[腹部血管疾病]“腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范（建议收藏）~~~

腹主动脉瘤腔内修复术内漏的防治

腹主动脉瘤腔内修复术内漏的防治腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局限性扩张，直径为邻近正常动脉1.5倍以上的病理性改变。

其致命的并发症是破裂。

腹主动脉瘤的腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）至今已有20年的历史，国内已广泛开展此项技术；由于其创伤小恢复快的特点，已逐步取代了一部分AAA的传统开腹手术。

但是，内漏（endoleak）仍是一个有待解决的难题。

扬州大学附属医院血管外科孙蓬AAA的腔内治疗，都以SG置放后能否牢固贴附于AAA近心端和远心端瘤颈动脉壁，把AAA完全隔离于血液循环之外作为原则。

但是，如果有持续的血流进入支架型人工血管管腔外的瘤腔，就称为内漏，它是EVAR最常见的并发症，其发生率大约为15%～50%。

持续存在的内漏可以导致瘤体持续增大，并最终可导致破裂而威胁生命。

部分内漏患者不得不转为开放手术，使EVAR失去了原有的价值。

由此可以看出，预防和治疗内漏具有重要的意义。

内漏的分型：内漏按病因学和解剖学分型可分为4型（White 分型）。

Ⅰ型内漏：又称为移植物周围内漏或移植物相关内漏，是因支架型人工血管与自体血管无法紧密贴合而出现空隙，血流通过空隙持续进入瘤腔。

Ⅱ型内漏：又称为返流性内漏或非移植物相关内漏，是血流通过瘤腔上通畅的侧支血管持续逆流进出瘤腔，侧支血管主要为肠系膜下动脉、腰动脉。

Ⅲ型内漏：因移植物破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节、覆膜破裂。

Ⅳ型内漏：经覆盖支架的人造血管的孔隙形成的渗漏。

根据内漏出现的时间可分为3型（White 分型）：①急性内漏：指EVAR后30天以内发生的内漏；②迟发性内漏：在EVAR后30天以后出现的内漏；③复发性内漏：在内漏自行闭合或治疗闭合后再次出现的内漏。

内漏的诊断：1、术中造影诊断。

常规在SG放置成功后，再次进行腹主动脉造影，发现造影剂进入瘤腔，说明有内漏存在，反复观看造影片段，可以发现内漏的起源。

腹主动脉瘤腔内修复术后继发型内漏的诊治

合并疾病有高血压１６例、冠心病４例、糖尿病４例、脑
梗塞３例、肾癌１例、尿毒症１例。
本次研究ｌ９例患者，其中２例患者合并２处内漏，
共２１处内漏：ＩＡ型３例、ＩＢ型７例、 Ⅱ型内漏４例、 Ⅲ
发症也不断出现，术后移植物外层的动脉瘤囊内仍有循环血流进出，即内漏是导致ＡＡＡ继续扩大甚至发生破裂使治疗失败的常见并发症，其发生率大约
１资料与方法
１．１一般资料
选择２００９年１月至２０１５年８月复旦
大学附属中山医院收治的１９例ＥＶＡＲ术后继发型内漏患者，所有内漏均经数字减影血管造影明确诊断。入选标准： ① Ｉ、 Ⅲ型继发型内漏患者； ② 随访过程中瘤体直径增大＞５ｍｍ／年的 Ⅱ型继发型内漏患者。其中男性１４例、女性５例；年龄５５８５岁，平均
（于费杰）；复旦大学附属中山医院血管外科（竺挺、符伟国）通讯作者：符伟国．Ｅｍａｉｌ：ｆｕ．ｗｅｉｇｕｏ＠ｚｓ — ｈｏｓｐｉｔａ１．ｓｈ．ｃｎ
髂动脉远端延伸修复，其中２例患者使用Ｔａｌｅｎｔ袖套状支架（由Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ公司生产），２例患者使用Ｚｅｎｉｔｈ袖套状支架（由Ｃｏｏｋ公司生产），３例患者选择Ｅｘ —

腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤(附3例报告)

腹主动脉瘤（Ａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｓ，ＡＡＡ）是常见血管疾病，传统方法为外科手术切除和人工血管移植，但有相当比例有手术指证的腹主动脉瘤患者因合并心、脑、肺、肾等重要器官病变而不能或不宜进行手术治疗。腔内隔绝术（Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ
徐良，男，１９５４年出生，副主任医师；电话：（军）０４２１—６６４７９
型移植物者同时解剖对侧股动脉。Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术主动脉造影，定位双肾动脉、髂动脉等重要分支血管；测量肾动脉开口下缘至髂内动脉开口各端的自然长度；了解诸如腰动脉、肠系膜下动脉通畅度。肾动脉的定位方法有刻度尺法、标记法、骨性标记法等。长度测量方法有导丝法、导管法、导管加导丝法。切开一侧股总动脉，移植物导入瘤腔，使其上缘与肾动脉开口下缘平齐；从对侧以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术将另一监测导管置于肾动脉上方２ｃｍ处，手推造影剂显示肾动脉并定位移植物。缓慢后撤外导鞘，可见网格状支架呈伞状张开。当支架张开度达１／３时，退出检测导管，以导载系统所附球囊扩张支架张开部分２－３次，使其近心段与血管壁可靠固定。然后全部释放移植物，逐段球囊扩张。分叉型移植物置入分两个步骤，首先置放主干及其延续的单支，方法如上述。然后经对侧主动脉切口将对侧单支导入瘤腔，与主干开口连接。２结果

腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略(全文)

腹主动脉瘤EVAR术后ⅠA型内漏治疗策略（全文）腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)凭借其微创、安全的优势逐渐成为治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)趋势，随着腔内技术的不断发展及腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线逐渐提升，其解剖适应证也逐渐扩大，但与此同时其相关并发症也逐渐增多。

