成人甲减诊治指南解读
中国甲状腺疾病诊治指南
全身型（GRTH ）
• 与垂体TSH肿瘤鉴别： • TRH刺激后TSH增高 • T3抑制试验时血清TSH浓度下降 • 血清α亚单位与TSH的摩尔浓度比例＜1 • 垂体MRI检查无大腺瘤
垂体选择型 （PRTH）
• 临床表现有轻度甲亢症状 • 本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷
病因
• 位于3号染色体的编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，导致T3 与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低
• 这种突变的发生率1/50,000
全身型（GRTH ）
• 临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息 时心动过速
• 无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿 • 75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传 • 血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）TSH增高或者
• 一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药。 • 发育异常者则需要长期服药
感谢聆听
临床表现
• 嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷 • 皮肤苍白、低体温、心动过缓 • 呼吸衰竭和心力衰竭等
治疗
• 去除或治疗诱因 • 补充甲状腺激素 • 保温 • 伴化可的松200-400mg/天 • 其它支持疗法
中枢性甲减 （central hypothyroidism）
服药方法
一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病
影响因素
影响L-T4的吸收的因素 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维 添加剂等 加速L-T4的清除的药物
最新：甲减用药指南主要内容
最新：甲减用药指南主要内容药物治疗原则治疗甲减的药物主要是甲状腺激素类（表1），首选左甲状腺素（L-T4）单药替代治疗，多需终生服药。
L-T4治疗剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。
➤成人L-T4替代剂量按照标准体重计算为1.6~1.8ug·kg-1·d-1；➤儿童约2.0ug·kg-1·d-1，老年人约1.0ug·kg-1·d-1；➤甲状腺癌术后约为2.2ug·kg-1·d-1；➤妊娠时替代剂量需要增加20%~30%；➤碘塞罗宁是人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠（T3），作用快，持续时间短，适用于黏液性水肿昏迷的抢救；➤干甲状腺片是猪甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3超生理剂量，已很少使用。
L-T4替代治疗后4~8周需监测血清促甲状腺激素（TSH），治疗达标后，每6~12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。
原发性甲减根据TSH 水平调整L-T4剂量，治疗目标个体化。
中枢性甲减依据总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）水平，而非TSH水平调整治疗剂量。
替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床或亚临床甲状腺功能亢进症。
甲减治疗药物（L-T4和干甲状腺片）的规范使用一、左甲状腺素（L-T4）左甲状腺素属于甲状腺激素类药物，用于甲减的替代治疗，达峰时间5~6 h，半衰期约7 d，口服吸收率约70%。
主要在肝脏、肾脏、脑和肌肉代谢，经尿液和粪便排泄。
剂型为片剂，规格包括50 ug/片、100 ug/片。
1.用法和用量口服，宜晨起空腹（早餐前至少半小时）或睡前服用，均为每天1次。
➤成人：起始25~50 ug/d，每3~7 天增加25ug，直至治疗达标。
➤新生儿：10~15 ug·kg-1·d-1。
➤儿童：6个月以内6~8 ug·kg-1·d-1，6~12个月6 ug·kg-1·d-1，1~5 岁5 ug·kg-1·d-1，6~12岁4 ug·kg-1·d-1，>12岁2 ug·kg-1·d-1。
中国成人甲状腺功能减退症诊治
EUT/2015/SL14V1 201508-201609
13
ulund AS, et al. PLoS One. 2014 Oct 23;9(10):e110437.2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751.
高危人群筛查:
有自身免疫病者; 有恶性贫血者; 一级亲属有自身免疫性甲状腺病者; 有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放 射治疗者; 既往有甲状腺手术或功能异常史者; 甲状腺检查异常者; 患有精神性疾病者; 服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者; 高催乳素血症者; 有心包积液者; 血脂异常者 。
✓ 垂体外照射 ✓ 垂体大腺瘤 ✓ 颅咽管瘤 ✓ 垂体缺血性坏死
➢ 消耗性甲减 ➢ 3碘脱碘酶表达亢进致甲状腺激素灭活过度
➢ 甲状腺激素不敏感综合征
症状和体征
症状：
代谢率减低、交感神经兴奋性下降
畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、 体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕
al. Eur Thyroid J. 2014 Jun;3(2):76-94. J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.
EUT/2015/SL14V1 201508-201609
21
Tao FB, et al. JCEM, 2011, 96：3234-3241.
