李德新调补脾胃治疗不寐证治经验_张欢_于睿

李老以“调脾胃安五脏理论”为指导，从调整脾胃 入手治疗不寐，李师认为“胃不和则卧不安”为其主要 病机，治疗以调补脾胃，补虚泻实，调整脏腑阴阳为原 则，实证则泻其有余，在降火涤痰，疏肝解郁，消导和中 的基础上安神定志； 虚证则补其不足，在养血益气，健 脾补益肝 肾 的 基 础 上 安 神 定 志。 治 疗 上 强 调 治 病 求 本，同时注重药物配伍，用药方面也体现了调和脾胃， 调整营卫之气的特点，辨证施治，整体调整，往往取得 良效。
李师认为人的睡眠与营气卫气密切相关。卫气昼
收稿日期： 2013 － 06 － 21 作者简介： 张欢（ 1988 － ） ，女，辽宁锦州人，硕士，研究方向： 中西医结合
临床（ 心内） 。 通讯作者： 于睿（ 1969 － ） ，女，辽宁沈阳人，教授、主任医师，博士，研究
方向： 中西医结合临床（ 心内） 。
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辽宁中医杂志 2013 年第 40 卷第 12 期
分清，循经所发诸证乃可相应而愈。李师常根据症状 而随证加减。若出现胸闷胁胀，常加香附、郁金、香橼、 佛手等疏肝理气解郁之品。 3. 2 胆虚痰扰 心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口干 舌燥，头晕目眩，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数。治 以清化痰热，和中安神，方以黄连温胆汤加减治之。黄 连温胆汤来源 于《六 因 条 辨 》，是 由 唐 代 孙 思 邈《千 金 要方》中 温 胆 汤 演 绎 而 来，具 有 清 热，化 痰，醒 神，开 窍，活血化瘀之功效。方中半夏和胃降逆，燥湿化痰， 竹茹清热化痰，枳实理气和胃，行气消痰，降气化痰，使 痰随气而下，陈皮理气燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，安神 定志，黄连、焦栀清泻心火，郁金、菖蒲开窍醒神，酸枣 仁养心安 神。 诸 药 配 伍，共 奏 化 痰 清 热，和 中 安 神 之 功。若出现心烦不寐较重者，李师常加淡豆豉、牡丹皮 以除烦； 若出现心悸动，警惕不安较重者，常加龙齿、磁 石、珍珠母来镇惊安神。 3. 3 心脾两虚 不寐夜梦多，胆怯惊悸，神疲乏力，健 忘，舌淡苔薄白，脉沉细无力。治以补益心脾，养血安 神。方以 归 脾 汤 加 减 治 之。归 脾 汤 来 自 宋 代《济 生 方》，方 中 人 参 补 五 脏，安 精 神，定 魂 魄，有 补 气 血，养 心神的作用，白术、炙黄芪益气健脾，当归养血补心，木 香行气运脾，使补而不滞，远志、茯神、龙眼肉、酸枣仁 健脾宁心安神，炙甘草益气健脾补中，调和诸药。诸药 相合，具有益气养血养心，健脾以资化源之功能。若出 现不寐较严重者，可加柏子仁、五味子、夜交藤、龙骨、 牡蛎以镇 静 安 神。 若 出 现 脘 痞 纳 呆，舌 苔 腻，可 加 陈 皮、半夏、厚朴、茯苓等来健脾理气化痰。 3. 4 心肾不交 心烦不寐，心悸多梦，腰膝酸软，潮热 盗汗，舌红少苔，脉弦细而数。治以滋补肾阴，交通心 肾，方以六味地黄丸合交泰丸加减治之。六味地黄丸 来源于宋代医学家钱乙的《小儿药证直诀》，是滋补肾 阴的基础方剂，配伍组方具有“三补三泻”的特点。熟 地长于滋补肾阴，填精益髓，山萸肉入肝经，滋补肝肾； 山药入脾 经，“健 脾 补 肾，涩 精 固 肾”，补 后 天 以 养 先 天。泽泻利湿，以防熟地之滋腻； 丹皮清泻相火，茯苓 健脾渗湿，助泽泻泄浊利湿，又助山药健脾以补后天之 本。