ICU镇静肌松药物应用
ICU镇痛、镇静及肌松药的使用
ICU镇痛、镇静及肌松药的使用一、ICU患者镇痛、与镇静（一）适应症1.疼痛2.焦虑3.躁动4.谵妄5.睡眠障碍。
（二）镇痛药物1. 阿片类药物吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼（表1-11-1）表1-11-1 常用阿片类药物吗啡芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼负荷剂量维持剂量~kg~(kg·h)~kg~10ug/(kg·min)~1ug/kg~4ug/(kg·min)~kg~(kg·h)2. 非阿片类中枢性镇痛药曲马多，主要用于术后轻度和中度急性疼痛治疗3. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）对乙酰氨基酚4. 局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点师药物剂量小、镇痛时间长及效果好，目前常用药物是布比卡因和罗哌卡因。
5. 阿片类药物拮抗剂纳洛酮，负荷量，~kg，维持剂量3ug/(kg·h).( 三 ) 镇静药物1.苯二氮卓类常用包括咪唑安定，氯羟安定及安定。
苯二氮卓类药物过量或停药后清醒不佳时可应用拮抗剂氯马西尼，首次静注剂量为，60s内未达到所需的清醒程度，可重复使用至患者清醒或达总量2mg。
如再度出现昏睡，~h静滴，静注的速度应根据所需要的清醒程度进行个体调整。
2.丙泊酚。
3.а2激动剂又美托嘧啶。
常用镇静药物用量见表1-11-2.1-11-2常见镇静药物安定咪唑安定氯羟安定丙泊酚负荷剂量（mg/kg）维持剂量（mg/(kg·h）~————~~~~10~（四）镇痛镇静的监测1. 镇静水平评估可采用Ramsay(表1-11-3)、Riker镇静躁动评分（SAS）、肌肉活动评分法（MAAS）等主观评分系统及BIS等客观评分指标。
镇静期间实行每日唤醒制度，根据患者情况调整镇静水平，强调“个体化滴定式”治疗。
无插管者维持Ramsay评分2~3分，机械通气者3~4分。
表1-11-3 Ramsay评分分数描述定义1 2 3 4 5 6清醒入眠病人焦虑，躁动或烦躁，或两者都有病人配合，有定向力，安静病人只对命令有反应对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应对眉间灯光或大声听觉刺激无反应2.疼痛程度评估最可靠和有效的疼痛指标是病人的主述。
肌松药在ICU的应用实践指南
肌松药在ICU的应用实践指南肌松药（NMBAs）在危重病人管理中是一只非常重要的药。
但是在ICU中要做出一个是否在某个病人使用NMBAs确是一件有难度的事情。
因为以往这种药物的使用以个人经验为指导的要比循证医学列出的标准为指导的普遍的多。
总的来说，强调一点，NMBAs的应用一般应在其他措施无效的状况下选择的最后手段。
1995年ACCM 及SCCM曾经列出一个GUIDELINE《NMBAs在ICU中的应用指南》。
2002年对此进行了重新的评估。
我收集了一些资料，分别就NMBAs 的生理学基础，药学、病理学基础、适应证、副反应监测及经济学等方面做一阐述，希望抛砖引玉，请各位专家指正和补充。
一、神经肌肉连接的生理学简介神经肌肉连接的结构包括：运动神经末梢、神经递质乙酰胆碱、突触后的肌肉终板。
动作电位的兴奋转为递质的释放，穿过20nm的gap 到达后膜，膜上的acetylcholine receptors (nAChRs）将化学信号转换为电信号。
深入肌纤维。
而肌松药分为2类：去极化和非去极化。
去极化极松药类似与ACh，占领ach受体，特征：①肌震颤后才出现肌松；②强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；③不出现强直后增强现象；④抗胆碱酯酶药增强阻滞；非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。
非去极化也占领ach受体但不激动，竞争性阻滞剂。
特征①阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及“四个成串”刺激时出现衰减(fade)；②强直刺激后出现增强现象；③抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；④其他非去极化肌松药可增强作用。
（续）肌松药的药理学肌松药分为去极化和非去极化型、II相阻滞，非去极化又分为1 苄基异喹啉类2 类固醇氨类。
先介绍几种常见肌松药：1 琥珀胆碱：司可林，是一种去极化肌松药．50～100mg/次，起效时间约为60s，作用时间为5—10min，适用于紧急气管内插管。
应用去极化肌松药会导致钾离子的大量释放，引起威胁生命甚至致命性高钾血症。
人工通气过程中的镇静与肌松剂的应用(董庆龙)