妊娠期TSH水平控制目标
ATA及中国妊娠甲状腺疾病指南推荐妊娠期特异性TSH参考范围
0.1-2.5 mIU/L 孕早期
0.2-3.0mIU/L 孕中期
0.3-3.0mIU/L 孕晚期
2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读
2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是一种由于甲状腺分泌的甲状腺激素过少所引起的慢性代谢疾病。
它在成人中相对常见，临床上的表现包括乏力、体重增加、心率变慢等。
为了更好地指导临床实践，我国专家组于2017年发布了《成人甲状腺功能减退症诊治指南》。
本文就该指南进行解读，探讨其主要内容。
首先，该指南明确了成人甲状腺功能减退症的诊断标准。
根据指南，甲状腺刺激素（TSH）水平是最重要的诊断指标。
如果成人患者的TSH水平超过正常范围（一般为0.4-4.0mIU/L），并且伴随着低甲状腺激素（T4）血症，那么可以确诊为甲状腺功能减退症。
此外，对于亚临床甲状腺功能减退症患者（即TSH高但T4正常），指南建议通过监测甲状腺自身抗体来进行判断，因为这些患者后期可能出现明确的甲状腺功能减退症。
指南还对甲状腺功能减退症的治疗进行了详细阐述。
对于大多数患者，甲状腺替代治疗是主要的治疗方法。
常用的甲状腺替代药物为甲状腺素（LT4），它可以补充甲状腺激素的缺乏。
治疗的目标是通过调整LT4剂量，将患者的TSH水平维持在正常范围。
指南指出，剂量的选择应根据患者的年龄、性别、体重以及病情严重程度等因素进行个体化调整。
除了较为常见的口服LT4治疗，指南还介绍了皮下LT4治疗和LT4联合甲状腺激素联合治疗等方法。
此外，指南还针对影响LT4治疗效果的因素进行了介绍。
例如，饮食对LT4的吸收有一定的影响，因此指南建议患者在空腹状态下服用药物，并避免与食物、草药和其他药物同时服用。
此外，一些药物如氟化物、洛贝他定等也可能干扰LT4的吸收，患者在服用这些药物前应咨询医生。
指南还特别强调了孕产妇和老年人的治疗策略。
对于孕产妇，指南指出妊娠期TSH水平的正常范围应为0.1-2.5mIU/L，因此对于已经接受LT4治疗的孕妇，指南建议在孕早期增加LT4剂量，以确保TSH水平的控制。
甲状腺功能减退症诊疗指南
甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。
病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。
【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。
(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。
体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。
有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。
地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。
2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。
3．混合型；兼有两型表现。
(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。
较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。
(三)成人甲减1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。
2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。
3．心动过缓，血压偏低。
4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。
5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。
二、辅助检查(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。
(二)甲状腺摄131I率低平。
(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。
(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。
(五)高脂血症。
三、诊断要点：分三步(一)有无甲减1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。
2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。
(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。
甲状腺功能减退症知识科普(全文)
甲状腺功能减退症知识科普（全文）
【概述】甲状腺功能减退症是甲状腺合成和分泌甲状腺激素减少或组织利用不足导致的全身代谢减退综合征，简称甲减。
其治疗主要是替代治疗，多数患者为终身替代。
【诊断要点】成人型甲减：成年起病，有神经、循环、消化等系统兴奋性减退和低代谢的临床表现，血中甲状腺激素低于正常。
呆小病：起病于胎儿或新生儿，除成人型表现外，尚有智力低下和特殊面容，血中甲状腺激素低于正常。
【药物治疗】服用甲状腺片进行替代治疗，成人开始为一日10～20mg，逐渐增加，维持量一般为一日40～80mg。
用药过程中可能出现的不良反应包括：①长期过量可引起甲状腺功能亢进症的临床表现，如心悸、手震颤、多汗、体重减轻、神经兴奋性升高和失眠。
应据症状调整剂量。
②在老年和心脏病患者可发生心绞痛和心肌梗死，病程长、病情重的甲状腺功能减退或黏液性水肿患者均应谨慎对待，开始用小剂量，以后缓慢增加直至生理替代剂量。
③伴有垂体前叶功能减退或肾上腺皮质功能不全患者应先用肾上腺皮质类固醇药物，待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药。
由于本品T3和T4的含量和两者的比例不恒定，在治疗中应根据临床症状及实验室检查调整剂量。
9、解读2017年中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》
解读2017年中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款甲减的定义•甲状腺功能减退症(hypothyroidism, 简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征•主要分为：临床甲减(overt hypothyroidism)亚临床甲减( subclinicalhypothyroidism)甲减的流行现状国外甲减患病率 5%~10%亚临床甲减患病率高于临床甲减国内甲减患病率17.8%其中亚临床甲减 16.7%临床甲减 1.1%目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款引起甲减的病因复杂多样原发性甲减：99%01继发性甲减/中枢性甲减02消耗性甲减03甲状腺激素不敏感综合征(RTH)04原发性甲减：最多见，约占全部甲减99%自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎等)，占90%以上药物(碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等)甲状腺全切或次全切术后甲亢131 I 治疗后颈部放疗后甲状腺内广泛病变(淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等)致甲状腺肿物质(长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等)TSH 不敏感综合征细胞因子(白介素-2、干扰素γ)孕妇中重度碘缺乏或口服过量抗甲状腺药物出生的婴儿先天性甲状腺缺如异位甲状腺甲状腺内Gs 蛋白异常(假性甲旁减Ia 型)亚急性甲状腺炎甲状腺激素合成相关基因异常(NIS 基因突变、pendrin 基因突变、TPO 基因突变、Tg 基因突变、碘化酶基因突变、脱碘酶基因突变等)缺碘性地方性甲状腺肿碘过量引起甲减的病因复杂多样二、继发性甲减/中枢性甲减三、消耗性甲减四、甲状腺激素不敏感综合征(RTH)垂体性甲减下丘脑性甲减垂体肿瘤下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿血管瘤全身型(GRTH)淋巴细胞性垂体炎血管内皮瘤病选择性外周(perRTH)浸润性疾病(血色沉着病、结核、真菌感染等)头部放疗体外循环手术后垂体手术颅脑手术垂体缺血性坏死药物:贝沙罗汀、多巴胺、肾上腺皮质激素TRH 受体基因突变严重全身疾病消耗性甲减：因D3 代偿性活性增加而致甲状腺素(T4 )灭活过多如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减？