HSE未遂事故案例
脱硫管道坠落未遂事故-安全事故案例分享
某厂脱硫工段管道坠落未遂事故
一、事故经过
某化工厂2014年中修期间,脱硫一根碳钢管腐蚀严重,需要更换为不锈钢管,检修方案中要求,带法兰的位置由钳工拆卸，没有法兰的位置需要由管焊工切割，其中一段管道距离地面高3米，钳工张某和胡某在办理好票证落实好安全条件后开始拆卸该管一端的法兰，管焊工在动火作业证办理好后开始切割管道另一端的弯头位置焊缝处，法兰拆开后，管焊将另一端也同时切割开，此时管道在支架上转动，管道不固定状态突然坠落，砸向地面，正在管道下方的人迅速撤离，未造成人员伤害。
二、事故原因
1、现场不同工种作业沟通不到位；
2、作业前未进行工作危害分析；
3、管理干部不在现场，中修期间作业位置较多，车间管理干部无法全部顾及；
三、经验借鉴
1、不同工种作业，相互一定要沟通到位。
2、作业前必须进行全面的工作危害分析。
3、存在风险的作业管理干部必须在现场指导。
长城钻探工程有限公司“4.1”事故
三、事故责任认定及责任追究
本起事故是一起因操作不慎、管理缺失引发的事故。为 深刻汲取事故教训，举一反三，防范类似事故重复发生，保 证安全生产，依据《中国石油天然气集团公司生产安全事故 责任管理人员处分暂行办法》、《长城钻探工程公司HSE 事 故责任管理人员处分暂行办法》，经公司研究决定，对相关 责任人处理如下： （一）领导责任 1.钻井二公司经理王立波，是该公司HSE 第一责任人 ，对事故负有重要领导责任，依据《中国石油天然气集团公 司生产安全事故责任管理人员处分暂行办法》第七条规定， 给予行政记过处分。
塔北项目经理部
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塔北项目经理部
塔北项目经理部
三、事故责任认定及责任追究
（三）直接责任 井架工袁艳辉，失足跌落是事故发生的直接原因，对本 次事故负有直接责任。是事故的直接责任人，因已身亡不予 追究责任。
塔北项目经理部
四、事故防范措施
针对事故暴露出部分基层单位安全生产管理基础不牢， 风险识别不全面、安全措施不完善、施工监管不到位，基层 员工安全意识不强、安全技能不高，安全风险防范缺乏自我 意识和主动性，培训缺乏实效性等问题，我们深刻反思，举 一反三，从管理层面、执行层面上入手，堵塞管理漏洞，夯 实基础，采取以下纠正及防范措施。 （一）强化风险分析。 （二）加大安全设备设施投入。 （三）加强教育培训。 （四）提升现场监督检查水平。 （五）充分利用事故资源。
塔北项目经理部
二、事故原因分析
2．岗位培训不到位。一是岗位员工风险辨识培训不足 ，只关注了特种作业、作业许可等关键环节的培训和要求， 对常规高处作业，没有引导岗位员工开展风险识别，最大限 度控制风险。二是HSE 工具应用培训不到位，工作前安全分 析等工具在基层培训远远不够，特别是在缺员情况下的换岗 培训不到位。三是基层培训尚未形成有效组织方式，针对人 员、岗位、设备变动等没有按照培训矩阵进行及时培训，仅 以简单的风险提示方式进行要求。 3．防护设施不健全。大庆Ⅱ型钻机本体无限制系索和 行走绳，也没有完善相应的防护装置。 4．劳动组织不合理。该队目前实行三班两倒、每班12 小时对12 小时的劳动组织方式，导致岗位员工长时间、超体 力从事单一动作，易产生疲劳、注意力不集中现象。
HSE管理案例
二是切实加强承包商作业前、作业中的安全教育。对待 承包商施工作业人员及各类临时用工要向对内部员工一样 进行严格的安全教育培训�考试合格后方可进场施工作业。 安全教育培训一定要注重针对性和实效性�要与施工作业人 员一同认真做好作业前的危害识别�把可能存在的危害、防 范要求以及中国石化的相关规章制度讲清楚�坚决杜绝安全 教育培训脱离作业实际�走过场、走形式。