机械通气期间镇痛一镇静的新概念董庆龙重症监护时，镇痛与镇静是为了消除疼痛和不安，使患者感到舒适，减少与疼痛有关的合并症发生。
但镇静与镇痛可引起中枢、自律神经系统和心肺功能出现许多相关的合并症。
鸦片类和镇静类药常造成意识障碍和抑制呼吸运动，患者咳嗽无力，清除呼吸道分泌物能力下降，肺部合并症增多。
心血管系统亦受到多方面的影响（如：血管阻力，负性肌力的影响），胃肠活动功能减弱。
这些作用的强弱呈剂量依赖性，因此应避免随意和过量地使用这些药物。
机械通气患者的焦虑不安不应都认为是由于缺乏镇静。
大多数情况下是因呼吸机与患者之间不协调所致。
情绪紧张使患者出现如过度通气、反射亢进（高血压、心动过速和出汗）和不合作等反应。
如能排除缺氧或其他呼吸道问题（如气管导管堵塞，气胸），及类似胃或膀胱膨胀等非肺部因素的原因，在加强镇痛、镇静前应优化通气支持方式。
长期气管插管和机械通气患者，应用镇痛药的早期指征是治疗疼痛，如介入治疗的疼痛。
应用镇静药的指征是避免患者出现不良的紧张反应（而不是医务人员的紧张反应）。
由于不安情绪可使痛觉增强，因此很难把疼痛与不安情绪区分开来。
常用的镇静药（如苯二氮类）能增强鸦片类药的镇痛特性。
因此适度镇静患者的镇痛药需求量减少。
由于镇痛一镇静观点紧紧依赖于通气支持的观点，因此两因素必须同时考虑。
以往进行完全控制通气患者，常采用深度镇静和甚至采用肌松药使患者不出现“对抗呼吸机”的现象。
美国国家研究所的一项研究表明，在 ICU 中，镇静药和肌松药仍广泛应用于机械通气患者。
这意味着镇静和肌肉松弛已成为通气治疗的必需，使患者能耐受通气治疗。
然而，除极少部份的绝对指征外，大部份完全控制通气患者只需普通的重症治疗就能较好地耐受通气支持。
最近研究指出对于成人呼吸窘迫综合征的患者，与完全控制呼吸相比，在机械通气基础上伴有自主呼吸能更有效地改善肺部气体交换。
新的通气方式促使和促进病人的自主呼吸，如双相气道正压（ BIPAP）和气道压力释放通气（APRV方式，两者均能使良好的通气支持和自主呼吸结合起来。
[医药]ICU常用镇痛镇静药物的应用
![[医药]ICU常用镇痛镇静药物的应用](https://img.taocdn.com/s3/m/2e440b8da98271fe900ef931.png)
吗啡是鸦片中最主要的生物碱(含量约10-15%)，1806年法国化学家F?泽尔蒂纳首次从鸦片中分离出来。他用分离得到的白色粉末在狗和自己身上进行实验，结果狗吃下去后很快昏昏睡去，用强刺激法也无法使其兴奋苏醒;他本人吞下这些粉末后也长眠不醒。据此他用希腊神话中的睡眠之神吗啡斯(Morpheus)的名字将这些物质命名为“吗啡”。
【别名】 普鲁泊福,丙泊酚, 得普利麻,二异丙酚,丙扑佛,普罗佛尔,普鲁泊酚, 异丙酚
【外文名】 Disoprofol, Propofol, Diprivan
【适应症】
全身麻醉的诱导和维持，常与脊髓麻醉和硬脊膜外麻醉同时应用，并和通常的麻醉前给药如神经肌肉阻滞药，吸入麻醉药以及镇痛药同用，未见配伍禁忌。
用法及用量:口服:,次2.5-5mg，,日,次，,日总量不得超过25mg。 肌注或静注:,次10-20mg。
不良反应和注意:同利眠宁。
规格:片剂:每片2.5mg。注射液:每支10mg。
是否医保用药:非医保
是否非处方药:处方
其它:婴儿、有青光眼病史及重症肌无力病人禁用。
【副作用】
服用量不当或长期服用安定，在一定程度上还会改变人的反应能力，所以，驾驶员及其他从事危险作业的患者，服药后宜谨慎作业或停止工作。安定对人体的生殖和性功能也有不良影响。男性长期大量地使用安定，常常会降低性欲，并出现性功能障碍。女性长期使用安定，会引起月经不调，并影响排卵，怀孕的初期服用安定，可能引起胎儿先天性畸形。产妇临分娩时服用安定，会影响新生儿的体温调节，延长其生理黄疸期，甚至可引起高胆红素血症。患有严重肺气肿的病人不宜服用安定。因肺气肿的主要特点表现为呼吸功能不全。而安定具有抑制呼吸中枢的作用，可促使呼吸变浅、次数减少，从而加重缺氧和二氧化碳的潴留。患有青光眼、重症肌无力的病人也应忌服安定。
危重病人镇静镇痛与肌松策略川大学华西医院ICU康焰(一)
危重病人镇静镇痛与肌松策略川大学华西医院ICU康焰(一)危重病人在ICU中的管理更为复杂，镇静镇痛与肌松策略是其治疗过程中十分关键的环节。
华西医院ICU专家康焰教授在临床实践中总结出多种有效的策略，针对不同类型的危重病人进行个性化治疗，旨在提高治疗效果，降低风险。
一、镇痛策略1. 静脉镇痛剂：常用的镇痛剂包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，可通过静脉输注实现镇痛效果。
需要注意的是，这些药物的使用需要按照病人的肝、肾功能进行剂量调整，以避免药物的过量使用。
2. 神经阻滞：对于面部及口腔手术，可以使用枕神经阻滞和喉返神经阻滞等技术，在不影响病人呼吸的情况下实现局部镇痛。
3. 氧气与镇静：对于一些痛苦程度不高的操作，如气管插管前的口腔清洁、气管切开等手术，可以采用氧气与镇静药物结合的方式，通过灌注氧气和药物使病人不会产生痛感，从而实现操作的顺利完成。
