医疗技术临床应用备案申请登记表
2019年河南省限制类医疗技术临床应用备案表
技术
（一）
医疗技术名称
如以上申请
（请务必按照附件1、2 备案技术包
所列名称，规范填写） 含分项技
术，请在右
侧栏目分别
注明
（二） （三） （四） （五）
（六）
应用科室名称
姓名
执业证书编号
姓名
执业证书编号
具备资质 人员信息 （可另附页）
附件3
河南省限制类医疗技术临床应用备案表
一、医疗机构基本信息
医疗机构名称 （盖章）
医疗技术临床应Biblioteka 管理委员会联系人所在部门
二、申请备案限制类医疗技术信息
等级/类别 联系电话
技术类别（打勾） 国家限制类□
省级限制类□
首次备案□ 首例开展日期： 年 月 日，申请备案日期： 年 月 日 备案类别（打勾） 重新备案□ 既往备案日期： 年 月 日，申请备案日期： 年 月 日
开展限制类、二类医疗技术临床应用备案表
开展限制类、二类医疗技术临床
应用备案表
医疗机构名称
等级/类别
联系人
联系电话
开展时间
医疗技术级别
所备案的医疗技术项目相关情况
开展的医疗技术
项目名称
开展的人员
医疗机构承诺
承诺该项技术已对照相关医疗技术管理规范进行自我评估且符合相应医疗技术管理规范要求。
法人（签字）： （医院公章）
பைடு நூலகம்年 月 日
备案情况
注：1、此表一项一表，一式两份。如医院多科室开展该技术，不要重复填写此表，可将所有能开展该技术的人员统一填写。
2、所填医疗技术项目名称应与公布的技术项目名称一致。
3、如该技术已备案，仅人员发生变化，请在开展时间栏填写“变更”。
-医疗技术备案登记表
附件3 医疗技术备案登记表
医疗机构名称：
技术项目技术类别限制临床应用的医疗技
术（2015版）□
安徽省第二类医疗技术目录□开展科室
科室负责人职务/职称
技术负责人职务/职称
已审批技术（是/否）拟新开展技术（是/否）新开展技术自我评估（是/否）合格
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力符合条件□不符合条件□
配套设施设备符合条件□不符合条件□
人员资质符合条件□不符合条件□
医院风险控制能力符合条件□不符合条件□
是□否□
综合评估结果是否符合开展该项技术
条件
技术自我评估真实性声明
技术负责人（签名）科室负责人（签名）
年月日
自我评估医疗机构意见
负责人（签名）：
单位公章年月日
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于年月日收到提交的关于开展
的备案材料。
(行政部门盖章)
年月日
医务部门联系人：联系电话：
备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”。
医疗技术临床应用备案申请登记表
三、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》有关要求，建立完善医疗技术临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。
四、建立健全医疗技术评估和管理档案制度，注重病例资料整理和分析，及时总结评估。
五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作规范，科学、严格掌握适应症和禁忌证。
是□否□
申请科室
负责人
联系电话
相应诊疗技术规范要求的诊疗科目、辅助科室、必备设备情况
诊疗科目设置情况
辅助科室情况
必备设备情况
按照手术分级管理要求获准手术授权的医师情况
姓名
性别
年龄
学历
职称
从事专业
经过相应诊疗技术
系统培训并考核合格
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。
5.需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和附件1所列医疗技术。
医疗机构基本情况
医疗机构名称
登记号
法定代表人
地址（邮编）
联系人
联系电话
申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批
是□否□
申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术
是□否□
是□否□
是□否□
医疗机构自我评估情况（确认后在各项前的□内打“√”）
□有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目；
□有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；
□有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；
□主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核合格；
医疗新技术临床应用申请表-副本
医疗新技术临床应用申请表-副本【请注意，小助手无法提供填写申请表的服务，以下仅提供参考模板】申请表编号：______申请单位：______申请日期：______技术名称：无创呼吸机技术简介：无创呼吸机是一种通过面罩或鼻罩等非侵入性方式，为呼吸功能障碍患者提供人工通气支持的设备。
其有效地提供了压力控制、呼气末正压、双程正压通气等功能，在呼吸系统疾病治疗中具有广泛的应用前景。
申请目的：我们希望通过此次申请，能获得无创呼吸机的临床应用资格，以便能够在我院的呼吸科等相关科室中广泛使用，为患者提供更好的治疗服务，提高患者的生存率和生活质量。
医疗需求：在我院的呼吸科等相关科室，有大量的患者需要接受呼吸功能支持治疗。
传统的有创呼吸机需要通过插管或切开等侵入性操作实现通气，给患者带来了痛苦和不适。
而无创呼吸机则能够通过面罩或鼻罩等非侵入性方式提供通气支持，既能提高患者的舒适度，还能减少并发症的发生。
因此，我们迫切需要无创呼吸机的临床应用。
临床方案：1.确定适应症：根据临床指南，明确无创呼吸机的适应症范围，进行合理选用。
2.岗前培训：组织呼吸科医生和护士进行无创呼吸机的使用培训，包括设备操作、监测评估、并发症处理等内容。
3.临床应用监测评估：正式推广使用无创呼吸机后，及时收集并记录使用情况、效果评估、并发症发生情况等信息，并进行进一步的分析和改进。
团队构成及分工：根据项目需要，我们组建了具有丰富临床经验和技术背景的工作小组，该小组由呼吸科医生、麻醉医生、护士以及相关技术人员组成。
各成员分工如下：-呼吸科医生：负责患者的评估、治疗方案的制定和效果评估等；-麻醉医生：负责对患者进行无创通气的操作和监测；-护士：负责协助医生的操作，并进行护理和患者的宣教；-相关技术人员：负责设备的维护和故障排除等。
本次申请所需经费预算如下：-设备费用：______元；-培训费用：______元；-监测评估费用：______元；-团队成员工资及福利费用：______元；总计：______元。
