医院感染管理质量考核检查表
医院感染管理质量督查表
精品文档医院感染管理质量督查表被查科室：督查时间：年月日实得分：项目及考核内容考核办法扣分原因分值科室院感管1、科室成立院感管理小组；1、未制定措施扣 5 分；理小组台账2、科室有预防与控制医院感染措施；2、活动记录少 1 次扣 1 分，无记录扣 5 分。
(15分)3、每月有活动记录。
临床病例1、《医院感染调查表》填写及时；1、各科抽查10 分在院病例，《调查表》 1 份监控2、病例监测率达 100%。
未填写扣 1 分；(15 分)3、医院感染病例报卡及时，无漏报。
2、 1 例漏报扣 5 分。
接受院感1、科室建立培训登记；1、科室无登记扣 2 分；知识培训2、每人每年接受院感知识培训不少于 6 学时；2、抽查医、护各 1 人，回答有关院感知识，(10 分) 3 、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管酌情给分。
理的法律法规规范。
医务人员1、掌握医务人员手卫生规范各科抽查医、护各 1 人：手卫生2、熟练掌握正确的洗手方法。
1、提问洗手指征， 1 人回答不正确，扣 2 分；（15分）3、掌握速干手消毒液的正确使用2、洗手步骤一步不正确扣 1 分；3、手消毒液使用不正确，扣 2 分。
消毒隔离1、操作时着装符合要求； 1. 1人着装不符合要求，扣 1 分；制度执行2、病区环境整洁，遇污染及时清洁消毒。
2.环境不整洁，扣 2分；发现一处有明显污情况3、无菌物品存放符合要求；染，扣 2 分。
（10分）4、严格执行无菌技术操作规范；3、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；5、卫生洁具分室使用、标识明确、存放合理。
4、无菌技术操作不规范，扣 2 分；5、洁具使用、存放不规范，扣 2 分环境卫生学 1 、按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果1、未按要求监测，缺1项扣 1分；与消毒灭菌的监测；2、采样方法不正确，1项扣 1分；效果监测2、采样方法正确，项目合理；3、资料不完整，扣 2 分。
（10 分）3、资料保存完整。
医院感染管理质量检查表
接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
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医院感染管理质量考核检查表
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
5分
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣一分
标准预防
1。按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手.
20分
查看一项不合要求扣实地2分
2。传染病报告率100%。
10分
一项不合要求扣1。5分
卫生学监测
1。含氯消毒剂等监测每日1次，监10分
每项不合格扣1分
抗菌药物管理
1.有用药指征.
2。治疗性用药前培养。
3。种类选择合理，用量、用法恰当.
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
10分
查看病例,提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0。5~1分
消毒隔离
1。严格消毒隔离制度。治疗室、换药室、手术室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚,分类放置，无过期
2。无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。
3。进入体内用品一人一用一灭菌.
4。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次,注明开启时间
医疗废物管理
1。分类放置，标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性"字样
3。包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4。登记本记录规范，无漏项、代签字等,
5.每天按规定时间收、送医疗废物
6。各垃圾桶加盖、清洁
7。生活垃圾不得混入医疗废物
20分
医院感染管理质量控制考核督查表
5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2分）
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2分）
7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次.（5分）
8、病室床头柜应一桌一抹,抹布使用后消毒（3分)
9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换(2分）
六、无菌物品管理及使用情况（5分）
1、在有效期内使用
2、包内有灭菌指示卡,包外有灭菌指示胶带、灭菌日期
3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm
一项不合格扣1分
有过期包（扣5分）
七、口服药、静滴药（5分）
1、在有效期内使用
2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm距离地面5cm
科室未提供防护用具扣5分
违反无菌操作每人次扣3分
洗手未按要求每人次扣1分
必要时未采取标准预防每人次扣3分
九、消毒隔离执行情况（40分)
1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（2分)
2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（2分）
3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放,上层为清洁区,下层为污染区（2分）
3、抽出的药液，静脉输入,用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用，
4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装
药品无开启时间扣2分
药品超时扣1分
八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）
1、诊疗护理病人前后要洗手
2、操作时着装整齐
3、遵守标准预防无菌操作原则
医院感染管理质量控制检查表(试行)
医院感染管理质量控制检查表（试行）注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院；（2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等；（3）每项分数扣完为止，不倒扣；（4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求。
出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
医院感染管理质量考核表
七、医疗废物（总计5分）
1.分类放置，日产日清，垃圾袋、利器盒使用规范，传染性废物双层黄色垃圾袋。
3
2.医疗废物由回收人员统一回收交医废暂存点,登记项目齐全,交接记录保存三年
2
考核日期：被考核科室：得分：
医院感染管理质量考核表
考核细则
分值
扣分原因
一、制度管理（10分）
1.科室建立医院感染管理小组及职责，有完善的医院感染管理及消毒隔离制度并落实。发热门诊、肠道门诊流程符合规范。
5
2.每季至少召开一次科室院感监控小组会议，进行院感质量管理分析及制定改进措施，有记录。
5
二、无菌原则（30分）
1.治疗室、换药室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无过期。
3
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，无菌缸及消毒液棉球浸泡后一周更换二次，无菌持物钳、罐有效期4小时，注明开启时间。
5
3.药物现用现配，抽出的无菌药液不得超过2小时；开启的无菌液体24小时内有效，注明开启时间。
5
4.严格执行无菌技术操作规程，执行一人一针一管一带。
5
5.严格执行2012版《医疗机构消毒技术规范》，选择合适的消毒剂，皮肤消毒两次，待干。
5