二、镇静策略1. 丙泊酚：常用于机械通气下的镇静维持，可通过逐步减少用药量来解除镇静状态。
2. 奋斗喷雾：对于病情较为缓解的病人，可以使用奋斗喷雾进行短期镇静，该方法效果明显，但需要掌握好剂量，避免使用过多。
3. 谷氨酰胺类药物：也可用于机械通气下的镇静维持，需要注意的是在全身乏力症状的病人中使用时，可能会产生肌无力的副作用。
三、肌松策略1. 氨基糖苷类药物：对于呼吸机相关的肺炎患者，氨基糖苷类药物不仅具有抗感染作用，同时还可减少呼吸肌耗氧量，从而减轻呼吸负担。
2. 中枢肌肉松弛剂：主要用于呼吸机相关的机械通气下的肺损伤患者的镇静治疗，常见的药物包括咪达唑仑及佐匹克隆等，需要注意的是剂量需要具体情况具体调整，以避免过度的肌松。
3. 快速肌松剂：研究表明，快速肌松剂可以显著降低氧的消耗量，降低机械通气患者的呼吸机时间及住院时间，但是需要慎重使用，剂量过大可能会导致血钾水平下降等副作用。
综上所述，针对不同情况的危重病人，采用个性化的镇静镇痛与肌松策略是ICU患者治疗中不可或缺的关键环节，康焰教授在长期的临床实践中总结出诸多操作技巧，有效提高危重病人的治疗效果，减少治疗风险，并让病人在最短时间内恢复健康。
危急重症患者的镇静、肌松、疼痛监测和控制(1)
危急重症患者的镇静、肌松、疼痛监测和控
制(1)
危急重症患者是指存在各种生命危险和临床治疗上高风险的患者。
镇静、肌松和疼痛监测和控制是他们接受治疗过程中非常重要的环节，以下分点分别探讨：
一、镇静
镇静是指用药物或其他手段使患者保持意识清醒或者睡眠模式下，从而达到使病人能够耐受各种不适的目的。
镇静的作用可以减少患者内源性代谢消耗，减轻呼吸肌的消耗，降低氧耗，从而改善预后。
同时也为医生进行各种操作提供了重要条件。
二、肌松
肌松是指通过药物的方式使得患者的肌肉松弛，从而达到一定的治疗目的。
肌松可以帮助患者顺利进行某些外科手术，也可以帮助机械呼吸机维持呼吸等。
但要注意的是，肌松需要慎重使用，因为使用不当会造成一系列的严重并发症。
三、疼痛监测和控制
疼痛是患者接受治疗过程中非常常见的伴随症状，而且疼痛的程度和强度也是很难预测的。
为了控制和缓解患者的疼痛，医生往往需要使用镇痛剂，如吗啡、芬太尼等。
但是需要注意的是，药物的剂量和时间需要掌握好，不能给患者带来更多的负担和副作用。
四、实践对策
在实践中，针对危重病人的镇静、肌松和疼痛监测和控制需要慎重而周到。
医生需要根据患者的具体情况，进行全面细致的评估，掌握患者的体征变化和药物反应，以此来制定最佳的治疗方案。
同时还需要注意对患者的安全和质量的保障。
最终达到应有的治疗效果。
综上所述，危重病人的镇静、肌松和疼痛监测和控制是一个比较复杂但又十分必要的治疗过程，需要慎重对待。
医生需要根据患者的情况制定出最佳的治疗方案，同时注重多方面的监测和掌控，以达到最好的治疗效果。
ICU镇静相关药物及应用
肝脏代谢
安定
2~5min
右美托咪定
15min
20-120h
6min
2h
肝脏代谢，有肠肝循环
肝脏代谢, 肾不全者不 调整剂量
阮静；医学综述 2008；14（12）1898－1900 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书
ICU常用镇静药物的比较
药 物 产品特点 特有副作用
有利于纠正呼吸性碱中毒，使动脉血气逐渐恢复至正常，对呼吸和循环无明显改变
不同时点病人的及血气变化
时点
HR
（h） （次/分）
Sp02
pH值
PaC02
Pa02
（mmHg） （mmHg）
HCO3-
BE
给药前 28±7 97.8±2.1 7.446±0.038 29.1±4.2 168±30 19.6±1.3 -4.2±1.2
ICU常用镇静药物的比较
理想镇静药物的 条件
咪达唑仑
起效快
√
丙泊酚 √
安定 √
清除快
√
√
－
对呼吸循环抑制 最小
√
—
—
代谢方式不依赖 肝肾功能
—
√
—
抗焦虑与遗忘作 用可预则
√
—
—
性价比高
√
—
√
小结：咪达唑仑是相对较理想的镇静药物
阮静；医学综述 2008；14（12）1898－1900 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书
目的3
改善睡眠，诱导 遗忘，减少病人 对ICU不良经历 的记忆
中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166
ICU病人的镇静镇痛肌松
05
结论
icu病人的镇静镇痛肌松的重要性和影响
减轻患者痛苦
降低并发症风险
镇静镇痛肌松治疗可以有效减轻ICU患者的 疼痛、焦虑和不适感，提高患者的舒适度 和满意度。
通过镇静镇痛肌松治疗，可以有效降低ICU 患者因应激反应引起的并发症风险，如器 官功能衰竭、感染等。
提高治疗效果
改善患者预后
镇静镇痛肌松治疗可以降低患者的代谢速 率，减少氧耗和能量消耗，有利于患者的 康复和恢复。
给药方式
根据患者的病情和药物特性，可以选择口服、静脉注射、肌肉注射等不同的给 药方式。
剂量
