老年人中医药服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药记录表
1 1 1 从来没有 1 1 1
2 2 2 一年1、2次 2 2 2
3 3 3 一年3、4次 3 3 3
4 4 4 一年5、6次 4 4 4
5 5 5 5 5 5
每次遇到上述 原因都过敏
（21）您的皮肤或口唇干吗？ （22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ （23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子） （24）您面色或目眶黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ （25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？ （26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？ （27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭） （28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚） （29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗?(指不 喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） （30）您有大便黏带不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易黏在马桶或便坑壁 上） （31）您容易大便干燥吗？ （32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查 员观察后填写） （33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可有调查员辅助观察后填写） 体质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 类型 1. 得分_____ 1. 得分_____ 1. 得分_____ 1. 得分_____ 2. 是 2. 是 2. 是 体质 2. 是 辨识 3. 倾向是 3. 倾向是 3. 倾向是 3. 倾向是 4. 否 4. 否 4. 否 4. 否 1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄 2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养 中医 3. 起居调摄 3. 起居调摄 3. 起居调摄 药保 3. 起居调摄 4. 运动保健 4. 运动保健 4. 运动保健 健指 4. 运动保健 导 5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健
老年人中医药健康管理服务记录表.docx
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表1
体质 2.是 辨识
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
3.倾向是
1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄
中医 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 药保 健指 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 导 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健
1
2
3
4
5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
气郁质（得分： ） (1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情 绪低落） (2)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧 张） (3)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (4)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 特禀质（得分： ） (1)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
经常
(相当 /多数时间 )
总是
(非常 /每天 )
(有一点 /偶尔 )
1 1 1 1 ＜2次 1 1 1 1
2 2 2 2 2-4次 2 2 2 2
老年人中医药健康管理服务记录表(新样表)
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老年人中医药健康管理服务记录表
姓名编号□□□－□□□□□
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
中医药保健指导
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他.
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他.
1.情志调摄
1
2
3
4
5
17：您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？
1从来没有
2一年1、2次
3一年3、4次
4一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
18：您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
19：您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
1
2
3
4
5
13：您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
1
2
3
4
5
老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识)
老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识)杨庄乡卫生院老年人中医药健康管理服务记录表姓名：气虚质得分：没有很少有时经常总是或非常性别：出生日期(岁):地址：根据近一年的体验和感觉回答一下问题2.您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)3.您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？4.说话声音低弱无力吗(指说话没有力气)14.您容易患感冒吗(指每年感冒的次数)判断结果得分：阳虚质是□得分：1□1□1□2□2□2□3□3□3□4□4□4□5□倾向是□否□5□5□5□1□2□3□4□几乎每月都感一年<2次一年感冒2-4次一年感冒5-6次一年8次以上冒得分≥11分判断结果是；9~10分倾向是；≤8否。