6.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室取消自备包。
2
7.一次性物品不得重复使用，并由设备科统一购入，科室不得自行购入。按要求存放在清洁干燥的专柜内。
5
三、消毒隔离（30分）
1.物体表面湿式擦拭每天2次，有明显血液、体液污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，再使用1000mg/L含氯消毒剂消毒。
2
5.熟悉职业暴露处理及报告流程。
2
医院感染管理质量检查表普通病区
2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）
3、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩戴方法正确
八、无菌技术操作（10分）
1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩、手套。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。
文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止
2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3、科室医院感染质量自查记录齐全
4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行
6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
一处或一人不符合要求扣1分，扣完为止，可以倒扣分
2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。
3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用
4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间。
医院感染控制管理质量考评表(自查)
泉港仁爱医院医院感染控制管理质量考评表(自查) 201 年月日第2页项目质量标准考核方法扣分原因扣分月月月重点部位管理20% 10.控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）1.现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2.提问护士预防导管相关性血流感染护理措施⑴深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间 1⑵深静脉穿刺敷料污染、潮湿 1⑶深静脉穿刺敷料未按时更换 1⑷接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范 2⑸静脉推注药液前、后没有消毒导管接头 1⑹三通开关等各类导管接头未按规定更换 1⑺没有每日评估留置导管的必要性 1⑻护士不知晓导管相关性血流感染预防措施 211.各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等）按规定管理现场查各种管路护理规范是否落实到位⑴留置胃管口腔不清洁、有臭味 1⑵引流袋无按时更换（看记录） 1⑶引流液未及时倾倒 1⑷引流袋高于引流管创口 1⑸敷料污染、潮湿未及时更换 112.四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否符合规范⑴污染物品放在治疗车上层 1⑵医疗废物处理不规范 1现场查看仪器、物体表面是否清洁⑴仪器表面有污迹、灰尘 1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的⑴雾化吸入器面罩及管道有污迹 1⑵使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周2次） 1病室管理10%清洁消毒情况⑶氧气湿化瓶无干燥保存 1⑷血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次） 1现场查看层流病房有无使用交换车及分类使用⑴发现车辆混用 1⑵层流病房无使用交换车 113.保持床头桌地面清洁干净；呼吸机、空调机、空气消毒机，层流病房回风口等过滤网清洁无积灰1.各类过滤网有无积灰2.查看除尘清洗记录⑴过滤网有积灰各扣 1⑵消毒记录每少1次 114.出院、转科、迁床、死亡病人床单位做好终末消毒现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位⑴未及时做好终末消毒 115.污染被服管理符合院感管理规定现场查看污染被服处置情况⑴在病区清点污被服 1⑵隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识 116.拖把标识清楚，放置规范，分区域使用1.现场查看拖把有无标识，是否悬挂备用2.提问工人分区域使用标识⑴标识不清楚或无标识 1⑵无分区域使用 1⑶提问工人不知晓 1医疗废物管理5% 17.医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》1.现场查看垃圾是否定点放置2.医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3.现场查看锐器是否直接放入锐器盒内⑴医疗、生活垃圾无定位放置 1⑵垃圾混放每发现一件 1⑶医疗废物容器不符合规范 1⑷医疗废物桶/箱无随时加盖 1⑸医疗废物无标识 1⑹医疗废物收集数量/重量与转送三联单不符 2⑺无及时清理 1⑻转运前无扎锁扣 1⑼锐器无置入锐器盒 1消毒18.传染病、多重耐药菌病人消查看隔离病人的隔离措施是否⑴隔离病人无标识 1隔离管理5% 毒隔离措施符合《医院隔离技术规范》落实到位，有无防护用品提问一名护士传染性隔离措施⑵隔离防护用品不齐全 1⑶隔离措施落实不到位 1⑷个人防护措施不到位 1⑸隔离病人与非隔离病人无分开放置 1⑹护士不了解隔离病人 1⑺护士不知晓隔离措施 1总得分存在问题:检查者:。
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4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
5分
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣一分
标准预防
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
20分
查看一项不合要求扣实地2分
医疗废物管理
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，
5.每天按规定时间收、送医疗废物
6.各垃圾桶加盖、清洁
7.生活垃圾不得混入医疗废物
20分
查看记录，实地查看
2.传染病报告率100% 。
10分
一项不合要求扣分
卫生学监测
1.含氯消毒剂等监测每日1次，监测结果保存。
2.紫外线灯管日常监测记录。
10分
每项不合格扣1分
抗菌药物管理
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
10分
查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情~1分
消毒隔离
1.严格消毒隔离制度。治疗室、换药室、手术室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。
3.进入体内用每4小时更换一次，注明开启时间
2017年医院感染管理质量考核检查表
科室 时间： 总分：
项目
检查标准
分值
考核细则
扣分
组织管理
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
5分
查看资料组织、制度、职责不健全项扣1分，少一人次扣1分。
环境管理
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
5. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
6. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
7. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
20分
实地查看，查看记录一项不合要求扣分
感染病例监测
1.发现感染病例，24小时内报告、登记。
1~6一项不合要求扣分
7不合要求扣2分