釉质发育不全病历书写模板
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是吃甜的东西或者喝凉水的时候，感觉就像有小针在扎一样，可难受了。
而且我照镜子的时候，发现有几颗牙上好像有小黑点，感觉牙齿也没有以前那么光滑了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月前，开始感觉左下后牙在进食冷热甜食物时有轻微疼痛，当时以为是上火了，就没太在意。
可是这疼痛越来越明显，而且在不吃东西的时候，偶尔也会隐隐作痛。
自己对着镜子看，发现左下后牙的咬合面和邻面有一些小黑点，用牙签戳的时候感觉有点发软。
右侧上颌磨牙也有类似的小黑点，但是目前还没有明显疼痛的感觉。
平时患者比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都要吃一点，而且没有养成很好的刷牙习惯，常常是早上匆匆刷一下，晚上有时候太累就不刷了。
四、既往史。
1. 患者否认有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。
2. 小时候有过几次感冒引起的扁桃体发炎，经过药物治疗后痊愈。
3. 曾经拔过一颗智齿，是右上智齿，因为反复发炎，在[拔牙日期]于当地诊所拔除，拔牙过程顺利，术后恢复良好。
五、家族史。
患者父亲有牙齿缺失情况，母亲有轻度的龋齿，但都未进行系统治疗。
家族中无其他遗传性口腔疾病史。
六、口腔检查。
1. 视诊。
口腔卫生状况较差，牙面上有较多软垢和菌斑附着。
左下第一磨牙咬合面可见一明显龋洞，直径约[X]mm，龋洞内有食物残渣嵌塞，龋坏组织呈黑褐色，质地较软。
龋洞边缘不规则，与邻牙之间的邻接关系尚可。
左下第二磨牙邻面牙颈部有一较小龋损，呈白垩色改变，表面粗糙，范围约为[具体范围]。
右上第一磨牙咬合面也有散在的小黑点，疑似早期龋损，探诊时无明显缺损感，但有粗糙感。
2. 探诊。
用探针轻探左下第一磨牙龋洞时，患者感觉疼痛明显，洞底软化牙本质较多，探诊深度约为[X]mm。
口腔病例书写范文
一、口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
(P289)儿童口腔病历的书写(实验课)
7 牙齿松动度检查
牙齿松动度检查(tooth mobility):是用镊子从唇、舌侧方向夹持前 牙切缘，并做唇、舌侧方向的轻轻摇动，或用闭合的镊尖抵住后牙的 窝沟向颊、舌侧方向或近中、远中侧方向轻轻摇动，根据牙齿的松动 度或松动方向分度记录。
三、病历书写方法
病历(case history):是记录患者口腔疾病的检查、诊断 及治疗过程的医疗文书。
意义：病历不仅是 医疗工作的重要资料，而且也是教 学和科学研究工作的宝贵财富，在特定的场合下还具 有重要的法律作用
要求：必须以实事求是的精神，科学的态度，严肃认 真地书写病历。
（一）牙位记录方法
3 探诊
探诊(exploration probing)：是利用探查器械进 行探测的检查方法。
1.普通探针探诊 2.窦道探针探诊 3.牙胶尖探诊 4.牙周探针探诊 5.根分ssion):是用口镜柄或镊子柄的末端叩击牙 齿而观察其有无疼痛反应的检查方法。 （先对照牙，后 患牙）
1.恒牙列
2、乳牙列
3.替牙列
通用编号记录法(universal numbering system)：因为其难以记录和理解， 临床上极少应用，主要用于科研。
1.乳牙列
2.恒牙列
3.替牙列
（二）病历书写的内容
（1）一般项目
（7）治疗计划
（2）主诉或代诉
（8）处理
（3）现病史
（9）医嘱
（4）既往史及家族史 （10）医师签名
1.垂直型(S)； 2近中型(M)； 3.远中型(D)。
（八）牙齿错位（唇颊向、舌腭向、扭转、斜轴、高低位，异 位萌芽出）及牙列拥挤（分三度）
