三级医院康复科质控检查
康复科医疗质量自查评估反馈整改范文
康复科医疗质量自查评估反馈整改范文一、前言医疗质量是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和社会公共利益。
为了进一步加强康复科医疗质量管理工作，提高医疗服务水平，确保患者安全，根据医院要求，我们康复科开展了医疗质量自查评估工作。
现将自查评估情况及整改措施报告如下。
二、自查评估基本情况1.自查时间：202X年X月2.自查范围：康复科全体医护人员3.自查内容：医疗质量安全管理、核心制度执行、医疗文书书写、康复治疗技术操作、医疗器械维护、患者满意度等方面。
4.自查方法：采用自查问卷、座谈会、查阅病历、现场查看等方式进行。
三、自查评估发现的问题1.医疗质量安全管理方面：部分制度执行不力，如查对制度、交接班制度等；医疗安全隐患较大，如患者跌倒、烫伤等。
2.核心制度执行方面：部分医护人员对核心制度掌握不熟练，如危急值报告制度、会诊制度等。
3.医疗文书书写方面：部分病历书写不规范，如诊断不明确、治疗措施不具体等；部分处方开具不规范，如药物剂量错误、用法用量不明确等。
4.康复治疗技术操作方面：部分治疗师操作不规范，如针灸、推拿等；康复治疗方案不个性化和针对性。
5.医疗器械维护方面：部分医疗器械维护不及时，如康复训练设备、急救设备等；缺乏定期检查和维护记录。
6.患者满意度方面：患者对康复环境、医护人员服务态度、治疗效果等方面存在一定程度的不满意。
四、整改措施1.加强医疗质量安全管理：严格落实各项制度，提高医护人员的安全意识，降低医疗安全隐患。
2.提高核心制度执行力：组织培训，使医护人员熟练掌握各项核心制度，确保制度执行到位。
3.规范医疗文书书写：加强病历质控，对病历书写不规范的医护人员进行通报批评，并组织专项培训；强化处方审核，确保药物安全。
4.规范康复治疗技术操作：加强对治疗师的培训和考核，严格执行治疗技术操作规程，提高治疗质量。
5.加强医疗器械维护：建立和完善医疗器械检查和维护制度，确保医疗器械安全运行。
康复科质控小组职责制度
康复科质控小组职责制度康复科质控小组是医疗机构康复科部门内负责质量管理和质量控制的专门小组，其职责是确保康复科各项工作按照国家和医疗机构的相关规定、标准和流程进行，提高康复科的服务质量和医疗效果，确保患者的康复效果和满意度。
1.制定康复科质量管理制度：质控小组负责制定康复科的质量管理制度，包括康复科各项工作的规范和流程，明确各个环节的操作要求和质量指标。
2.监督和检查康复工作的质量：质控小组负责监督和检查康复科的各项工作，包括康复治疗、康复评估、康复教育等环节，确保按照规定的流程和标准进行操作，提高治疗效果和服务质量。
3.定期组织康复科质量会议：质控小组定期组织康复科的质量会议，对康复科的工作进行总结和评估，及时发现和解决存在的问题，提出改进措施，确保康复科的工作不断改进和发展。
4.开展康复科的质量评估和反馈：质控小组负责开展康复科的质量评估工作，通过对患者进行问卷调查、随访等方式了解患者的满意度和康复效果，收集患者的意见和建议，及时反馈给康复科相关人员，促进康复工作的改进和优化。
5.制定康复科绩效考核标准：质控小组负责制定康复科绩效考核标准，包括康复师的绩效考核和康复治疗的效果评估，根据绩效考核结果进行奖惩和激励，推动康复科人员的工作积极性和责任心。
6.做好康复科数据统计和分析：质控小组负责做好康复科的数据统计和分析工作，包括康复病例的收集和整理、康复治疗的效果数据统计等，通过分析数据了解康复科的工作情况和问题，提出改进建议和措施。
7.提供康复科的培训和教育：质控小组负责组织康复科的培训和教育工作，包括康复技术的培训、康复医学知识的更新等，提高康复科人员的专业水平和综合素质。
8.参与康复设备的选购和使用：质控小组参与康复设备的选购和使用，审核和评估康复设备的质量和效果，确保康复设备的安全性和有效性。
9.进行康复科的科研和学术交流：质控小组负责组织康复科的科研和学术交流活动，包括康复病例的研究、康复技术的创新和应用等，推动康复科的学术发展和创新。
三甲评审复审标准--康复医学科相关条款解读
2．相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
康复科
1、康复医学科评定流程与规范（正在完善）
2、病例讨论记录（正在完善）
1、康复医学科无效中止康复训练程序（正在完善）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
1、病历书写规范
1、应急事件汇报制度
2、应急事件处置预案和流程
3、质量与安全考核计划和记录