没有很少有时经常总是或非常根据近一年的体验和感觉回答一下问题11.您手脚发凉吗？(不包含温度低或穿的少导致手脚发冷)12.您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕13.您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)29.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)判断结果是□倾向是□否□得分：得分：阴虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题10.您的眼睛感到干涩吗21.您的皮肤或者口唇干吗26.您感到口干咽燥，总想喝水吗31.您容易便秘或者大便干燥吗判断结果是□倾向是□得分：得分：痰湿质否□1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10分倾向是；≤8否。
没有很少有时经常总是或非常1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10分倾向是；≤8否。
没有很少有时经常总是或非常根据近一年的体验和感觉回答一下问题9.您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]16.您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？28.您腹部肥大吗(指腹部脂肪肥厚)32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)2□1□3□(24≤BMI<(25≤BMI<26)(BMI<24)25)1□2□3□3□1□2□(腹围<80cm(腹围80-85cm(腹围8690cm)4□(26≤BMI<28)5□(BMI≥28)5□5□(腹围>105cm4□4□(腹围91105cm)1□2□3□4□5□判断结果得分：湿热质是□得分：倾向是□否□得分≥11分是；9~10倾向是；≤8否根据近一年的体验和感觉回答一下问题23.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗(指脸上或鼻子)25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？27.您感到口苦或嘴里有异味吗(指口苦或口臭)30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗(大便容易粘在马桶或便坑壁上)判断结果是□倾向是□否□得分：得分：血瘀质根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有很少有时经常总是或非常1□1□1□1□2□2□2□2□3□3□3□3□4□4□4□4□5□5□5□5□得分≥11分是；9~10倾向是；≤8否。
老年人中医药健康管理服务记录表采集的是老年人()的感受。
老年人中医药健康管理服务记录表采集的是老年人()的感受。
（实用版）
目录
1.老年人中医药健康管理服务记录表的内容
2.采集老年人感受的重要性
3.如何正确采集老年人的感受
4.采集信息的注意事项
5.老年人中医药健康管理服务记录表的应用
正文
老年人中医药健康管理服务记录表采集的是老年人的感受。
这份记录表主要用于帮助医生更好地了解患者的身体状况和健康问题，以便为患者提供更为精准的中医药保健指导。
采集老年人的感受对于了解他们的健康状况至关重要。
因为老年人往往不能准确地表达自己的健康状况，通过询问他们在日常生活中的感受，可以更全面地了解他们的身体状况。
采集老年人的感受还可以帮助医生更好地了解患者的生活习惯、饮食偏好等，从而为患者提供更为个性化的中医药保健指导。
在采集老年人的感受时，应注意以下几点。
首先，采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
其次，采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
再次，记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
最后，询问结果应在相应分值内划”，并将计算得分填写在相应空格内。
在采集老年人中医药健康管理服务记录表时，还应注意以下几点。
首先，要保证采集信息的客观性，避免主观判断。
其次，对于一些敏感问题，应采用较为委婉的方式提问，以免引起老年人的不适。
最后，在采集信息
时，应尽量让老年人感到轻松和舒适，以便更好地了解他们的真实感受。
总之，老年人中医药健康管理服务记录表是了解老年人健康状况的重要工具。
老年人中医药健康管理服务模板
4 4 4 5 4 7 8 4 21
体 质 判 定
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名： 编号：
气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质
2、3、4、14 11、12、13、29 10、21、26、31 9、16、28、32 23、25、27、30 19、22、24、33 5、6、7、8 15、17、18、20 1、2、4、5、13、
1.您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 3 2.您容易疲劳吗？ 1 2 3 4 5 1 3.您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 1 4.您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 5 1 5.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ 1 2 3 4 5 3 6.您容易精神紧张、焦虑不安吗？ 1 2 3 4 5 3 7.您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 1 8.您容易感到害怕或惊吓吗？ 1 2 3 4 5 1 9.您感到身体超重不轻松吗？ 1 2 3 4 5 1 10.您眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5 1 11.您手脚发凉吗？ 1 2 3 4 5 1 12.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 1 2 3 4 5 1 13.您比一般人耐受不了寒冷吗？ 1 2 3 4 5 1 14.您容易患上感冒吗？ 1 2 3 4 5 1 15.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ 1 2 3 4 5 1 16.您有口粘口腻，或睡觉打鼾吗？ 1 2 3 4 5 1 17.您容易过敏吗？ 1 2 3 4 5 1 18.您的皮肤容易起荨麻疹吗？ 1 2 3 4 5 1 19.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？ 1 2 3 4 5 1 20.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 2 3 4 5 1 21.您的皮肤或口唇干吗？ 1 2 3 4 5 1 22.您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 4 23.您面部或鼻部有油腻或者油光发亮吗？ 1 2 3 4 5 1 24.您面色或目眶黯，或出现褐色斑块/斑点吗？ 1 2 3 4 5 1 25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 1 26.您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 1 27.您感到口苦或嘴里有异味吗？ 1 2 3 4 5 1 28.您腹部肥大吗？ 1 2 3 4 5 2 29.您吃凉东西会感到不舒服或者怕吃凉的东西吗？ 1 2 3 4 5 1 30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？ 1 2 3 4 5 1 31.您容易大便干燥吗？ 1 2 3 4 5 1 32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ 1 2 3 4 5 1 33.您的舌下静脉淤紫或增粗吗？ 1 2 3 4 5 1 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 很少 有时 经常 总是得分