交泰丸来 源 于《韩 氏 医 通 》，黄 连 清 心 降 火 除 烦； 肉桂引火归原，化气生津。诸药合用，滋阴降火，交通 心肾。 3. 5 瘀血内阻 不寐多梦，甚则彻夜不眠，性情急躁， 目赤，口干而苦，便干，舌黯，或有瘀斑，脉涩。治以活 血化瘀，宁心安神。方以血府逐瘀汤加减。血府逐瘀 汤来源于《医 林 改 错 》，方 中 当 归、红 花、桃 仁、川 芎 活 血祛瘀，牛膝通血脉，引瘀血下行，柴胡疏肝理气，桔梗 载药上行，合枳壳一升一降，调畅气机，使气行则血行， 生地凉血清热、滋阴养血，诸药配合，使血活气行，共奏 活血祛瘀，宁心安神之功。 3. 6 心肝血虚 失眠心悸，虚烦不安，头目晕眩，咽干 口燥，舌红，脉弦细。方用酸枣仁汤加减。酸枣仁汤来 源于《金匮 要 略 》，具 有 清 热 除 烦，养 血 安 神 之 功。 方 中酸枣仁，入心肝之经，养血补肝，宁心安神，茯苓宁心 安神，知母滋阴清热，川芎调畅气机，畅达肝气，养血调 肝，甘草和中缓急。诸药相伍，养肝血以宁心神，清内 热以除虚烦。 4 治疗心得 4. 1 治疗方面强调治病求本 首先是注重调整脏腑
失眠，指睡眠不足或睡不深熟的一种睡眠障碍，可 分为入睡困难，时常觉醒、早醒等。主要原因有精神过 度紧张环境嘈杂，服用兴奋性饮料或药物以及躯体性 疾病等。一般多伴有疲劳、不安、全身不适、无精打采、 反应迟缓、头痛、记忆力不集中等症状。它的最大影响 是精神方面的，严重一点会导致精神分裂。本病中医 学称之为“不 寐 ”。 不 寐 是 经 常 不 能 获 得 正 常 睡 眠 为 特征的一类病证，又常称为“目不瞑”，“不得眠”，“不 得卧”。多由于脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血亏虚所 致，病位主要在心，与肝脾肾等有关。不寐病机主要由 于阳盛阴衰，阴阳失交。主要表现为睡眠时间、深度的 不足，轻者入睡困难，或时寐时醒，或寐后易醒，或醒后 不能再寐，严重者则会彻夜不寐。常影响人们正常的 生活、学习、工作和健康。若长期不寐，将给病人带来 巨大的痛苦，中医主要通过调整人体脏腑的气血功能， 以改善睡眠情况。 2 病因病机
李师根据多年临床经验，将本病分为以下 6 种证 型。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。在补虚 泻实，调整脏腑阴阳气血的基础上安神定志，是不寐的 基本治疗原则。实证则泻其有余，在降火涤痰，疏肝解 郁，消导和中的基础上安神定志； 虚证则补其不足，在 养血益气，健脾补益肝肾的基础上安神定志。 3. 1 肝郁脾虚 不寐多梦，心中懊恼，情志抑郁，急躁 易怒，目赤口苦，小便黄赤，舌尖红，苔黄，脉弦。治以 清肝泻火，镇心安神，方以丹栀逍遥散加减治之。丹栀 逍遥散来 源 于《太 平 惠 民 和 剂 局 方 》。 方 中 栀 子 具 有 苦寒泻火之功，苦寒入心胃，以清偏亢之心火，除烦宁 神。肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，再加用苦寒 之品，则再耗其阴，故用当归滋阴养血和肝，使标本兼 顾。方用柴胡，是引诸药入肝胆经，常加龙齿、磁石、生 龙骨、生牡 蛎 等 重 镇 安 神。 甘 草 有 调 和 诸 药 之 功 效。 综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，湿浊
关键词： 李德新; 不寐; 名医经验 中图分类号： Ｒ256． 23 文献标志码： A 文章编号： 1000 － 1719（ 2013） 12 － 2433 － 02
