脑外科病人护理教学查房 PPT

生命体征……体温的监测
中枢性高热
高热迅速出现体温持续在40～41度 四肢厥冷 躯干温暖 皮肤干燥 不受退热药物的影响常伴意识障碍
不规则热
颅脑手术后体温正常 又突然上升 变化不规则 持续时间不定 伴头痛 颈项强直等脑膜刺激征 腰穿见脑脊液白细胞升高
脑干损伤体温变化
高热、体温不升
生命体征……心率的监测
脉搏
库欣反应
呼吸
血压
收缩压 脉压差
脑室引流管的护理
引流装置保持密闭、无菌、通畅，准确 记录引流量，避免牵拉滑脱、扭曲、 受 压，高出侧脑室平面10~15cm左右
注意观察引流液的性状，颜色 、量， 病情稳定，引流液转清，每日引流量少
于 l O O m l ，C T检查脑室内无积血， 可提醒医师试行夹管，夹闭后患者生命 体征平稳、瞳孔正常，无恶心呕吐，血 压升高等现象出现，即可协助医生于第 二日拔管。 如遇导管堵塞，可协助医师于引流管注 入尿激酶。
失语病人的护理
失语常见的形式有 4种：
A：运动性失语 ：患者心里明白，不能说话对别人的话能理解。 B：感觉性失语 ：患者能表 达，但出现逻辑错误 ，也不能理
解别人的话。 C：命名性失语 ： 对某一件物品能说出用途，但说不出名字。 D：完全性失语 ( 又称混合性失语) ：既有运动性失语又有感
觉性失语。患者 既听不懂别人的话，又不会说。
脑血管偏瘫患者的早期肢体康复护理和心理 护理，能促进肢体功能最大程度的恢复。脑 血管病患者生存质量的好坏也取决于瘫肢功 能恢复的程度早期发现及时治疗及早期进行 康复护理，特别是1个月内介入康复治疗，能 有效地减少功能障碍的发生 。
早期康复护理
被动运动
功能位
桥式运动
起坐运动 步行运动
日常生活 活动训练
脑外科病人护理 教学查房
教学流程
简要病史 护理查房
相关护理要点
简要病情
• 基本信息
536 申屠小谭 男性 54岁 住院号：170920
• 中医诊断（辩证）
中风（气滞血瘀）
• 西医诊断
右侧基底节出血破入脑室
简要病情
患者因“突发意识不清伴呕吐2小时”于2019年3月26日由 急诊收住入院，入院时予以口咽通气管固定于口腔，浅昏迷， GCS7分，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反应灵敏， 左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级。患者于当日17:15在 全麻下行“左额颞开颅血肿清除术”，术中失血400ml，术 后即转入ICU。患者于3月28日转入我科，入科后予以降低 颅内压，抗炎，营养支持治疗为主。患者既往有高血压、糖 尿病病史数年。
措施，逐步转化为感觉性或运动性失语， 再有针对性地进行训练
心理护理
( 1 ) 建立优良的医疗环境。 ( 2 ) 仪态大方。 ( 3 ) 关心体贴患者 ，及时解除病痛 。 ( 4 ) 做好 家属的工作以取得合作。 ( 5 ) 提高护士的职业道德水准。
失语病人的护理
失语患者的康复锻炼应是长期的过程，出 院并不代表锻炼的结束，需要护士与家属 督促患者一起进行，使患者早日回归社会。
2 感觉性失语的训练： 主要针对语言的理解能力为主 ①通过简单的陈述后与实物结合 ②强化语言模仿能力。 ③对阅读能力尚存，理解力减退而发音正常的言语障
碍患者鼓励每天大声朗读将内容以问题形式写出， 让其口头回答。 ④听力训练
康复训练
3 命名性失语 训练中采用相应的提示
物， 强化对名称的记忆。
4 完全性失语 同时采用以上两种相应
监测生命体征。
术后 2 4 h内严密观察病情变化
术后护理
病情观察
清醒 嗜睡 朦胧 昏迷
等大等圆 直径：3-4mm 对光反射 ：直接、间
接
意识、瞳孔
肌力 出入量
≤500ml
5级 正常肌力 4级 可抵抗重力和一
定的阻力 3级 可抵抗重力，无
法抵抗阻力 2级 无法抵抗重力可
在水平面移动肢 体 1级 仅有轻微收缩， 不能产生动作 0级 完全瘫痪
呼吸过慢
呼吸频率小于10/min，常提示脑疝、 呼吸衰竭。呼吸频率过慢可引起呼 吸性酸中毒
生命体征……血压的监测
血压过高
颅内压对于血压的影响
－－降颅内压为主
脑血管痉挛对血压的影响
－－治疗脑血管痉挛为主
血压过低
有效循环血量不足 脑干功能严重损害 颅内病变累及脑干心血管运动中枢
术后护理
当颅内压升高时：
失语病人的护理
与失语患者交流的方法与技巧
1.有声语言 2.体态语言的运用 3.文字与书写 4.实物与图片
康复训练
1 运动性失语 ：着重于发音、 说话的训练 ①反复张口、伸缩、卷动舌头练习 ②给患者示范口型， ③唇部训练 ④每次提出3— 5 个简单问题 ， 让患
者回答“ 是” 或“ 不是”
康复训练
术后护理
并发症的观察及护理
掌握脑水肿程度及脑疝临床特征 预防下肢静脉血栓形成 肺部感染的预防及护理 应激性溃疡的预防及护理
术后护理
