湖南省农村居民重大疾病救治审批表
山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表-1(1)
山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表
-1(1)
山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表
姓名：（患者姓名）。
出生年月：（出生年）。
性别：（患者性别）
与患者关系：（监护人姓名）。
监护人联系（电话号码）
合作医疗证编号：（证编号）。
地址：（地址）
经审查，本年度患者参合，符合试点重大疾病医疗救治范围，同意转诊。
请定点救治医院进一步复核与确认，拟按山西省农村居民重大疾病新农合基金支付标准付费。
县新农合管经办人员（签字）：（签字）。
经办机构（公理中心转诊章）
审批意见
联系（电话号码）。
年月日
经审查，此参合患者符合医疗救助条件，同意出院后按山西省农村居民重大疾病医疗救助基金支付标准县民政医疗付费。
救助部门转经办人员（签字）：（签字）。
经办机构（公诊审批章）
意见
联系（电话号码）。
年月日
以下由定点救治医院相关科室填写（代申请结算单）
患者参合身份：（身份）
住院（门诊）号：（号码）
科室及床位号：（科室及床位）
入-出院日期：（日期）
新农合基金支付费用：（万元）住院天数：（天数）
医疗救助支付费用：（万元）出院诊断：（诊断）
治疗方法：（方法）
申请拨付费用：（万元）
患者自付费用：（元）
限额费用标准：（万元）
费用：（元）
是否符合试点医疗救治范围：（是/否）
本次住院（门诊）总定点救治医院相关临床科定点救治医院医保（农合）办意见：
主管医师（签字）：
科主任（签字）：
经办人员（签字）：
医保（农合）办（公章）。
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
湖南省儿童重大疾病摸底情况登记表(0-14岁)
湖南省儿童重大疾病摸底情况登记表（0-14岁）
病种：填报人：填报单位：填报时间：
备注：1、此表为样表，根据不同病种分类登记。
2、享受基本医保情况包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险；享受社会医疗救助情况指享受了城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险后享受了城乡医疗救助。
3、家庭贫困类别填写：低保、低保边缘家庭、特殊优抚对象家庭和特困。
（此表由县市区统一留存）
湖南省儿童重大疾病摸底情况登记表（15-18岁）
病种：填报人：填报单位：填报时间：
备注：1、此表为样表，根据不同病种分类登记。
2、享受基本医保情况包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险；享受社会医疗救助情况指享受了城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险后享受了城乡医疗救助。
3、家庭贫困类别填写：低保、低保边缘家庭、特殊优抚对象家庭和特困。
（此表由县市区统一留存）
湖南省贫困儿童重大疾病调查摸底表（0-14）填报单位：填报人：填报时间：
备注：1、低保边缘家庭、特殊优抚对象家庭和其他贫困统一归口填到特困户一栏。
2、此表由区、县（市）上报到市州，由市州统一汇总后上报到省厅
湖南省贫困儿童重大疾病调查摸底表（15-18）填报单位：填报人：填报时间：
备注：1、低保边缘家庭、特殊优抚对象家庭和其他贫困统一归口填到特困户一栏。
2、此表由区、县（市）上报到市州，由市州统一汇总后上报到省厅。
城乡困难群众医疗救助申请表
城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。
农村贫困人口大病专项救治实施方案 (2)
农村贫困人口大病专项救治实施方案农村贫困人口大病专项救治实施方案是针对农村贫困人口中患有重大疾病的群体，制定的一项救治计划。
该实施方案旨在提供全方位的医疗救助和支持，帮助农村贫困人口获得适当的治疗和康复。
一、目标1. 提供医疗救助，确保农村贫困人口患大病的医疗需求得到满足；2. 减轻贫困家庭经济负担，降低因大病治疗导致的家庭贫困风险；3. 提高贫困人口大病救治的可及性和质量，缓解病痛病苦。
二、实施措施1. 建立健全贫困人口大病救助制度- 建立贫困人口健康档案，完善医疗救助信息管理系统；- 制定贫困人口大病救助政策，明确救助范围和标准；- 建立医疗机构与贫困地区医疗救助机构的合作机制，确保医疗服务的连续性。