事故原因�施工承包商—运通公司在不具备清罐作业资 质�未办理进入受限空间作业许可证�未对进罐作业安全条 件进行检测�采用的防护用具不具备安全性能的情况下�擅 自扩大作业范围�违章操作是事故发生的直接原因。
安庆分公司对承包商监督管理、施工现场监督管理严重 缺失是导致事故发生的重要原因。
一是片区 ME 和零售部设备管理员安全责任心差�安全 意识淡薄�违章指挥�既未到现场了解情况、审核作业方案、
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事故重要原因�一是济南分公司施工管理混乱�对承包 商资质、作业人员资格证书审核不严�导致不具备安全施工 资质的单位中标�不具资质的人员入场作业�二是对承包商 的安全培训教育不到位�培训内容缺乏针对性�流于形式。 施工人员虽然经过安全培训和考试�但仍然对石化行业的易 燃、易爆环境缺乏认知�意识不到作业过程中的危险。安全 意识极其淡漠�三是济南分公司对施工的安全监管缺失�基 建安全管理部门未制定有效的施工安全防范措施�现场多次 动火没有办理有效的用火作业许可证�从 6 月份到 9 月份� 期间多次动火�但只办理了一次用火作业票�四是现场安全 监管严重不到位。济南分公司零售管理中心、企业管理部、 片区 ME 等各部门人员在施工期间虽多人到现场检查�但对 动火不办理作业许可证、施工人员擅自抽水等违章作业没有 及时发现�及时制止�也没有提出意见和整改措施�草率在 施工现场检查清单上签了字�五是加油站站长作为现场安全
注采、集输专业HSE未遂事件案例
未停机检查设备险被平衡块击中案例提供者：纯梁采油厂采油二矿陈修亮【事件回放】1998年12月的一天，一个班长向我汇报说一台游梁式抽油机中轴承有异响。
我赶到井上后，为了找到异响的原因，没有停抽，又因为曲柄会经过支架的梯子，因此我从支架内部爬至中轴承处，站在支架支撑角钢上，开始仔细倾听响声来源，从这面爬到那面，都没有听准。
当我再次将头部侧着向中轴承后部靠近，以便能更好地观察到问题时。
突然，我感到头顶一暗，好像有一个庞然大物压了下来，我下意识地把头躲向下方，待到黑影离开我的头顶时，我才发觉这是抽油机的游梁在做上下的往复运动。
在这个过程中，一个钢制结构体又从我的脸前相错而过，原来这是作业时吊装游梁放置中轴承的固定架。
我把身子从支架侧面上站直，看着这个装置，不禁惊出了一身冷汗。
【个人感悟】事后想来，如果当时游梁正处于下行阶段，我会有时间把头部靠近中轴承，但在游梁转向上行后，我将不能及时察觉危险，而游梁和固定架的距离差不多只有5厘米，那时，我的头肯定会被挤在这个间隙内，我不敢想下去了。
【专家点评】这是一起典型的违章作业事件，在未停机的情况下对抽油机进行维修，抽油机在运转过程中由于转速较慢加之人员安全意识不高，存在侥幸心理，在这种情况下极易造成人员伤害。
中国石油化工集团公司《高处作业安全管理规定》第四条规定：进行高处作业前，针对作业内容，应进行危害识别，制定相应的作业程序及安全措施。
胜利油田《采油(气)专业安全生产禁令》第六条规定：严禁不停机进行抽油机维修、保养作业。
拆卸水表未泄压疏忽大意险伤人案例提供者：纯梁采油厂采油一矿楚世玲【事件回放】2005年8月13日，我们站配水间某井水表即将超检，于是我与班长准备进行更换。
我在配水间关闭上下流闸门，班长去库房取棉纱和黄油，倒完流程我便开始拿起扳手拆卸水表压盖，却发现螺丝特别紧。
这时，班长取东西进来，我对他说：“快来，这螺丝太紧了，咱俩一起卸。
