橫比大于1， 左叶低回声结节伴粗钙化彗尾状钙化，欠规整( TI-RADS4a级)，双颈淋巴结 显示。
(鼓楼临床医学院(内分泌科—甲亢)——病例【典型病例分析】
内分泌科病例4甲状腺机能亢进症姓名：李静性别：女年龄：48岁职业：教师主诉：怕热、多汗、心慌、消瘦三月。
现病史：近三月来无明显诱因出现怕热、多汗，伴心慌，易饥，食欲增强，但体重减轻，三月来体重下降约5公斤。
感眼胀，畏光，颈部略增粗，情绪急躁。
病程中无肢体乏力及软瘫，无颈痛、发热，无胸闷及双下肢浮肿，无口干、多饮、多尿，无阵发潮热，无低热、盗汗。
大便次数增多，每日2~3次，成形，无腹痛、无粘液脓血便。
睡眠尚可，小便如常。
过去史：无肝炎、结核史、无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。
个人史：无血吸虫疫水接触史。
月经史：14,7/28~30，47岁，生育史：1-0-0-1.育有一子。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查T 37.0℃ P 120次/分 R 18次/分 BP130/60mmHg一般状况：发育良好、营养中等，体型偏瘦，自主体位，检查合作。
皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颈部：头部无畸形，双眼球轻度突出，眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血、水肿，眼球运动如常。
气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未及包块，未触及震颤，两叶上极可闻及血管杂音。
胸部：心脏：心前区无隆起，心间搏动位于左锁骨中线0.5cm处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率120次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
肺部：呼吸平稳，两侧呼吸运动对称，两侧语颤等强，叩诊呈清音，两肺未闻及湿性罗音。
腹部：腹平坦，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，全腹软，肝脾肋下未及。
脊柱、四肢：无畸形，双上肢平举有细颤，双下肢无浮肿，肌力正常。
神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查甲功三项：TSH 0.01μIU/ L↓，FT3 41.7pmol/L↑，FT4 78.1pmol/L↑甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，内部血流丰富。
初步诊断：甲状腺机能亢进症，Graves’病1问题：1 该病例可能的诊断、诊断依据2 该病例需与哪些疾病进行鉴别？3 还需做哪些检查进行病因的鉴别?4治疗开始前还应做哪些检查？5常用治疗手段有哪些？各有何利弊？6治疗常用药物有哪些？有何注意事项？问诊要点：1问清主要症状及症状的持续时间：怕热、多汗、心慌，消瘦的程度2有无诱因，甲亢三方面的症状有无：1）高代谢2）突眼3)甲状腺肿大，有无肌病、低血钾表现，有无甲亢心脏病方面的症状。
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病例简介
➢ 个人史、婚育史、家族史：出生并生长于本地，无长期外地久居史。无吸烟史，有饮酒史 20余年，每天3-5两白酒。否认放射线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。无冶游史。 适龄结婚，育有1子，配偶体健。兄弟姐妹3人，母亲及姐姐患“糖尿病”，否认传染病史。
➢ 查体 ： T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 BP :140/90mmHg 体重 ：80Kg 身高： 172cm 腰臀比：0.89 BMI:27kg/m2 发育正常，营养良好，形体偏胖，双肺叩诊呈清音。听诊
胰岛素常规治疗路径
2013年版
2017年版
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在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？
“A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents. Considerations include efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, potential side effects, cost, and patient preferences”
16.9
14.5
13.2
血糖
10
8
6
4
2
0
0
0
0
0
0
0
0
早餐前
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
0点
3点
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其他辅助检查结果
胰岛素 C肽
空腹 7.8 1.08
餐后半小时 餐后1小时
8.3
10.4
1.20
1.18
餐后2小时 25.2 2.01
餐后3小时 16.8 1.83
➢ 血常规：白细胞 4.80× 109/L，中性细胞比率 54.90 %，血红蛋白 161.00 g/L ➢ 尿常规：糖 2+ ，酮体 － ，潜血 － ，蛋白 + ，红细胞 无 /ul，白细胞 2 /ul ➢ 尿微量白蛋白：425mg/L （0-20) ➢ 尿白蛋白/尿肌酐：50.35mg/mmol（0-2.5） ➢ 血脂： 血清总胆固醇 6.67 mmol/L，甘油三酯 2.34 mmol/L，低密度胆固醇 3.75 mmol/L ➢ 肾功能： 尿素 5.20 mmol/L，肌酐 56 umol/L，尿酸 210 umol/L，尿素氮/肌酐 93 ➢ 肝功能：谷丙转氨酶 24 U/L，谷草转氨酶 12 U/L，谷氨酰转肽酶 14 U/L，乳酸脱氢酶 144 u/l
