2010心肺复苏指南的解读与思考(简版)

2010国际心肺复苏新指南的解读与思考2010年10月18日美国心脏协会（AHA）颁布了《2010美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》﹙简称2010CPR指南﹚。

下面，就新指南进行解读并谈几点展望与思考：一、成人生存链的新阐述在2010CPR新指南中，心血管急救成人生存链由2005CPR指南的四早生存链改为五个链环：①立即识别心脏骤停并启动急救系统----施救者发现患者突然倒地，快速检查患者是否无反应、无呼吸或无正常呼吸﹙叹息样呼吸﹚，首先立即拨打急救电话，大声求救，启动急救医疗服务系统﹙EMSS﹚，要求取带除颤器﹙AED﹚；②尽早进行心肺复苏，着重于按压----只有1名现场施救者时，先拨打急救电话后立即CPR；2名以上，1人打电话求救，1人即开始CPR，首先作30次单纯CPR﹙无口对口人工呼吸﹚，而后周而复始CPR﹙按压/通气比30：2，5组/2min﹚，直至自主循环恢复﹙ROSC﹚或复苏无效；③快速除颤----取来除颤器，立即分析心律，如需要电除颤，即给电击一次﹙双相波200J，单相波360J﹚，随后作CPR 2min，再评价除颤后心律，判断是否需要再行除颤；④有效的高级生命支持----尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法。

⑤完整的心脏骤停后治疗：“心脏骤停后治疗”是2010CPR指南中的新增部分。

为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。

程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科的程序，主要包括优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率。

虽然还无法确定上述集束化多项治疗的单独疗效，但通过将这些治疗组合为一个整体系统，则可以达到提高出院存活率的目的。

该变化更加强调ROSC后只是CPR复杂的临床病理过程和救治的开始。

二、基本生命支持﹙BLS﹚中的主要改变1.心肺复苏程序用C-A-B代替A-B-C2010 CPR指南中，将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 2005CPR 指南的A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。

即在通气之前开始胸外按压。

2.取消“看、听和感觉呼吸”2005CPR指南：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。

2010CPR指南：取消CPR程序中的“看、听和感觉呼吸”。

在进行30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。

3.胸外按压速率：每分钟至少100次。

2005CPR指南：以每分钟大约100 次的速率按压。

2010CPR指南：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。

4.胸外按压幅度：成人至少5 厘米。

2005CPR指南：应将成人胸骨按下大约4 至5 厘米。

2010CPR指南：应将成人胸骨按下至少5 厘米。

婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为5 厘米）。

5.单纯胸外按压CPR2010CPR指南鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压的心肺复苏，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压”，直至AED 到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。

所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。

6.强调高质量的心肺复苏2010CPR指南继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。

7.按压/通气比率(30:2) 未改，人工呼吸频率未变对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压/通气比率(30:2) 并未更改。

在2010 CPR指南中，仍然建议以大约每秒钟1 次的速率进行人工呼吸。

实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少100 次）且不必与呼吸同步。

之后，可按照大约每6 至8 秒钟1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8 至10 次呼吸）。

应避免过度通气。

8.加强团队协作胸外按压、气道管理、人工呼吸、心律检测，电除颤和药物使用多数由专业急救人员或训练有素的救援团队完成。

复苏开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达。

对急救者的培训也应注重团队建设，当多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。

随着更多人员到达，便可能按复苏任务由团队同时实施。

9.2010CPR指南继续强调的要点①早期识别：成人突发心脏骤停是根据有无反应和呼吸来判断的。

心脏骤停病人最初可能是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。

急救人员可能会混淆这些非典型表现，而造成求救或开始CPR的延误。

培训时应注意提醒参与急救人员可能出现的不典型心脏骤停表现。

②减少按压中断：有效胸外按压是做到直至ROSC或复苏终止，尽可能减少按压中断。

任何不必要的胸外按压中断（包括超过暂停按压行人工呼吸所需的时间）都会使CPR的成功率降低。

③脉搏检查并不重要：弱化施救者检查脉搏的重要性。

检查脉搏很困难，无血压或过低时，甚至对训练有素的急救人员常会出现判断错误，即使有脉搏，急救者检查不应超过10秒。

假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸（叹息样呼吸），现场急救者不应去试着检查脉搏，应立即启动EMS系统，并尽早胸外按压。