”他在向我走来的时候瞥了一眼压力表，压力表上显示着27MPa，他便问我：“你泄压了吗？”我顿然醒悟：我忘记泄压了！难怪压盖螺丝那么紧，是因为压力的原因！27MPa啊！我拍着脑袋瓜说：“啊！我忘记了！”泄压后，螺丝很轻松就卸松了，班长一边忙着手里的活，一边教育我：“不泄压就卸螺丝，太危险了，万一水柱刺到身上会要人命的··”后来，还对我讲了几件类似的事故，我听了真的很后怕。
HSE事故事件报告
HSE事故事件报告
自查报告。
日期，2022年10月15日。
地点，XX工厂。
事件描述：
在10月15日上午，发生了一起HSE事故事件。
一名员工在操作机器时不慎被夹伤，导致严重的手部受伤。
事故发生时，员工正在进行设备维护保养，但由于操作不慎，导致了这起严重的事故。
事故原因分析：
经过调查和分析，我们发现这起事故的原因主要有以下几点：
1.员工操作不规范，员工在操作机器时没有按照标准操作程序进行操作，导致了事故的发生。
2.缺乏安全意识，员工对机器的危险性和操作规程了解不足，缺乏安全意识和防范意识。
3.设备维护保养不到位，机器设备的维护保养工作存在疏漏，导致了机器的安全隐患。
改进措施：
针对以上事故原因，我们已经采取了以下改进措施：
1.加强员工培训，对所有员工进行安全操作规程和设备维护保养的培训，提高员工的安全意识和操作技能。
2.设备安全检查，加强对机器设备的安全检查和维护保养工作，确保设备的安全性和稳定性。
3.建立安全管理制度，建立健全的安全管理制度，加强对员工的安全教育和培训，确保员工遵守安全操作规程。
结论：
通过这次事故事件，我们深刻认识到安全生产的重要性，我们将以此为教训，加强安全管理工作，提高员工的安全意识，确保公司的生产运营安全稳定。
同时，我们也将不断总结经验，改进工作，做到预防为主，确保类似事故不再发生。
报告人，XX 公司 HSE部门。
日期，2022年10月20日。
中化兴中“5.16”起吊物坠落未遂事故
1、起吊司机未及时纠正不规范的起吊吊件； 2、试吊过程中现场安全管理人员未及时发现问题，管理、监护不到位未及时阻止违章作 间接原因 业； 分析 3、起吊前未对吊点、吊件、周围环境进行严格检查并及时发现问题； 4、现场相关施工人员安全意识淡薄、风险辨识及风险把控意识不强；
经验教训
要求施工单位加强作业人员安全教育，提高安全意识，做好施工作业前的危害辨识和风险 控制，同时督促作业人员强化责任意识，落实工作职责，杜绝类似事件的发生。
1、加强对现场吊点、吊件施工作业的监督，重申起吊作业中的风险和危害辨识； 纠正预防 2、要求施工单位对吊器具的检查和维护工作； 措施 3、对库区内吊装作业进行安全检查；
中化兴中石油转运（舟山告日期
2016年5月16日
未遂事故名称 起吊物坠落未遂事故
□火灾□爆炸□人员伤害□物料 泄漏 未遂事故类别□设备损坏■误操作□投诉□质 量□其他(请注明)：
发生地点 报告人
C-06罐区
发生时间 接收人
2016年5月16日
徐增年
周惠良
发生经过 2016年5月16日，在C-06罐区西侧防火堤外侧，兴海公司新增DN600管线支架吊装施工现 及采取的 场，正在起吊的管托支架从司索绳里滑出从3米高处坠落，管托支架落向下方桥涵护栏， 措施 造成桥涵护栏栏杆轻微弯曲，起吊圆周内无施工作业人员，故未造成人员伤害。
直接原因 1、司索人员操作不当，吊索在起吊前未有效固定吊件的平衡点； 分析
茨榆坨采油厂未遂事故案例
未遂事故案例
未遂事故案例
未遂事故案例 案例六：坠落伤害未遂事故
未遂事故案例
01 事件经过：
2007年11月20日， 车辆管理大队一车库 翻转门连接配重铁的 钢丝绳突然断裂，造 成配重铁坠落。这一 事件虽然没有造成严 重后果，但存在严重 的事故隐患。
02 事件原因：
一．连接配重铁的钢 丝绳断裂。
法规名称
茨榆坨采油厂未遂事故案例 二〇〇八年九月