牙列拥挤度：是指牙冠近、远中径的宽度总和与
口腔科门诊病历书写模板精选
口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。
治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。
口腔病历书写规范词汇
间隙大粘膜红肿
颌面严重磨耗牙槽骨丰满缺牙区倾斜钛瓷牙槽骨低平
基牙情况良好基牙扭转
牙制备瓷贴面基牙松动
不锈钢套制备塑料牙制备不锈钛瓷牙固定桥制备黄金瓷牙制备
全瓷牙钢固定金瓷牙固烧瓷牙崩瓷测正黄金冠
中颌临床光固化塑料牙固定桥制备定桥制备不锈钢桥制备
假牙咀嚼不适烧瓷牙松脱试钢牙脱落试牙修补崩瓷
口腔修复学是研究
无牙颌的解剖生理用符合生理的人工部各种缺损和缺失全口义齿修复
特点修复方法修复口腔的科学
和颌面
基础医学口腔解剖生理学口腔组织病理学生物材料学制作印模和模型的技生物力学等人造冠修复贴面修复技术
术
义齿支架的弯制技中温和高温铸造技烤瓷修复体的制作
焊接技术
术术技术
甲基丙烯酸甲酯类
间接贴面粘结修复
舌面深龋远
切角深龋根
尖有阴影扪
痛切开排脓
慢性根尖囊肿引流空管
碘仿纱条封物脱落去龋
开放封物完好
颌下淋巴结肿大颌下淋巴结不肿大棉捻恶臭
引流仍有脓液面部肿胀消退根尖部肿胀前庭沟变浅
磷酸锌封硵亚明冲洗呋喃西林冲洗根管糊剂去除棉捻去除引流条小时后用对侧咀嚼小时后用双测咀嚼残根
根尖阴影边界不清相应面部肿胀腭侧龋颊侧龋颈部龋
状固定修复体的基牙息肉
冷诊及髓变色活力恶臭咬颌痛
慢性牙髓炎急性发
牙髓炎修复体需要逆行性牙髓炎作
牙髓坏死牙髓变性牙变形氧化钙化
髓牙周联合病变牙内吸收磷酸牙胶条封口局性封口去龋锌封口去龋净置砷剂麻下去冠髓干未净
盖随剂双层基尸剂磷酸锌基去封
牙槽骨呈水平向吸
去砷牙槽骨呈纵向吸收口腔卫生情况收
牙龈情况牙结石毫米牙齿松动度牙牙周袋
口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)
口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)口腔溃疡住院病历范文第1篇四、猖獗龋[概述]龋病根据病变进展情况又可分为急性龋和慢性龋。
釉质发育不全
3 类型
• （1）釉质发育不全： • 釉质矿化不良：为釉 为釉质基质形成障碍， 基质形成正常而矿化 临床见有牙釉质有实 过程障碍，无实质缺 质缺损。 损。 • （2）遗传型：乳恒牙 • 外环境：可能只单个 列中所有牙齿均受侵 牙列受累，也可能仅 单个牙受累。 犯，而且仅是基质形 成障碍。
• 4 分为轻型和重型。 • 轻型：釉质形态基本完整，仅有色泽和透 明度的改变。 • 重型：牙面有实质性缺损。 • 出生后第一年罹患：上631136 • 下63211236 • 出生后第一二年罹患：上63211236 • 下63211236 • 出生后第三年罹患：上754457 • 下754457
5诊断与鉴别诊断
• 1釉质发育不全：有缺 损，对称，局部硬而 光滑。 • 2釉质钙化不全：白垩 2 色，表面光滑，白垩 色可出现在牙面任何 部位。 • 浅龋：探诊有粗糙感， 有好发特定牙和面。
• 6防治原则： • A 注意妇幼保健。 • B 由于患牙发育矿化较差，容易磨耗，进行 防龋处理。 • C 轻症患牙不必定义：在牙齿发育期间，由于全身疾病，营养障 碍或严重的乳牙根尖周感染，导致的釉质结构异 常。 • 2病因： • A 严重营养障碍：维生素A.C.D以及钙磷的缺乏， 影响成釉细胞分泌釉质基质和矿化。 • B内分泌失调：甲状旁腺与钙磷代谢有密切关系。 甲状旁腺功能降低时，血清中钙含量降低，血磷 正常或偏高。 • C婴儿和母体疾病。 • D局部因素：特纳牙。
釉质发育不全疾病研究报告