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
康复科
4．12．3．3
对康复治疗训练过程有记载。
【Ｃ】
1．有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
2．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
3．落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。
4．有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
5．相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
康复科
1、康复训练流程（正在完善中）
1、康复医学科病人评定与计划制定流Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康复计划落实，康复效果明显。
康复科
三级医院康复科质控检查
现场查看
2.康复关键医疗技术
10
2.1评定技术：掌握肢体运动 功能评定、活动和参与能力评 定、生存质量评定、平衡功能评 定、运动及步态分析、作业分析 评定、言语及吞咽功能评定、心 肺功能评定、认知感知觉评定、
5
每少一项扣0.5分，扣完为止。
现场查看
心理评定、肌电图与临床神经电 生理学检查等。
6.各类康复设备维护良好，每3 月检查一次，设备完好率三90%
1
科室提供
7.医院所有康复专业业务、设备 及康复人力资源均统一由康复 科开展和管理
3
医院提供、
现场查看
六、落实医疗质量核心制度
40
现场抽查运行病历5份（脑损伤1例、脊髓 损伤1例、颈腰痛1例、骨关节功能障碍1 例、其他疾病1例）。病历要求患者住院时间 超过1周以上。上述病例首先从现住院病例 中抽取，如运动病历中病种不全，将从归档
(2)独立设置康复评定室、物理因子治疗室、 运动治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传 统康复治疗室，记2分，每少1项扣1分。
现场查看
二、人员配备
12
1.康复医师
3
1.每床至少配备0.2名医师，每缺一名医师 扣0.5分；2.三级医院至少有1名具有副高 以上专业技术职务任职资格的医师，无副主 任以上医师，扣1分。3.配备中医师至少1 名，若无扣0.5分。
抽查病历
病历中抽查。
抽查病历病案号为：
1.落实三级医师查房制度
5
1.各级医师按规定查房.查房内容符合要求；
2.保护患者隐私和知情同意权；
3.三级查房病程记录符合要求。
一项未做到扣1-2分
抽查病历
2.会诊制度落实
康复医学科质量检查评分标准
10
查登记本和抽查原始资料，原始资料不全扣2分；查质量与管理小组材
料，无记录扣4分，1处不合格扣0.5分。
2、由具备专业资质的医师、操作人员、维护人员授权持证上岗，有继续教育培训的监督记
现场抽查病历。
8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗 安全检查记录本记录及时，建立危急值报告制度，及时处理， 有相关记录。
查看记录本，有无漏记或记录不及时。
9、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，能落实 并有自查记录，病历记录完整率100%。
有无标准与流程，有无记录或记录不全。
记录。
6
随机抽查病历及相关记录，无制度扣5分，无记录扣3分，执行不完善
扣2分。
10、疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价疼痛诊疗质量，有落实持续改进措施的记录。
7.5
随机抽查相关人员不知晓质量与安全指标扣3分；无记录扣3分，执行
不完善扣2分。
11、临床科室医务人员满意度》90%
8
满意度每降低1%扣1分。
查项目评价、医疗安全管理制度、措施及 预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
13、专人负责设备的管理维护，设备完好率》90%有定期检查
记录。
有无应急预案及培训记录。设备处于正常 备用状态，定期检查有无记录。
14、医疗废物分类、收集等管理符合流程。
医疗废物分类是否明确。
15、甲级病历率》90%
查阅信息系统。
记录不完整扣2分。
7、规范书写疼痛诊疗的病历，规范地评估疼痛的疗效，有监管记录。
12
随机抽查病历及相关记录，无记录扣4分，执行不完善扣2分。
【2024版】康复科医疗质量评价体系与考核标准