10.建立了简化的成人基础生命支持流程三、高级生命支持﹙ACLS﹚中的主要改变1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。

理由：持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置是否正确的最可靠方法。

虽然可选择其他确认气管插管位置的方法，但其可靠性都无法与持续二氧化碳波形图相比。

由于患者气管插管在转移过程中移位的风险日益增加；操作者应在通气时观察连续的二氧化碳波形，以确认和监测气管插管的位置。

由于血液必须通过肺部循环，二氧化碳才能被呼出并对其进行测量，所以二氧化碳波形图也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环。

无效胸外按压（可由患者特殊情况或施救者操作造成）的呼气末二氧化碳 (PETCO2) 较低。

心输出量降低或已恢复自主循环但再次心脏骤停患者的PETCO2 也会降低。

与此相对应，恢复自主循环可能导致PETCO2 突然增加。

2.简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。

见图3。

3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。

4.不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。

5.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。

6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。

必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。

7.恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。

这通常包括使用低温治疗。

8．在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度，恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。

如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%。

假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度≥94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。

由于氧合血红蛋白饱和度为 100% 可能对应可能的对应肺泡-动脉氧分压差 (PaO2) 为大约 80 至 500 mm Hg 之间的任意值，所以饱和度为 100% 时通常可以取消给予 FIO2，前提是饱和度可以保持为≥94%。

四、启示与展望1.CPR是一个需全社会参与的系统工程2010指南，更多地是强调CPR从基础到临床，从社区到医院，从现场目击者到EMSS到医院急诊科、ICU，乃至出院存活这一环环相扣的系统问题。

贯彻实施好这一技术，需要多个层面的参与协作、协调，齐心协力，共同完成，因此是一个系统问题。

并且，2/3的CA发生在院外，因此就需要对每一个社会公众普及并要求掌握这一技术，且能及时呼叫120急救。

需要政府、全社会包括媒体等共同参与，在社区形成一个自救、互救的网络，要求公民不但要懂CPR，会CPR，重视CPR，并要在全社会营造一个普及CPR术的氛围，从而提高CA早期发现，早期CPR及早除颤、及早高级生命支持和转运，并在医院急诊及早实施CA后治疗的救命链或系统救命工程。

2.CPR的优先顺序：先除颤还是先CPR？通过分析室颤波形来确定除颤的时机，该技术称为振幅谱面积﹙AMSA﹚技术。

是通过计算AED上记录的除颤前几秒钟的室颤波的加权频谱值总和来预测除颤成功的可能性。

AMSA值越大，除颤成功的可能性也越高。

AMSA 技术能实时监测室颤波形，提示最佳除颤时机，减少无效或有害的电除颤次数，保护心肌，且不受胸部按压影响，使用时无需中断按压。

将该技术与AED或除颤仪整合，可摆脱CPR 和除颤的优先顺序的困扰。

3.机械CPR装置机械CPR装置可以保证始终如一的按压深度、频率，以及按压后胸廓的回弹，并有可能减少CPR过程中无按压的时间。

使用环胸束带按压装置﹙LDB﹚可改善患者的血流动力学，增加ROSC，提高出院生存率。

还有利于节省人力，将急救人员从按压中解放出来实施其他急救措施。

机械CPR装置是胸部按压技术发展趋势。

4.低温治疗与复苏后管理将院外复苏后昏迷患者送上这样的“冷链快车道”：现场开始有效降温→尽快将患者转送至有条件行PCI的医疗单元→在继续低温治疗的同时尽早冠脉造影和PCI治疗，实现心肌的低温再灌注→在ICU完成低温治疗和改善重要脏器组织灌注的治疗。