釉质发育不全疾病研究报告疾病别名：釉质发育不全所属部位：口就诊科室：口腔科病症体征：牙齿异常疾病介绍：什么是釉质发育不全？釉质发育不全和釉质钙化不全均属于釉质发育异常，是牙齿结构异常的一种疾病，釉质发育不全是怎么回事？其是在釉质基质形成时的障碍造成的釉质发育异常的病因：有局部性，遗传性及全身性（如先天性梅毒，营养不良，传染病等）釉质发育不全是釉质形成的量减少，而不是矿化质量的减低釉质发育不全的病因：有营养缺乏因素，尤其以维生素Ｃ，Ｄ影响最大；内分泌因素，婴儿和母体的疾病，如小儿麻疹，猩红热等，怀孕期母亲所患风疹，毒血症等也可使在此期间形成的牙釉质不全症状体征：釉质发育不全有什么症状？1.牙面颜色有改变，呈棕色。
2.牙可有带状、窝状凹陷。
3.牙面可见平行横线。
4.切缘变薄。
5.后牙牙尖缺损或消失。
6.对称性发生。
7.多发性缺损。
以上就是关于釉质发育不全有什么症状的介绍。
化验检查：釉质发育不全要做什么检查？1.询问对冷、热的反应，在牙齿发育期间曾否患系统性疾病。
2.釉质发育不全的检查还有，检查同一时期发育的各个牙齿的釉质，病变区是否有对称性。
3.病变程度分为轻症、中度症及重症。
鉴别诊断：釉质发育不全的诊断方法釉质发育不全的诊断主要应与氟牙症相鉴别。
1.釉质发育不全白垩色斑的周界比较明确，而且其纹线与釉质的生长发育线相平行吻合;氟牙症为长期性的损伤，故其斑块呈散在的云雾状，周界不明确，并与生长发育线不相吻合。
2.釉质发育不全可发生在单个牙或一组牙;而氟牙症发生在多数牙，尤以上颌前牙为多见。
3.氟牙症患者可有在高氟区的生活史。
并发症：釉质发育不全的并发症有哪些？釉质发育不全的并发症常表现为牙尖缺损或消失等。
治疗用药：釉质发育不全的药物治疗不是其主要治疗方法，因此不对治疗釉质发育不全的药物进行详细介绍。
加强妇幼保健工作，搞好优生优育，从胚胎到出生后7岁，特别注意母体和儿童的营养和健康，预防全身感染和乳牙尖周感染。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
釉质发育不全病历书写模板
患者，女性，22岁。
因釉质发育不全并伴有重度磨耗影响美观于我院修复科就诊。
专科检查：患者面型基本正常，左右基本对称，面下垂直距离无明显降低，息止牙合间隙正常。
下唇中线轻微偏移，表现口唇为轻度歪斜。
前后牙均见不同程度的釉质缺损并伴牙齿重度磨耗。
15牙，26牙缺失，16牙银汞充填，36牙，37牙，46牙，47牙完善根管治疗后，树脂充填。
牙龈无明显红肿，牙周状态良好。
咀嚼肌有压痛症状，颞下颌关节薛氏位片示两侧关节髁凹关系无明显异常。
治疗计划：制作稳定咬合板，升高咬合来获得治疗性的颌位，患者佩戴3～6月以消除肌肉长期在疼痛、僵直或牙合、颞下颌关节异常状况下工作状态，在患者适应新的垂直距离，获得稳定的治疗性颌位后再行全口咬合重建。
修复过程：根据患者口内情况，考虑将患者后牙升高咬合1.5mm，前牙升高咬合3-4mm。
通过手法引导法使咬蜡牙合时下颌回到正中关系位（CR位），获得所需升高的垂直距离记录，按照此咬合关系制作稳定性咬合板，并进行相应调改，使前牙形成偏深覆牙合，前伸形成前导关系，调改此患者的稳定性咬合板成侧方尖导关系。
在患者佩戴期间，根据患者主诉进行几次调改，直至患者适应新的垂直距离，感觉舒适，双侧颞下颌关节无不适；此时可通过肌电法与X线片判断患者的口颌系统功能恢复情况，该病例中采用颞下颌关节薛氏位片来判定。
患者佩戴6个月稳定性咬合板后，通过颞下颌关节薛氏位片判断其髁凹关系已经恢复正常，其关节间隙由大到小依次为关节上间隙、前间隙与后间隙，患者已完全适应新的垂直距离，此时医生便获得相对稳定的修复空间，可为患者制定下一步修复治疗计划。
去除咬合板前牙部分以不影响暂冠，保留基托连接体，前牙预备后患者可继续照常戴用，进行上下前牙的单冠修复，常规牙体预备，硅橡胶取模，后牙戴咬合板前牙咬蜡牙合记录咬合关系，临时修复一周后试戴合适进行粘接永久修复。