二类医疗技术备案表
医疗技术备案登记表
医疗机构名称：
技术项目
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ技术类别限制临床应用的医疗技术（2015版）□
安徽省第二类医疗技术目录□
开展科室
科室负责人
职务/职称
技术负责人
职务/职称
已审批技术（是/否）
拟新开展技术（是/否）
新开展技术自我评估（是/否）合格
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力
符合条件□不符合条件□
配套设施设备
符合条件□不符合条件□
人员资质
符合条件□不符合条件□
医院风险控制能力
符合条件□不符合条件□
综合评估结果是否符合开展该项技术条件
是□否□
技术自我评估真实性声明
本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。
技术负责人（签名）
科室负责人（签名）
年月日
自我评估医疗机构意见
（对该项技术自查结果的真实性，是否同意登记以上技术项目，对登记以上技术项目的意见等）
负责人（签名）：
单位公章年月日
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于年月日收到提交的关于开展的备案材料。(行政部门盖章)
年月日
医务部门联系人：联系电话：
备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”
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医疗技术备案申请报告
一、封面报告名称：医疗技术备案申请报告申请单位：（单位全称）申请时间：（具体日期）二、目录一、引言二、备案申请背景三、备案申请内容1. 医疗技术简介2. 医疗技术安全性评估3. 医疗技术有效性评估4. 医疗技术伦理审查5. 医疗技术临床应用情况四、备案申请单位基本情况五、备案申请单位医疗技术团队介绍六、备案申请单位设施设备情况七、备案申请单位质量控制与安全保障措施八、结论九、附件三、引言随着医学科学技术的不断发展，新的医疗技术不断涌现。
为保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，现将我单位拟开展的新医疗技术进行备案申请。
以下为具体报告内容。
四、备案申请内容1. 医疗技术简介（1）技术名称：[请填写技术名称]（2）技术来源：[请填写技术来源，如国内自主研发、国外引进等]（3）技术原理：[请填写技术原理，简述该技术的工作原理及特点]2. 医疗技术安全性评估（1）安全性评价依据：[请填写评价依据，如临床试验、专家评审等]（2）安全性评价结果：[请填写评价结果，包括安全性指标、不良反应发生率等] 3. 医疗技术有效性评估（1）有效性评价依据：[请填写评价依据，如临床试验、专家评审等]（2）有效性评价结果：[请填写评价结果，包括疗效指标、治愈率、好转率等] 4. 医疗技术伦理审查（1）伦理审查依据：[请填写审查依据，如伦理委员会审查、伦理审查标准等]（2）伦理审查结果：[请填写审查结果，包括伦理委员会意见、审查通过与否等] 5. 医疗技术临床应用情况（1）临床应用时间：[请填写临床应用开始时间]（2）临床应用科室：[请填写开展该技术的科室]（3）临床应用病例数量：[请填写开展该技术的病例数量]五、备案申请单位基本情况（1）单位名称：[请填写单位全称]（2）单位性质：[请填写单位性质，如公立医院、私立医院等]（3）单位地址：[请填写单位地址]（4）单位简介：[请填写单位简介，包括单位规模、科室设置、技术水平等]六、备案申请单位医疗技术团队介绍（1）团队名称：[请填写团队名称]（2）团队成员：[请填写团队成员姓名、职称、专业等]（3）团队简介：[请填写团队简介，包括团队成员的从业经历、技术特长等]七、备案申请单位设施设备情况（1）设备名称：[请填写设备名称]（2）设备型号：[请填写设备型号]（3）设备数量：[请填写设备数量]（4）设备简介：[请填写设备简介，包括设备功能、性能参数等]八、备案申请单位质量控制与安全保障措施（1）质量控制措施：[请填写质量控制措施，包括质量管理体系、质量控制流程等]（2）安全保障措施：[请填写安全保障措施，包括应急预案、安全培训等]九、结论根据以上报告内容，我单位认为[请填写技术名称]医疗技术符合《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，具备开展临床应用的条件。
医疗新技术临床应用申请表
医疗新技术临床应用申请表
技术名称：高位肢体离断再植
申请科室：外三科
申请时刻：2011-12-08
六盘水安居医院制
填表讲明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的差不多情形”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用成效评判”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他有关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的差不多情形
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用成效评判
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他有关资料
国内外有关该项技术研究和使用情形的检索报告及技术资料
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
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附件2
备案号：
备案日期：年月日
内蒙古自治区医疗技术临床应用
备案申请登记表
医疗机构名称：
医疗技术名称：
申请备案时间：
内蒙古自治区卫生计生委制
精品
填表说明
1.本表及相关备案资料均须用A4纸打印。
2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。
3.填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和相应的医疗技术管理规范。
4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。
5. 需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和附件1所列医疗技术。
附件3
内蒙古自治区医疗技术临床应用备案汇总表
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