鉴别要点中枢性甲减原发性甲减结果解读第一步：基础TSH↓↑可鉴别→ 或轻度 ↑↑无法鉴别第二步：TRH 刺激试验•典型的下丘脑性甲减：TRH 刺激后的TSH 分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后的60 ~ 90 分钟)，并持续高分泌状态至120分钟•垂体性甲减：TRH刺激后的TSH 反应迟钝，呈现低平曲线(增高小于2倍或者增加≤4.0 mIU/ L)正常可鉴别目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病新指南的27条推荐条款甲减的症状和体征有何特点？不少患者缺乏特异症状和体征症状2大特点：以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主早期：可以没有特异症状典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕体征典型：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢其他：少数病例出现胫前黏液性水肿。
指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及要点
指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及要点甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
主要分为临床甲减和亚临床甲减。
根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。
推荐分级甲减的诊断思路（1）从甲状腺功能减退症诊断思路图可知：当TSH增高，FT4减低时考虑“原发性临床甲减”，而TSH增高，FT4正常时考虑“原发性亚临床甲减”。
（2）关于TSH、FT4和TT4：血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。
因为TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4还未检测到异常时，TSH已经发生改变。
目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH 测定方法。
建议选择第三代的测定方法，灵敏度高。
TSH每天都会在均值的50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%。
TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。
鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%～50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化。
结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，后者不受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度变化的影响。
结合型与游离型之和为总T4（TT4），而能引起血清TBG水平变化的因素可影响TT4结果，这时应着重看FT4。
注意排除其他非甲状腺疾病导致的TSH水平异常。
比如重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L且FT4低于正常。
甲减治疗的相关内容（1）通常需要终身替代治疗：L-T4是原发性临床甲减主要替代治疗药物，即使症状、体征消失，也要把各个指标维持在正常范围，一般需要终身替代治疗。
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成人甲减指南解读
甲状腺功能减退症（简称甲减）是临床上常见的甲状腺疾病，2010 年我国甲减患病率约17.8%，其中亚临床甲减患病率约16.7%，临床甲减患病率约1.1%，且患病率随年龄逐渐升高。
1. 定义
甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，分为临床甲减和亚临床甲减。
通常以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 作为诊断切点。
亚临床甲减分为轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）和重度亚临床甲减（TSH ≥10mIU/L）。
2. 病因
甲减病因复杂，以原发性甲减为主，约占全部甲减的99%。
表1 甲减常见病因
注：红色部分共同占全部甲减病因的90% 以上。
3. 临床症状及体征
表2 甲减的典型临床症状及体征
血清TSH 和游离T4( FT4 )、总T4( TT4 ) 是诊断原发性甲减的一线指标。
4. 诊断方法
正常成人血清TT4 为64～154nmol/L(5～12ug/dL)，FT4 为9～25pmol/L(0.7～1.9ng/ dL)，TSH 正常范围为0.3～4.5mIU/L。
亚临床甲减诊断主要依赖实验室检查，需2～3 个月重复测定血清TSH 及FT4 或TT4 水平，发现TSH 升高且FT4、TT4 正常方可诊断。
图1 甲减诊断流程图。
注：TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素。
5. 治疗方案
治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH、TT4 和FT4 维持在正常范围。
妊娠期甲减目标：早期TSH0.1～2.5mIU/L，中期TSH 0.2～3. 0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L 及血清FT4、TT4 处于妊娠特异正常范围。
表3 甲减和亚临床甲减的治疗方案
注：红色为甲减、亚临床甲减、妊娠期甲减、妊娠期亚临床甲减首选替代药物。
L-T4 治疗时每4～6 周测定TSH 和FT4，根据TSH 及FT4 水平调整L-T4 剂量，待达标后每6～12 个月复查一次上述指标。
临床甲减患者产
后L-T4 剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，均需在产后6 周复查甲状腺功能及抗体各项指标。
6. 黏液性水肿昏迷临床特点和方案
表4 黏液性水肿昏迷临床特点和治疗方案
7. 甲状腺激素抵抗综合征（RTH）
无甲状腺机能异常临床表现者一般不需要治疗，伴有甲减症状的RTH 者可选择甲状腺激素替代治疗, 对伴有甲亢症状的RTH 可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗。
8. 甲状腺功能正常病态综合征
也称为低T3 综合征，不建议甲状腺激素替代治疗。