可编辑修改精选全文完整版
康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一 科室医疗质量评价指标 、月门诊人次；
、出院人次；
、平均住院日≤ 天；
、药品比例；
、床位使用率≥ ≤ ；
、处方合格率达 ；
、住院病人三日确诊率 ；
、出人院诊断符合率 ；
、成分输血率 ，血袋回收率
、传染病报告率 ；
、甲级病案率≥ ；
、危重病人抢救成功率≥ ；
、医院感染漏报率≤ ，医院感染率≤ 。
附件二 科室重点监测指标
、压疮发生率；
、跌倒发生率；
、管路脱落发生率☎气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等✆；
、意外伤害发生率☎烫伤、坠床、自杀、走失等✆；
、 小时重返✋✞率；
、医院感染重点监测指标☎呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等✆；
、医院感染重点监测指标☎呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等✆；
、医疗器械不良事件报告；
、药物不良反应报告。
医院康复科质控工作计划
医院康复科质控工作计划
一、建立和完善康复科质控体系
1. 制定康复科质控管理制度和流程。
2. 确定康复科质控工作的指标体系，包括结构、过程和结果指标。
3. 确定负责质控工作的人员和责任分工。
二、开展质控监测和评估工作
1. 定期对康复科的服务流程进行监测和评估，并做出改进措施。
2. 对康复科医务人员的操作规范进行监测和评估。
3. 对康复科设备设施的运行情况进行监测和评估。
三、开展质控培训和教育
1. 对康复科医务人员进行质控知识和技能的培训。
2. 组织康复科医务人员进行相关规范和政策法规的宣传和教育。
四、开展质控信息统计和分析
1. 搜集、整理和分析康复科的质控数据，及时发现问题和风险。
2. 利用统计分析结果，为康复科的质控工作提供依据和参考。
五、建立质控激励和奖惩机制
1. 建立健全康复科的质控激励机制，通过激励措施提高医务人员的质控意识和积极性。
2. 建立健全康复科的质控奖惩机制，对质控工作中的优秀表现给予奖励，对不良表现进行惩罚。
六、定期进行质控工作总结和提升
1. 将康复科的质控工作总结纳入医院的质控总结会议中进行讨论和分享。
2. 不断总结经验，持续提升康复科的质控水平。
康复科护理质量检查记录
康复科护理质量检查记录为了不断提高康复科的护理质量，为患者提供更优质、安全、有效的护理服务，我们定期对康复科的护理工作进行了全面、细致的检查。
以下是本次检查的详细记录。
一、检查目的本次检查旨在评估康复科护理工作的现状，发现存在的问题和不足，提出改进措施，促进护理质量的持续提升，确保患者得到最佳的护理照顾。
二、检查时间具体检查时间三、检查人员由护理部主任_____带队，成员包括康复科护士长_____、护理质量控制小组组长_____等。
四、检查内容（一）护理人员资质与培训1、查看护理人员的执业资格证书，均符合要求，无无证上岗情况。
2、检查护理人员的继续教育情况，发现部分护理人员未能按时完成规定的培训课程。
（二）护理管理制度与流程1、查阅各项护理管理制度和工作流程，制度健全，但在执行过程中存在个别环节不够严格的情况。
2、抽查了几份护理病历，发现护理记录存在书写不规范、内容不完整的问题。
（三）护理服务质量1、对患者进行满意度调查，结果显示大部分患者对护理服务态度满意，但在护理操作技能方面还有待提高。
2、观察护理人员与患者的沟通情况，发现部分护理人员沟通技巧不足，未能充分满足患者的心理需求。
（四）护理安全管理1、检查病房的安全设施，如扶手、防滑垫等，发现部分设施存在损坏未及时维修的情况。
2、查看药品管理，发现急救药品的储备数量不足，且存在过期药品未及时清理的现象。
（五）护理环境管理1、病房卫生状况良好，但存在物品摆放不整齐的情况。
2、康复训练区域的清洁消毒工作基本到位，但个别器械的维护保养不够及时。
五、存在问题及原因分析（一）护理人员培训不足部分护理人员由于工作繁忙，未能充分参加培训，导致专业知识和技能更新不及时。
（二）护理记录不规范部分护理人员对护理记录的重要性认识不足，工作态度不够严谨，导致记录内容不完整、不准确。
（三）沟通技巧欠缺部分护理人员缺乏有效的沟通技巧培训，在与患者交流时不能充分理解患者的需求和心理状态。
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每少一项扣 0.5 分，扣完为止。
现场查看
心理评定、肌电图与临床神经电 生理学检查等。