2. 提供财政支持- 加大对贫困人口大病救助的财政投入，确保救助资金足够；- 配置专门的医疗救助资金，用于报销医疗费用和提供相关救助；- 适时调整救助标准，确保救助政策的适应性和可持续性。
3. 加强医疗资源配置- 在贫困地区建设符合标准的基层医疗机构，提升基层医疗服务能力；- 完善贫困地区医疗资源分配机制，确保医疗资源的合理利用；- 推动医疗机构与社会力量的合作，拓展医疗资源来源。
4. 提供专业医疗服务- 开展贫困人口大病筛查和健康教育活动，提高疾病防控意识；- 建立专业的贫困人口大病救治团队，为患者提供专业医疗和康复服务；- 加强医疗技术培训和知识普及，提高贫困地区医疗人员的专业水平。
5. 加强监督和评估- 建立健全救助资金使用和医疗服务质量监督体系，确保救助资金的合规使用；- 定期开展救助工作评估和绩效考核，及时发现问题并加以解决；- 加强信息公开和社会监督，增强实施方案的透明度和公正性。
三、预期成效1. 提高贫困人口大病救治的可及性和质量，减少因病致贫；2. 缓解贫困家庭经济压力，降低因病返贫的风险；3. 提升农村贫困地区医疗服务能力，改善农村居民的医疗条件；4. 促进农村贫困地区健康扶贫工作的开展，推动农村贫困人口脱贫致富。
城乡困难群众医疗救助申请审批表.pdf
城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
患者与户主关系
患者姓名
家庭住址
一卡通账号
申请人类别
就诊医院
住院门诊 总费 用
性别
、农村五保户、城镇“三无”人员
其中，合规 费用
身份证号码
医保 农合卡号
农户编码
、城乡低保户 、重点优抚对象 、其他困难人员
、低入人员
大病种类
合作医 疗医保 报销金
额
个人负担合 规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 费用的 执行）。
元（按自付合规
盖章 年月
1/1
农村贫困人口大病专项救治实施方案
农村贫困人口大病专项救治实施方案实施方案：农村贫困人口大病专项救治实施方案一、背景农村贫困人口常常面临由于缺乏医疗保障和经济困难而无法及时进行大病救治的问题。
为了解决这一问题，制定农村贫困人口大病专项救治实施方案。
二、目标1. 提供可负担的医疗费用支持，使贫困人口能够得到及时治疗；2. 提供有效的医疗资源调配，保障贫困人口能够获得优质医疗服务；3. 加强贫困人口大病救助管理，确保救助资金的合理使用；4. 提升农村贫困人口大病救治水平，提高贫困人口的健康水平。
三、主要内容1. 救治对象确定根据相关政策规定，确定农村贫困人口大病救治对象，包括符合贫困标准的患有罕见病、恶性肿瘤、器官移植等重大疾病的贫困居民。
2. 救治资金筹集通过政府财政补助、社会捐款、医疗救助基金等渠道筹集专项救治资金。
3. 医疗资源调配合理调配医疗资源，确保贫困人口大病救治能够及时进行。
包括向贫困地区派遣医生、购买药品和设备、提供远程会诊服务等。
4. 救治管理机制建立建立贫困人口大病救治管理机制，包括救助对象认定、救助资金的申请和审批程序、救助资金的拨付和使用监督等。
5. 救治效果评估定期对救治效果进行评估，了解贫困人口大病救治的实际效果，及时进行调整和改进。
四、实施计划1. 救治范围扩大逐步扩大农村贫困人口大病救治范围，将更多重大疾病纳入救治范围。
2. 资金筹集与使用加大资金筹集力度，确保专项救治资金的及时拨付和合理使用。
3. 医疗资源调配加强农村医疗资源配置，提升医疗服务能力，保障贫困人口大病救治的需求。
4. 救治管理机制建立建立贫困人口大病救治的认定程序和资金申请审批机制，加强救助资金的监督和管理。
5. 救治效果评估定期对贫困人口大病救治的效果进行评估，及时改进和调整救治方案。
五、预期效果1. 提供可负担的医疗费用支持，减轻农村贫困人口的经济压力；2. 调配医疗资源，确保贫困人口能够获得及时的医疗救治；3. 建立有效的救治管理机制，确保救助资金的合理使用；4. 提升农村贫困人口大病救治水平，提高贫困人口的健康水平。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名 联系电话 合作医疗证编号性别 家庭住 Nhomakorabea 初步诊断
出生年月
照片
个人申请
申请人签字：
县（市、区） 合管办 审批意见
（公章） 年月日
定点医院 复诊意见：疾病 诊断及治疗理由
医师签字（公章）： 年月日
定点医院 合管办 审批意见
（公章） 年月日
患者因患
疾病， 年 月 日入住我院治疗，于
年 月 日治愈（缓解）出院。
该病种医疗费用定额标准为
元，新农合应补偿 元。
（可附页）
定点医院 治疗及费用情况
（公章） 年月日
注：1、此表一式3份，分别由县（市、区）合管办、定点医院和患者本人留存。 2、申请人需提交以下补充材料：身份证(户口本）及合作医疗证复印件，县级及以上医 院的诊断病历。