根据患者的年龄、体重、病情等因素，制定个体化的用药方案，严格控制药物 剂量和用药时间，避免出现不良反应和药物依赖。
03
icu病人的镇静镇痛肌松的监测和管
理
镇静镇痛肌松的监测指标
镇静程度评估
使用镇静评分量表，如 RASS评分或SAS评分，对 病人的镇静程度进行评估。
icu病人的镇静镇痛肌松
• 引言 • icu病人的镇静镇痛肌松的基本原则 • icu病人的镇静镇痛肌松的监测和管理 • icu病人的镇静镇痛肌松的临床实践 • 结论
01
引言
icu病人的镇静镇痛肌松的重要性
减轻病人痛苦
通过镇静镇痛肌松治疗，可以有 效缓解病人的疼痛和焦虑，减轻
其痛苦感受。
降低应激反应
药物选择与剂量控制
选择合适的镇静镇痛肌松药物，并严格控制药物 剂量，以避免不良反应和药物依赖。
临床实践中的镇静镇痛肌松效果评估
观察指标
观察患者的生命体征、疼痛程度、 肌肉松弛程度等指标，评估镇静 镇痛肌松效果。
评估工具
使用评估工具如疼痛评分量表、镇 静评分量表等，对患者的镇静镇痛 肌松效果进行量化评估。
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谵妄
ICU精神错乱评估法（CAM~ICU） 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄
氟哌啶醇
➢ 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发 挥抗精神病和镇静作用
Ramsay镇静评分系统
1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。 2级：患者安静、合作，有定向力。 3级：患者仅对指令有反应。 4级：对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏。 5级：对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝。 6级：无反应。
Ramsay镇静评分系统
应用最广, 分级明确, 易于掌握，但不能用于使用 肌松药物的病人。
优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑 制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇 长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒 及高渗透压状态 。
氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂
丙泊酚
高度脂溶性 起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，
➢ 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物
➢ 间断静脉注射 2－10mg
2-4h可重复
➢ 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长， 增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。
镇静策略
每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病
人的精神与神经功能状态 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管
较为合适
理想药物
镇静药分类
苯二氮卓类 丙泊酚 α2受体拮抗剂
安定
长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能
产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。
肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高 峰，静注1－3min起效按需每隔3－4小时加5 －10mg。24小时总量以40－50mg为限。
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5-6分 相反对于病情平稳的患者只需达到2分 如果 Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药，所有
患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水 平。
Ramsay镇静评分系统
充分镇静 Ramsay评分3、4级
诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
咪达唑仑
副作用 ➢ 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 ➢ 用药后可能血压下降，脉搏增加 ➢ 重症肌无力者慎用