2.2 康复治疗技术： 运动治疗、物理因子治疗、作业 治疗、言语吞咽治疗、认知治疗、 传统康复治疗、康复工程、局部 5 注射技术（如关节腔注射、肉毒 素注射）等。
五、质量管理
13
1.科室成立质量管理小组
1
2.科室制定并实施完善的康复
现场抽查运行病历 5 份（脑损伤 1 例、脊髓 损伤 1 例、颈腰痛 1 例、骨关节功能障碍 1 例、其他疾病 1 例）。病历要求患者住院时间 抽查病历 超过 1 周以上。上述病例首先从现住院病例 中抽取，如运动病历中病种不全，将从归档
病历中抽查。
抽查病历病案号为：
1.各级医师按规定查房.查房内容符合要求；
录不连续，每缺 1 次记录扣 1 分；当日交接 否掌握
班的记录不全，缺交接重点扣 1 分；值班医
师对重点患者情况未掌握扣 1 分；交接班本
未记录（交班）危急值处置情况的扣 1 分。
1.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要
求进行疑难病例讨论；
5.疑难、危重病例讨论制度
5
2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主 抽查病历
悬挂装置、功率车、助行器、连
续性关节被动训练器（CPM）、训
练用阶梯、训练用球、平衡训练
设备、功能性电刺激设备、生物
反馈训练设备、减重步行训练架
及专用运动平板、儿童运动训练
器材等。
4. 作业治疗设备
2
配备日常生活活动作业设备、手
入考核），扣 0.5 分。
证
全部达标，记 5 分；每少 1 项扣 0.5 分。 现场查看
备、高频电疗设备、光疗设备、
超声波治疗设备、传导热治疗设
备、牵引治疗设备以及磁治疗设
备、冷疗设备、气压循环治疗设
备等。
3.运动治疗设备
3
配备训练用垫、肋木、姿势矫正
镜、平行杠、楔形板、轮椅、手
功能训练器、肌力训练设备（训
练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器
等）、肩及前臂旋转训练器、滑
轮吊环、电动起立床、治疗床及
每床至少配备 0.3 名护士，每少 1 名扣 0.5
1
分。
1
有专职或兼职的康复工程技师记 1 分。
现场查看
（1）科室所有康复医师执业类别为临床医 医院提供
学、执业范围为康复医学的记 2 分；不符合 康复医师
标准的每缺一名扣 0.5 分。
4
（2）康复治疗师（针灸、推拿治疗师可以持 执 业 证 书
中医师证书）均具有治疗士及以上职称，记 2 及 康 复 治
师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨
认、无记录医师签名），扣 1-2 分。
1.患者按规定佩戴腕带；
2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下均
使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、
3
现场查看
出生年月、病历号等）识别患者身份；
9.危急值报告制度
一项不符合扣 1 分。
1.危急值接收及时、准确记录接收时间、接
关节肌肉系统及创伤术后康复、
心肺疾病康复、儿童相关疾病的
康复以及慢性疼痛康复等疾病。
对于患者在治疗期间可能出现
紧急、意外情况具备完善的处置
预案和处置能力。
2. 康复关键医疗技术
10
2.1 评定技术： 掌握肢体运动
功能评定、活动和参与能力评
定、生存质量评定、平衡功能评 定、运动及步态分析、作业分析 5
1.落实三级医师查房制度
2.保护患者隐私和知情同意权； 5
3.三级查房病程记录符合要求。
抽查病历
一项未做到扣 1-2 分
1.会诊医师资质、会诊时限符合要求；
2.会诊制度落实
2
2.会诊单、会诊记录完整、规范。
抽查病历
上述一项不符合扣 1 分
1.护理级别合理、护理级别明确标识。；
3.分级护理制度落实
2.根据患者病情和（或）自理能力变化动态
2
调整护理级别。
上述一项不符合扣 1 分
1.值班医师有资质及配班符合要求，一线班、
二线班、住院总在规定时间内查实在岗；
2.抽查一线值班医师、住院总医师对在院患
者特别是对重点患者病情掌握。
查看资料、
3.抽查二线班对危、急症患者等重点患者病 询 问 值 班
4.值班及交接班制度落实
5
情掌握
医生对重
值班医师资质不符合扣 2 分；交接班本记 点 患 者 是
持；
3.在科室疑难病例讨论本上规范记录；
6.急危重患者抢救制度 7.死亡病例讨论制度落实 8.查对制度
一项不符合扣 1-2 分。
1.危重患者抢救主持人必须为中级职称以上
医师，抢救记录及时完成，记录内容符合规