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
老年人中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
1
2
3
4
5
一年＜2次
一年感冒2-4次
一年感冒5-6次
一年8次以上
1
2
3
4
5
（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
3
4
5
（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
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0
1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5
血瘀质（19）（22） （24）（33）
合计 气郁质（5）（6）（7） （ 8） 合计
(5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ? （指心情不 愉快，情绪低落） (6) 您容易精神紧张、焦虑不安吗 ? （指遇事是 否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活 动一下或做一点家务劳动就感到累） (4) 您 说 话 声 音 低 弱 无 力 吗 ? （ 指 说 话没 有力 气） (5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ? （指心情不 愉快，情绪低落） (13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人 容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
0
备注：红色方框里面的数据不能修改。
(25≤BMI （ 26 ≤ BMI ＜ ＜26) 28） 3 3 4 4
(BMI≥28) 5 5
痰湿质（9）（16） （28）（32）
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
（腹围<80cm (腹围80(腹围86(腹围91（ 腹 围 >105cm 85cm2.4-2.55 相当于2.4 90cm， 105cm，2.71- 或3.15尺） 尺) 尺） 2.56-2.7尺) 3.15尺) (33) 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员 1 2 3 4 5 辅助观察后填写）
0
阳虚质（11）（12） （13）（29）
合计 阴虚质（10）（21） （26）（31） 合计
(21)您皮肤或口唇干吗? (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (31)您容易大便干燥吗?
0
0
痰湿质（9）（16）
[BMI指数=体重（kg）/身高 （m）]
2
(BMI＜24) 1 1
(24≤BMI＜ 25) 2 2
合计
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5
0
平和质（1）（2）（4） （5）（13）（其中， （2）（4）（5）（13） 反向计分，即1→5，2→ 4， 3→ 3， 4→ 2， 5→ 1） 合计
气虚质（2）（3）（4） （14）
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4) 您 说 话 声 音 低 弱 无 力 吗 ? （ 指 说 话没 有力 气） (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
一年＜2次
一年感冒2-4 一年感冒5一年8次以上 6次 次
合计
(11) 您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿 的少导致的手脚发冷） (12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上 腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处 怕冷） (13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人 容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (29) 您吃 ( 喝 ) 凉的东西会感到不舒服或者怕吃 ( 喝) 凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或 吃了凉的食物后会不舒服） (10)您眼睛干涩吗? 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 0 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) 1 2 3 4 5
0
0
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1 1 从来没有 1 1
2 2 一年1、2次 2 2
3 3 一年3、4 次 3 3
4 4 一年5、6次 4 4
5 5 每次遇到上述 原因都过敏 5 5
特禀质（15）（17） （18）（20）
(17) 您容易过敏( 对药物、食物、气味、花粉或 在季节交替、气候变化时)吗? (18) 您的皮肤容易起荨麻疹吗 ? ( 包括风团、风 疹块、风疙瘩) (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被 指甲或钝物划过后皮肤的反应）
老年人中医药健康管理服务记录表
没有 很少 有时 经常 总是 合计 (非常/每天) 5 5 5 5 几乎每月都感 冒
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活 动一下或做一点家务劳动就感到累）
(根本不/从来 (有些/少数 (相当/多数时 (有一点/偶尔) 没有) 时间) 间) 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4
合计
(23) 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗 ? （指脸上或鼻子） 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5
0
湿热质（23）（25） （27）（30） 合计
பைடு நூலகம்
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (27) 您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口 臭） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便 容易粘在马桶或便坑壁上) (19) 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、 皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现 青一块紫一块的情况） (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点 吗? (33) 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员 辅助观察后填写）