增加营养的摄入 做好皮肤 、 口腔护理 防止排便用力 绝对卧床休息， 减少搬动和过量活动 进行肢体和言语康复锻炼 健康宣教
早期康复护理
辅助检查
3.26 CT示：左基底节脑出血破入脑室 3.28及3.31 CT示：出血量明显减少
护理诊断
• 首优问题
1.有生命体征改变的可能：与病情有关。 2. 有意识障碍的可能：与可能再感染的危险：脑室引流、保留导尿、坠积性肺炎有关 2.有水、电解质紊乱的危险 ：与使用脱水剂有关
• 次优问题
1.语言沟通障碍：与脑出血后遗症有关 2.躯体移动障碍：与脑出血后遗症有关
护理目标
• 患者生命体征得到有效监护。生命体征平稳。 • 患者意识状态得到有效监测，未发生意识障碍。 • 患者住院期间未发生任何感染症状。 • 患者住院期间出入量得到有效监护，未发生体液失衡。 • 在护士的指导下，患者语言，肢体得到有效的功能锻炼，恢
相关护理要点
脑出血病人围手术期的护理 早期康复的护理 失语病人的护理
脑出血病人围手术期的护理
定义：
脑出血是指脑实质内出血。而高血压脑出血则是由高血压合并 动脉硬化或其他原因所致，其特点是发病率高、病死率高 、 致残率高
外科手术是治疗颅内出血的重要手段。手术的作用在于防止病 情的进行性恶化，降低其中部分颅内出血病人早期病死率和改 善早期临床治疗效果
护理措施
7.指导协助顺时针按摩腹部，增加肠蠕动，促进排便。遵医嘱口服清宁丸。 8.协助病人取舒适卧位，2小时翻身拍背，预防压疮。 9.正确使用约束带，松紧适宜。 10.严格记录出入量，保持出入量平衡。 11.患者生命体征平稳即可进行语言和偏瘫肢体的功能训练，协助指导活动
四肢，练习偏瘫肢体肌肉收缩运动。指导患者进行简单的发音训练。 12.告知患者同种疾病的治愈情况，告知患者控制高血压的重要性。
早期康复护理
早期康复护理
心理护理
主动热情 耐心倾听患者与陪人的叙述； 用真诚的微笑和蔼的态度 关注的眼神； 以端庄的仪表， 沉着的举止； 适宜的抚摸动作。
失语病人的护理
当脑血管疾病损伤了优势半球的语言中枢可引 起语言功能异常； 造成沟通、交流障碍，即失 语。语言康复也是有黄金期的。时间拖得太久， 未恢复语言能力，就很可能会变成永久性的损 伤。应尽早给予语言训练
中枢性 病变
心率变化突然，无规律性，快者可达 200/min,慢者30/min。治疗上主要针 对颅内病灶及对症处理
心血管源性 病变
病人原有心脏疾病导致有效循环血 量不足，心率变化缓慢，幅度小， 处理上以纠正引起心变化的原因为主
生命体征……呼吸的监测
呼吸过快
呼吸超过30/min，提示脑缺氧及颅内 压增高，呼吸频率过快可引起呼吸性 碱中毒
复部分能力
护理措施
1.密切观察生命体征、神志、瞳孔变化，如有异常及时汇报医生。 2.密切观察头痛头晕情况，做好疼痛评分，观察患者有无恶心、呕吐的情况。 3.做好基础护理，每日２次口腔护理，会阴护理。 4.加强患者的营养支持，根据病人病情进食低糖流质、半流质、糖尿病饮食 5妥善固定引流管，保持引流通畅，防止逆行感染。 6.严格执行无菌操作，严格陪客、探视制度，减少感染源。
格拉斯评分
睁眼反应 自动睁眼
呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
计分 4
3 2 1
言语反应 回答正确
回答错误 答非所问 只能发声
不能发声
计分 5 4 3 2 1
运动反应
遵医嘱活 动
刺痛定位
刺痛回缩
刺痛肢体 曲屈
刺痛肢体 过伸
不能活动
计分 6 5 4 3 2 1
格拉斯评分
13~15分为轻型﹙伤后意识障碍20分钟内﹚ 9~12分为中型﹙伤后意识障碍6～20小时﹚ 3～8分为重型﹙伤后昏迷或再发昏迷在6小时以上﹚
术前护理
手术时机最好为出血后 6 —2 4小时内进行
完善术前各项准备及检查，建立静 脉通道，办理入院手续， 通知手术 室。
病区接到人院通知书后 ，安排床 位 ，安置重病房，铺麻醉床，备齐 急救用物，随时准备接收患者。
术后护理
术后取平卧或患侧卧位，待患者意识清醒 后 ， 床头抬高 1 5 °～ 2 0 °对昏迷患 者要防止坠床。
护理体检
T：37.8℃ HR：82次/分 R：19次/分 BP： 140/90 mmHg spo2:98%
患者神志清，床头抬高30°，精神萎软，无头晕头痛，无恶心呕吐，双 侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，对光反射均灵敏，带入颅内残腔引流管 及皮下引流管各一根，均在位通畅，引流出暗红色液体约460ml，头部 敷料干燥。双腔鼻导管吸氧2L/分吸入,口腔粘膜清洁无破损，双侧鼻腔清 洁干燥，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级。左侧肢体约束带约束中， 肢末血运良好，带入右股静脉置管刻度20cm,保留导尿在位通畅，予以 接精密集尿袋，尿色黄质清，尾骶部予以水垫保护，多功能监护在位