主要包括内漏、腔内移植物移位、移植物血栓形成、腔内血管移植术后综合征等，内漏作为EVAR最常见并发症，严重影响患者身心健康，其中以ⅠA型内漏最为凶险，通常被描述为EVAR的“致命弱点”，瘤腔内压力增大，导致瘤体增大、破裂。

目前有关EVAR术后1A型内漏治疗策略的文献报道较少，尚未得出公认的解决方案，本文通过回顾文献，总结相关经验。

分析EVAR术后1A型内漏主要原因，与解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关，而解剖学条件作为先天性因素成为临床亟待解决的问题，经单因素分析得出短瘤颈与EVAR术后1A型内漏密切相关。

本文也针对短瘤颈的处理作出相应总结。

Konstantinos P等人针对1A型内漏进行分型，包括A型、B型及C 型。

针对各型内漏提出相应治疗策略，A型内漏选择支架尺寸太大，可给予保守治疗，而对于瘤腔增加的需进行干预；B型内漏支架尺寸太小，可给予栓塞或应用Endoanchors；而对于C型内漏，锚定区不够或支架移位，应给予延长锚定区。

关于EVAR术后1A型内漏治疗主要包括保守治疗及手术治疗。

部分学者提出，针对无破裂风险的1A型内漏可暂行保守观察，定期随访。

Bastos Gonçalves F等人临床随访15例患者，其中1例患者术后第2天发生瘤体破裂，其余14例患者术后5个月随访时瘤体消失，因此认为对于无破裂风险的原发型1A型内漏可选择性进行随访观察。

但如何评估破裂风险临床并无统一标准，因此本文认为术中出现1A型内漏应积极进行处理。

腹主动脉瘤腔内隔绝术

腹主动脉瘤腔内隔绝术1. 适应症腹主动脉瘤腔内隔绝术适用于：1、原则上所有肾动脉开口以下、近端瘤颈≥1.5cm的腹主动脉瘤都是腔内隔绝术的适应证。

但在目前，腔内隔绝术大多用于年龄较大、伴发病较严重或有多种伴发病、不能耐受传统腹主动脉瘤人工血管置换术的病人。

2、远端瘤颈≥1cm者，可采用直管型或分叉形移植物。

3、瘤体侵及主动脉分叉，远端瘤颈消失者，必须采用分叉形移植物。

4、瘤体侵及髂总动脉者，需在分叉形移植物基础上加套延长单支，有时甚至要延长到髂外动脉(封堵一侧髂内动脉)。

2. 禁忌症1、腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈<1.5cm因而无法固定移植物者。

但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。

2、导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。

3、有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。

4、并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备1、全面检查，重点查清并认真评估病人心、肺、肝、肾及出凝血系统功能。

2、如合并有高血压症、糖尿病，应加强治疗，将其控制在尽量好的状态。

3、认真做好穿刺、置管部位的皮肤准备。

4、术前3d开始口服肠溶阿司匹林(50mg，4次/d)、双嘧达莫(25mg，3次/d)。

5、术前留置导尿。

6、预防性应用抗生素。

5. 术前注意暂无可参考资料。

6. 手术步骤1、选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行做纵行切口长约5cm，解剖出长3cm的一段股总动脉，远近两端分别穿过止血吊带备用。

2、直视下以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘。

3、经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。

4、在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。

腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的研究现状

腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的研究现状作者：钟林堃师天雄来源：《医学信息》2015年第08期摘要：目的对腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）腔内修复术（Endovascular aneurysm repair， EVAR）后不同类型内漏的诊断以及治疗作一综述。

研究现状内漏是EVAR 术后最常见的并发症，也是二次干预最常见的指征，并且是EVAR术后瘤体破裂的最常见原因。

影像学是诊断内漏的重要方法。

Ⅰ型和Ⅲ型内漏为预防腹主动脉瘤破裂需要进行紧急干预。

对于其他类型的内漏，如果随访期间瘤体持续增大也同样需要及时进行二次干预。

大多数的内漏可以通过腔内修复进行治疗。

如果动脉瘤破裂的风险很高且无合适的腔内治疗方法可选择或者腔内治疗已经失败可以考虑行开放手术治疗。

总结本综述对EVAR术后不同类型内漏的治疗方法进行讨论：持续内漏是不可忽视的并发症，预防动脉瘤破裂，所以EVAR后需要长期随访进行内漏的诊断和治疗。

大部分的内漏可以通过腔内技术治疗，但少数内漏需要开放手术治疗。

关键词：腹主动脉瘤；腔内治疗；内漏腹主动脉瘤腔内修复术自1991年阿根廷Parodi等[1]首次报道腹主动脉瘤腔内修复治疗以来。

腔内修复因其微创、安全的优势在临床上得到迅速推广，并被越来越多的国内外医疗机构所接受，已经在多个随机对照研究的结果，显示其在降低围手术期死亡率等方面具有比较明显的优势[2-4]。

内漏是EVAR术后的常见并发症，在随访中大约有25%的患者中出现[5-7]。

内漏在随访的早期和晚期均可以发生，甚至是在治疗后的几年后才出现。

因此，EVAR术后的患者需要长期随访。

本文就EVAR术后内漏的诊断、治疗方法做一综述。

1 诊断EVAR术后通过血管成像技术可以发现早期内漏。

EVAR术后的患者需要长期随访以确定瘤体以及支架的形态并了解有无并发症，如动脉瘤增大，支架移位和内漏，血栓形成等。

随访时可以选用普通X线平片、多普勒超声、计算机断层血管造影（Computed tomography angiography，CTA）、核磁共振成像（Magnetic resonance image，MRI）和数字减影血管造影（Digital subtraction angiogrphy，DSA）。