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未遂事故案例
案例一：水套炉烟囱倒塌未遂事故
未遂事故案例
事件经过： 2007年2月21日，茨7计水套炉烟囱绷绳突然断裂，造成烟囱 倾斜。站上岗位人员发现后，立即向井区汇报，井区安排专人 重新安装了绷绳，避免了倒塌事故的发生。
事件原因： 一、该条水套炉绷绳前几天出现严重断股，站长组织人员临时 用铁丝代替钢丝绳连接，由于烟囱晃动，造成铁丝被拉断。 二、岗位人员违章使用铁丝代替钢丝绳。 三、岗位人员安全意识弱，存在侥幸心理。 四、井区安全管理存在漏洞，安全检查不到位，检查时没有及 时发现绷绳存在的隐患。 五、井区安全教育培训存在薄弱环节，教育培训效果较差。
事件相关责任人处理：
根据《茨榆坨采油厂隐患责任 追究规定》，对采油三井区化 验室负责人和正职领导进行罚 款处理。对地质中心化验室负 责人进行罚款处理。
防范措施：
一．对化验室所有电气电路进 行一次专项检查，整改隐 患。
二．地质中心化验室和采油三 井区要加强日常安全检查。
三．加强员工安全培训，提高 员工安全素质。
未遂事故案例
未遂事故案例
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未遂事故案例 案例八：电气火灾未遂事故
未遂事故案例
事件经过：
加油站未遂事故案例
加油站未遂事故案例
案例一：油罐车卸油后晃车卸余油拉断罐车海底阀事件经过：2020年6月9日10时许，驾驶员某驾驶油罐车在某加油站卸完油后，为卸尽车余油，在卸油管仍与油罐车、油罐同时连接的情况下即进行晃车。
在晃车过程中，某误操作（将倒档挂成二档），车辆行驶幅度过大，将罐车海底阀拉断。
事件未造成其他设备损坏与油品泄露。
原因分析：承运人员安全意识淡薄，图省事，采取不规的卸余油方式，在未取下卸油管的情况下既进行晃车，加之业务技能不熟练，导致事件发生。
加油站监卸人员卸油作业现场监管不到位，未能与时制止承运人员的不安全行为间接导致事件发生。
经验教训：此次事件虽未造成严重后果，但通过晃车卸余油带来的安全隐患必须引起我们的高度重视。
晃车卸余油一是易造成罐车剩余油品产生、聚集静电，晃车完毕接卸余油时，一旦未能有效连接静电接地线，极易引发火灾事故，类似事故已在系统发生并造成了严重损失。
二是油罐车在加油站站急速行驶晃动，给站员工与进站加油人员人身安全带来威胁，极易造成交通事故。
各企业要吸取此次未遂事件的经验教训，切实加强加油站油罐车卸余油的管理。
防措施：企业要加强对承运商司运人员的教育培训，完善相应的规
章制度，明确要求油罐车卸余油要通过规的方式进行，如在指定地点，利用地形坡度等方式。
严格执行禁令和纪律，结合“我要安全”主题活动，落实规章制度，规操作行为，进一步强化加油站卸油环节的安全数质量管理，加油站油品监卸人员要切实负起责任，与时发现并有效制止违章行为。
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加油站典型未遂事故案例
7月24日晚23:47分，贵州坪东加油站内加油车辆很少,一辆车号为闽A52473的皮卡
车驶入该站加油，司机把车直接开到3#柴油机旁,未等加油员来服务，下车就顺手把加
油IC卡放入卡槽里准备加油。
坪东加油站站长凭借多年的经验，从车辆的外观和发动
机声音发现这辆车是汽油发动机，不能加注柴油。
站长立即上前询问司机该车是汽油车
还是柴油车,该驾驶员说车是向朋友借的,为了赶时间，希望能快些给他加油,否则就会误
了他的事了，还没有意识到自己的车是汽油车不能加柴油的问题。
在站长耐心的解释下，经过和车主联系才确认了该车为汽油车，避免了一起错加油品事故。