李师从医 50 余年，熟谙经典，学验俱丰，在临证中 能融贯古今，汇通中西，长于治疗内科难治性病症。其 一生致力于 脾 胃 学 说 之 研 究 与 探 索，在 学 术 上，主 张 “调脾胃以安 五 脏 ”，临 证 以“调 脾 胃 理 气 机 ”为 特 色， 认为“土为 万 物 之 母 ”，脾 胃 居 中 焦 而 主 运 化，为 五 脏 六腑之枢 纽，气 血 生 化 之 源 泉，乃 后 天 之 本。 脾 胃 健 运，则可化生水谷精微，运达周身，精神乃健。脾胃弱 失，则脏腑不安，正气不存，邪有所侵，变生诸疾。李老 根据 脏 腑 相 关 理 论 以 及 脾 胃 为 后 天 之 本 的 理 论，以 “调脾胃安五脏”立论，以治疗不寐，擅于从脾论治，疗 效显著。 1 失眠的概述
李师认为，本病病因多为感受外邪，饮食不节，情 志失调，禀赋不足，病后体虚。发病机理为五脏阳盛阴 衰，阴阳失交，气血失和，以致心神失养或心神被扰，神 不守舍而不得寐。主要包括两方面，一是阴虚不能纳 阳，二是阳盛不得入于阴。认为本病主要病机是阳盛 阴亏，邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致，应当 补其不足，泻其有余。《素问·病能论》说： “人有卧而 有所不安者何也？ 岐伯曰： 脏有所伤及，精有所之寄， 则安，故 人 不 能 悬 其 病 也。”说 明 气 血 阴 阳 失 调，便 会 夜寐不安。病变部位在心，与脾、肝、肾等脏腑密切相 关，多由五 脏 功 能 失 调 引 起 气 血，阴 阳 和 脏 腑 功 能 失 调，导致心神不安，神不守舍而产生。正常的睡眠，依 赖人体的“阴平阳秘”，脏腑阴阳调和，充足的气血，才 能使心神安定，卫阳才能入于阴。 3 辨证特色
阴阳气血，先应从本而治，以“补其不足，泻其有余，调 其虚实”为总 则，由 此 使 阴 阳 平 衡，气 血 和 调，脏 腑 功 能恢复正常，心神守舍，则不寐可愈。关于本病，李师 认为应该扶正祛邪，补虚泻实。不寐实证，常清心热， 解肝郁，安神志，和脾胃治之，常用远志、茯神、龙骨、牡 蛎等药。凡体虚多病，发病多为虚证，多以气血阴阳不 足居多，常以调理气血阴阳之法，常选炙黄芪、当归等 益气养血之品，使气血调畅，则阴阳生化有源，阴阳平 衡。二是安神定志为其基本治法，不寐的病机主要在 于心神不安，因此安神定志为本病的基本治法。三是 加强精神疗法，不寐一证与情志变化较大，因此除药物 治疗外，还应针对患者的心理状态，因而李师也经常开 导患者，要消除顾虑及紧张情绪，保持情志舒畅，也是 治疗不寐的重要方法之一，常可取得药物所难以达到 的疗效。 4. 2 注重药物配伍 李师在用药方面也体现了调和 脾胃，调整营卫之气的特点，常用半夏、夏枯草交通心 肾，用于治疗心肾不交之失眠，两者合用，健脾化痰，理 气和胃，宁心安神。应用这一药对，能够顺应天时，调 整阴阳，从而使营卫循行有序。卫气白天行于阳分，夜 间行于阴分，行于阴分时人体便入睡。夏枯草属纯阳 之气，能使浮散的卫气收于阳分，而半夏得阴而生，又 可把卫气从阳分引入阴分，二药配伍，共同恢复营卫的 正常循行，促使人体睡眠昼夜节律的恢复重建。常同 时应用党参、茯苓、白术、砂仁、远志、酸枣仁、龙眼肉、 夜交藤等益脾胃补心安神。也常用半夏秫米汤调理阴 阳，使经络通畅，阴阳平和，营卫运行正常而使病愈，胃 和则卧安。半夏、秫米化痰燥湿，和胃健脾而安神，用 于胃气失和之不寐。
李师对“胃 不 和 则 卧 不 安”的 理 解 和 体 会 颇 深。 该句出自《素问·逆调论》： “阳明者，胃脉也，胃者，六 腑之海，其 气 亦 下 行，阳 明 逆 不 得 从 其 道，故 不 得 卧 也。”李师认为饮食不节，脾胃受损，痰浊壅滞气机，造 成胃气不和，气机不畅，浊气上逆扰心所致，痰热上扰， 胃气失和，以致不寐。正如《素问·逆调论篇》中说的 “胃不和则卧不安。”