➢ 5. 降糖方案的选择？
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病例特点
➢ 中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。 ➢ 有高血压病史、糖尿病家族史。 ➢ 胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟 ➢ 合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。 ➢ 长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。 ➢ 依从性较差，血糖波动明显。
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vs.基础+3针餐时
进阶
n=6
（如1-2-3）
总体
预混方案：低比例或中比例预混胰岛素类似物
➢ 1. 2型糖尿病 ➢ 2. 糖尿病肾病Ⅲ期 ➢ 3. 糖尿病视网膜病变Ⅰ期 ➢ 4. 糖尿病周围神经病变 ➢ 5. 高血压病（2级 极高危） ➢ 6. 高脂血症
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初步治疗方案
➢ 1. 降压：缬沙坦氢氯噻嗪 160mg qd，硝苯地平控释片30mg qd。 ➢ 2. 降脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn ➢ 3. 抗氧化：普罗布考 0.5g bid ；硫辛酸0.3 入液 静滴 qd。 ➢ 3. 营养神经：甲钴胺500ug tid 口服 ➢ 4. 改善微循环：前列地尔 10ug iv qd
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其他辅助检查结果
➢ 心电图：大致正常心电图。 ➢ 腹部超声：未见明显异常。 ➢ 双侧颈动脉：双侧颈动脉硬化，未见明显斑块形成。 ➢ 眼底检查：双侧眼底动脉硬化，可见微血管瘤。 ➢ 神经病变筛查：压力觉减退，温度觉减退，针刺痛觉减退，震动觉（-），踝反射（-）。
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入院诊断
2017年ADA指南强调： “以患者为中心的方案应该用以指 导药物的选择,考虑因素包括疗效 、低血糖风险、对体重的影响、
潜在副作用、花费、患者意愿”
Diabetes Care, 2017, 40 (Suppl 1): S1-S135.
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患者 患者
意愿
意愿 胰岛素起始及 调整考虑因素
花费
病例分享
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病例简介 ➢性别：男 ➢年龄：55岁 ➢职业：工人 ➢主诉：口渴、多饮、多尿8年，伴双下肢浮肿2月。
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病例简介
➢ 现病史：患者自述8年前无明显原因及诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降明显下 降，就诊于我院，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍0.5tid治疗， 血糖监测不及时，饮食 控制不佳，2年前因血糖控制不理想，加用格列美脲2mgbid，空腹血糖控制在810mmol/L。半年前曾查尿分析示PRO（+1），诊断为糖尿病肾病，近2月来出现双下肢 浮肿，双足趾麻木，夜间明显，为求进一步诊治来我院。入院时症见：口渴、多饮、多尿、 双下肢浮肿，足趾麻木，纳可，睡眠差，情志畅、无汗出，大便可。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音， 心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理 性杂音。腹软, 无压痛及反跳痛， 肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。 神经系统查体阴性。
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血糖检查结果
➢ HbA1c：10.5%
血糖图谱 第一天
20
18
16
14
12.1
12
15.6
12.4
17.2
13.2
➢ 既往史：高血压病病史5年，最高血压达170/100mmHg,现口服硝苯地平控释片30mqd、 缬沙坦分散片80mgbid，血压控制在130-150/80-90mmHg,否认冠心病等其他慢性病史。 否认肝炎、否认结核病等传染病史。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。否认药 物、食物过敏史。
内分泌科病例分享
花费
疗效、安全性
疗效、安全性
Meta分析：预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素HbA1c降幅相当
方案对比
预混BID vs.基础+2针餐时
研究数量
n=1
HbA1c（%）
ES(95% CI)
-0.22(-0.42,0.02)
预混BID
n=2
vs.基础+3针餐时
0.34 (0.10,0.58)
预混TID
n=4