使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 观察2min，再间断给药至
满意的镇静深度 维持量 0.04-0.2mg/kg.h
氯羟安定
是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期 长，不适于治疗急性躁动
插管或其它装置
镇静撤离
超过1周大剂量镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖， 迅速中断这些药物可导致戒断症状。
苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发 作。
异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物 戒断症状类似。
骨骼肌松驰药概念 -----肌松药 ？
选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰 了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。
镇静、激动评分 SAS
7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引 流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。
6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气 管插管。
5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头劝说后可保持安静。
4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。
重症病人获得充分的镇 静是ICU监护的重要组成 部分
解除焦虑、恐惧
减轻生理应激反应
使机械通气容易进行
完成床边护理、诊断与治疗
恢复患者的昼夜生理节律
非药物策略
躁动的可逆因素
疼痛、 低氧、 低通气、 呼吸机工作不正常或不舒适的环境、 气管导管碰到隆突或支气管插管、 支气管痉挛或气胸、 心肌缺血、 低血容、 中枢神经系统事件、 药物或酒精的戒断反应、 低钠、低钙、低镁、低磷、 低血糖或酸中毒、 败血症/感染、 用药错误或药物副反应。
重复给药可产生蓄积。
咪达唑仑
特点： ➢ 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 ➢ 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 ➢ 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 ➢ 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高 峰 ➢ 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 ➢ 易于与其他药物联合应用
质量高，不良反应发生率低 经中心静脉给药
初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.5－4.0 mg/kg.h
丙泊酚
丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代 谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻 ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于 进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平 滑肌的作用。
3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完 成简单遵嘱活动。
2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。
1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。
SAS
分级更为细致, 尤其适于机械通气的患者 重症患者应达到2分，使患者处于深度镇静，轻症患者4分
ICU镇静、肌松药物的应用
ICU病人处于强烈的应激环境之中
疾病 有创操作…… 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念…… 灯光长明 各种噪音对睡眠的剥夺…… 邻床病人的抢救或去世…… 各种插管、操作、长时间的卧床……
我们成了恐怖分子？？！！
No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU