工伤医疗费用审批表
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。
职工工伤医疗保险待遇申报审批表
单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份
西安市工伤职工申请一次性工伤医疗补助金审批表
工伤保险经办机构
意见
经审核，根据新修订《工伤保险条例》、《西安市工伤保险实施办法》的相关规定，同意支付级伤残一次性工伤医疗补助金，共计元。
经办人： 负责人： 年 月 日
备注
填表说明：
1、工伤职工申请一次性工伤医疗补助金，应由原用人单位为工伤者终止劳动合同的证明。
西安市工伤职工申请一次性工伤医疗补助金审批表
工
伤
职
工
基
本
情
况
姓 名
参保时间
工伤类别
性 别
工 伤
发生时间
伤残等级
出生年月
工 伤
认定时间
距法定退休年龄的年限
身份证号
解除劳动
关系时间
解除劳动关系时上年度我市在岗职工平均工资
单位名称
单位编码
解除劳动关系的具体情况
□ 工伤职工本人自愿解除劳动关系；
□ 用人单位依据《劳动法》第二十五条规定解除劳动关系的；
□劳动合同期满终止劳动关系的。
（符合以上情况之一的在□里打“√”）
工伤职工与用人单位解除劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金后，工伤职工与用人单位、工伤保险经办机构的工伤保险关系终止。
工伤职工确认以上事实是否属实
申报人： 年 月 日
（工伤职工）
工伤职工所在单位意见
2、本表一式二份，用人单位、工伤保险管理科各一份。
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
所属单位：XXX 单位性质：XXX 所在部门：XXX
职务：XXX 工种：XXX 入职时间：XXX
申请原因：
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。
伤情描述：
请简要描述您的伤情，包括具体伤势部位、伤势程度等。
就医情况：
1. 就医时间：
请填写您就医的起止时间。
2. 就医医院名称：
请填写您就医的医院名称。
3. 就医诊断：
请填写您的就医诊断结果。
工伤认定情况：
1. 工伤认定机构：
请填写您的工伤认定机构名称。
2. 工伤认定时间：
请填写您的工伤认定时间。
3. 工伤认定决定：
请填写您的工伤认定决定结果。
工伤待遇申请：
请填写您申请的工伤待遇项目（如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等）。
相关证明材料：
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请材料和资料真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申请人（签名）：日期：
备注：请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门，如需补充材料，将另行通知。
审批结果将以书面方式通知申请人。
工伤保险医疗费用报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；
工伤职工统筹外就医审批表
事故及治 疗经过
申请外转 理由（定 点医院填
写）
以上由工伤职工用人单位填写
定点三甲 主治医生签章： 医院意见
医保科签章： 年月日
年月日
工伤保险 审核人意见： 中心意见
分管领导意见： 年月日
年月日
备注
1、工伤职工统筹外就医院外待诊住宿的时间不得超过3日；
2、外转理由必须详细填写当前工伤职工病情、诊断及转诊目的； 3、此表在就医前填写并报市工伤保险中心审批后方可到统筹外医疗机构就诊，就诊完毕后持此 表和医疗费用相关材料交经办机构报销； 4、此表一式三份（工伤保险中心、定点医院、工伤职工各一份）。
工伤职工统筹外就医审批表
单位编号： 单位名称（盖章）：
职工编号
职工姓名
性别
身份证号
伤残等级
护理等级
工伤部位
工伤日期
医疗依赖程度
联系电话
预计出发时间
预计就诊时间
名称
统筹外就 诊医院
等级
所在地
火车（ 硬座 硬卧 统筹外所
乘交通工 等席
就诊方式 长途汽车
年龄
门 诊（ ） 住 院（ ）
厦门工伤保险待遇审核表样表
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。
1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。
4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。
北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表(样表)
出院日期入院日期门诊收费专用收据张数北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章)社保登记证号：110221000001姓名郝佳性
别女身份证号110221************
工伤证号（以工伤证为准）工伤等级（如未评级可不填写）就诊医院（费用发生医院，如多家医院请全部填写）
认定部位和职业病
名称
（以工伤证为准）本次诊断（参照诊断证明或处方上诊断）
医疗类别（门诊、住院要分别填写审批表）指费用发生起止时间，以票据日期为准□门诊
年月日至年月日报销单据数∨住院
2012年9月21日至2012年9月29日报销单据数1住院天数9总金额
150项目名称
金额（元）拒付金额＊（元）拒付原因＊西药费
10（西药费包括西药费）（中药费包括中成药、中草药）（检查费包括放射费、B 超、CT、核磁、检查费）（治疗费包括治疗费、手术费、输氧费、输血费、接生费、麻醉费）（化验费包括化验费）（材料费包括材料费）（其他费用包括其它、床位费、护理费、诊疗费、婴儿费、取暖费、陪住费、空调费、建病历费等）中药费
20检查费
25治疗费
35化验费
40材料费
0其他费用
20合计
150备注＊
单位经办人员：尚好电话：69701234
申报日期：2012年10月15日表格中＊项由医保经办审核人员填写，其他项目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日1.首次申报工伤费用之前请务必在社保中心办理工伤登记手续。
2.申报住院费用请提前复印好住院收据、明细清单，在领取分割单后到社保中心工伤支付岗办理伙食补贴手续。
3.当次住院费用大于5万元须加填表七样表。
北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
附件1 北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
初审人：复审人：审批日期：年月日一
最懂你的人，也许会一直默默的陪伴在你的身边；也许会在天涯海角；但他总会在心里默默的守护你，总会在心里默默祈祷你幸福安康！
人与人之间最美是懂得，同事之间，只有互懂，才能互相理解；朋友之间，只有互懂，才能互相担待；夫妻之间，只有互懂，才能融洽度日；知己之间，只有互懂，才能长久长远；人与人之间，只有互懂，才能结识、结缘！互懂，说起来容易做起来难！父母与子女之间，如果能互懂，就没有不孝和刁难；夫妻之间，如果能互懂，就没有争吵和硝烟；朋友同事之间，如果能互懂，就没有是非和埋怨；
官场之间，如果能互懂，就没有争斗和谗言；人与人之间，如果能互懂，就没有愧疚和不安。
其实，懂，应该是相互的。
工伤职工统筹外就医审批表【模板】
职工姓名
性别
年龄
身证号
伤残等级
护理等级
工伤部位
工伤日期
医疗依赖程度
联系电话
预计出发时间
预计就诊时间
统筹外
就诊医院
名称
就诊方式
门诊 □
等级
住院 □
所在地
统筹外所乘
交通工具
火车（软座□ 软卧 □ 硬座 □ 硬卧 □） 汽车 □ 飞机 □
选择以上交通工具的理由
事故及
治疗经过
承办人签字：
*以上由工伤职工用人单位填写*
申请
外转理由
(定点医院
填写)
定点
三级甲等医院意见
主治大夫签章：
年 月 日
医保科签章：
年 月 日
医保中心
意见
经办人：年 月 日
审核人：年 月 日
备注
1.工伤职工统筹外就医院外待诊住宿的时间不得超过3日。
2.外转理由必须详细填写当前工伤职工病情、诊断及转诊目的。
3.此表在就医前填写并报市医保中心工伤科审批后方可到统筹外医疗机构就诊，就诊完毕后持此表和医疗费用相关材料交经办机构报销。
工伤职工统筹外就医审批表
单位编号：
单位名称：（盖章）编码：
此表一式三份（医保中心工伤科、定点医院、工伤职工各一份）
北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 社保登记证号：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
初审人： 复审人： 审批日期： 年 月
1、门（急）诊的医疗费收据、北京市医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明细，诊断证明；
2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《北京市工伤保险住院费用清单》、《北京市工伤保险住院费用结算单》；
3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）；
4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份；
5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳资章；
6、此表一式两份，用于五万元一下区医保中心审核的医疗费用。