范；
2.对病危/病重患者，经治医师或值班医师应
5
及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属 抽查病历
扣 0.5 分；2.三级医院至少有 1 名具有副高
医院提供、
3
以上专业技术职务任职资格的医师，无副主 现场查看
任以上医师，扣 1 分。3.配备中医师至少 1
名，若无扣 0.5 分。
每床至少配备 0.3 名康复治疗师。每减少 1
医院提供、
3
名，扣 0.5 分。必须配备至少 1 名言语吞咽 现场查看
治疗师，若无扣 0.5 分。
业务管理规范、操作流程和质量 2 控制标准
3.建立继续教育制度，全科医护 人员培训制度、治疗技术人员培 2 训制度
4.与相关临床科室建立康复协 作关系，康复治疗师能深入临床 3 开展早期康复治疗
5.平均住院日：三级医院≤30
天
1
6.各类康复设备维护良好，每 3 月检查一次，设备完好率≥90％ 1
7.医院所有康复专业业务、设备
及康复人力资源均统一由康复 3 科开展和管理
六、落实医疗质量核心制度
40
未开展一项治疗扣 0.5 分，扣完为止。
医院提供、 现场查看
未成立者不得分 每少 1 项扣 0.5 分，查看原始记录。
医院提供 科室提供
查看原始培训记录
科室提供
未开展早期介入者不得分，查看原始记录。 科室提供
医院提供
科室提供
医院提供、 现场查看
签字确认，
3. 及时开具《病危/病重通知单》家属签字
后存入病例一份；
一项不符合扣 1-2 分
1.死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主
任医师及以上人员；
2.讨论程序、记录内容符合规范要求。
检查科室 1 例死亡病例讨论记录，讨论不
4
抽查病历
规范扣 1-2 分，记录不规范（未记录发言人
具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医
分；每有 1 名无证治疗师（毕业 3 年内不计 疗 师 上 岗
三、设备与器材
15
1.康复评定设备
4
配备运动心肺功能评定设备、肌 电图与临床神经电生理学检查 设备、肌力评定设备、关节活动 评定设备、平衡功能评定设备、 认知功能评定设备、言语评定设 备、作业评定设备等。
2.物理因子治疗设备
3
配备低频电疗设备、中频电疗设
100
专家签名： 年月 日 3
1
配备临床常用矫形器、辅助具制
作设备。
7.传统康复治疗
1
配备针灸、中药熏（洗）蒸等中
医康复设备。
四、开展医疗服务项目及能力 15
1.康复医疗服务
5
针对疾病损伤引起的功能障碍，
以急性期临床康复为重点，提供
早期、专业的康复医疗服务，并
建立与相关临床科室的有效联
系，开展相关疾病的床旁早期康
复。具体包括神经系统疾病、骨
收人员姓名；
抽查病历、
3
2.及时通知医师，处理及时，并详细记录危 查看危急
急值处理流程。
值登记本
一项不符合扣 1-2 分。
10.病历管理制度
标准分值 合计得分 督查结果：
1.病历书写客观、真实、准确、及时、完整、
规范；
6
2.病历包括康复治疗计划、康复评定、康复 抽查病历
治疗知情同意书；
一项不符合规范扣 1-2 分。
现场查看
（2）床位数不达标者，扣 2 分；
（1）三级医院门诊和治疗室总使用面积不少
于 1000m2，记 1 分。
3
（2）独立设置康复评定室、物理因子治疗室、 现场查看
运动治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传
统康复治疗室，记 2 分，每少 1 项扣 1 分。
12
1.每床至少配备 0.2 名医师，每缺一名医师
全部达标，记 3 分；每少 1 项扣 0.5 分。 现场查看
全部达标，记 3 分；每少 1 项扣 0.5 分。 现场查看 全部达标，记 1 分；每少 1 项扣 0.5 分。 现场查看
功能作业训练设备、娱乐性作业 活动等。
5. 言语与认知治疗1Biblioteka 配备言语治疗设备、吞咽治疗设
备、认知训练设备等。
6.康复工程
安徽省三级甲等综合医院康复医学科 质量控制督查标准
评分项目
一、科室设置 1.病床设置
2.业务用房 二、人员配备 1.康复医师
2.康复治疗师 3.康复护士 4.康复工程师
5.从业人员资质
分值
评分方法
检查方法 得分
5
未独立设置康复医学科，不得分
（1）三级医院床位数达到医院总床位数的
医院提供、
2
2%～5%。记 2 分；
评定、言语及吞咽功能评定、心
肺功能评定、认知感知觉评定、
全部达标，记 1 分；每少 1 项扣 0.5 分。 现场查看
有记 1 分；无扣 1 分。