案例分析：
这是一起因驾驶员对车辆不熟悉引发的油品质量未遂事故。
而由于加油站在平时的
工作中注重基本功的训练，没有因为驾驶员的马虎和粗心带来更大的麻烦，也避免了一
起质量事故，嬴得了客户的信赖。
作为中石化的服务窗口,不断提高服务意识和服务水平，练好服务基本功，也是提高服务质量、赢得客户的有效方法。
工作要求：
在为顾客服务的过程中，细心细致，是我们搞好服务的必要前提，基本功的训练是
提升服务水平的保证，只有在平时强化基本功的训练和学习，注重知识的积累，处理问
题才能充满自信，迎刃而解，才能避免因为“马虎”、“粗心”造成事故。
2．
未遂事故之油站火情
案例经过：09年2月23日9点40分，贵F36066号柴油车进入甘棠加油站加油。
在驶进4号加油岛5米处突然起火燃烧（系该车燃油管磨穿所致）。
当班班长梁先发、加油员赵光祥发现火情后，立即关闭加油机，停止加油，拦住着火车辆，并大声呼救。
同时，梁先发、赵光祥、刘贵建、张建等在站员工在站长的带领下立即赶赴现场，使用3#、4#灭火器进行灭火。
高玉仙、张敏两人关闭站内电源后，立即对站内加油车辆及人员进行疏散，展开现场警戒。
由于加油站平时预案演练到位，在短短几分钟内，即9点45分，着火车辆火灾被扑
灭，加油站扑灭火灾后对现场进行拍照并清理现场，站长刘显军电话报告片区ME。
危害分析：1.如果当班员工安全意识不强，不能及时发现车辆着火险情。
那么，着火车辆驶到4号加油岛时发生爆燃，将引燃4号加油机，将导致加油站发生更为严重的火灾爆炸事故；2.如果员工没有进行灭火作战的演练，在突发火情面前惊慌失措，束手无策，延误灭火的有利时机，致使初期火灾扩大，后果不堪设想。
经验教训：一是加油站员工要具备高度责任心和强烈的安全意识，随时关注站内外发生的情况，及时汇报、及时采取措施正确处置；二是要加强日常培训和应急预案演练，只有平日多用功，应急状态下才能熟练、正确的处置突发事件；三是加强日常检查，确保消防器材、设备设施处于良好状态，应急情况下能派上用场。
3.
加油站卸油闪火未遂事故
事件发生经过：
2009年7月24日9时45分，某加油站站长卸油监护时发现，所进14000升93号汽油已卸油40分钟尚未卸完，卸油管线油品流速很慢并伴有油气回流罐车现象，认为储油罐内油气压力大，造成卸油慢，为使油品尽快卸尽，于是便打开一次油气回收快速接口闷盖，这时急速的油气从快速接口处喷出并出现闪火，站长和计量员立即用石棉被进行覆盖，事态没有进一步扩大，整个过程无人员伤亡及财产损失。
事件原因分析：
该加油站于2009年5月份新形象改造营业，并试点安装了OPW一次、二次、三次油气回收系统，因运油罐车没有改造接收油气，致使一次油气回系统未启用。
当天运油罐车卸油时，加之二次、三次油气回收系统真空泵损坏停用，加油站油罐压力真空阀的通气量无法满足卸油时产生的大量油气排除，致使油气在加油站储油罐内积聚形成一定正压，这是造成事件的根本原因；卸油监护人员接卸油过程中打开一次油气回收管线快速接口闷盖是造成事件的直接原因；设计、设备供应及安装部门，对一次油气回收系统不能正常使用现状技术交底不够，并且加油站员工未得到油气回收系统操作培训是造成事件的主要原因。
经验教训：
此次事件反映出，设计施工单位技术交底不够，在生产工艺存在缺陷时，使用部门没有制定相应安全措施。
加油站开业前未按规定开展人员培训，使用人员对新工艺新设备了解和掌握不足。
同时反映出各级管理人员对基层上报的问题，没有认真及时研究解决。
整改防范措施：
一是对运油罐车进行改造，启用加油站一次油气回系统；二是根据油罐车改装后实施的卸油工艺，修改加油站卸油操作规程；三是对一次油气回收系统快速接口前加装快速球阀；四是组织员工开展油气回收系统知识及操作培训。