癌性疼痛

定义1 癌性疼痛的定义疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的、不愉快的主观感觉和情感体验以及保护性或病理性反应。

癌性疼痛(简称癌痛) 是由癌症本身以及癌症治疗过程中产生的疼痛病因一、肿瘤自身引起疼痛肿瘤自身引起的疼痛占癌性疼痛的75%。

肿瘤的生长部位决定着疼痛的发生频率，进展性肿瘤在不同时期对疼痛程度的影响也不同：1、肿瘤浸润骨组织：原发或继发肿瘤直接浸润骨组织和局部伤害感受器的激活；肿瘤压迫周围血管、软组织和神经组织；骨组织被破坏释放前列腺素。

80%的原发骨肿瘤有明显疼痛。

骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移，疼痛的特点为持续性胀痛、刺痛或刀割样痛等。

如果压迫脊髓则是神经痛，临床治疗上区分伤害感受痛和神经痛非常重要，因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。

2、肿瘤侵犯内脏：肿瘤浸润内脏痛觉敏感的软组织、浆膜或包膜等；肿瘤浸润内脏血管会导致血管痉挛、闭塞；由于肿瘤压迫、阻塞导致内脏器官的坏死，其特点为持续加重的胀痛或绞痛，通常呈弥散性。

3、肿瘤侵犯神经系统：由于肿瘤生长、压迫、浸润所引起的外周神经、神经根、脊髓或中枢神经系统损伤影响血液循环导致。

疼痛大多为持续性烧灼样或针刺样疼痛，常伴有相应神经区域的感觉异常或运动障碍。

约95%患者脊髓受侵由于转移至脊椎或脊髓的原发或继发肿瘤引起脊髓受压导致脊髓压迫症。

早期可表现为神经根痛或感觉障碍，还可见于腰椎间盘突出、脊椎结核、颈椎病等。

二、肿瘤诊断和治疗引起的疼痛1、肿瘤诊断引起的疼痛：肿瘤在治疗诊断过程中也会引起一定程度的疼痛，如血标本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、组织活检等。

这种疼痛对肿瘤病人来说并不具有特异性，原因明确。

2、肿瘤治疗引起的疼痛：临床表明几乎所有的抗肿瘤治疗都可引起疼痛。

主要包括四个方面：手术治疗、放化疗和生物治疗。

肿瘤治疗可引起疼痛综合征，常表现为急性疼痛，由于的神经损伤和肌肉结构的改变导致手术后疼痛的持续存在或原有疼痛的加重称术后疼痛综合征，对术后疼痛综合征若不积极处理，会发展为病变部位肌肉萎缩、功能障碍，影响患者的生存质量；由于放疗损伤神经、脊髓、导致臂丛、腰丛、骶丛纤维化、微循环障碍及脊髓的脱髓鞘病变或局部坏死导致放疗后疼痛；进行性神经损害也多伴有疼痛，造成感觉和运动神经障碍，并可出现传入神经阻滞性疼痛。

对于由一系列因素造成的癌性疼痛应给予积极的治疗，目前临床上治疗癌性疼痛的药物主要采用外用止痛药，如蟾乌巴布膏、复方蟾酥膏、阿魏化痞膏、瘤痛安等经临床验证在治疗癌性疼痛方面均具有突出的疗效，得到广泛认可和应用。

三、非肿瘤病症的合并症若肿瘤患者伴有骨质疏松、骨质增生、腰椎间盘脱出、风湿、类风湿和糖尿病的神经炎等并发症，应与原发肿瘤或转移癌所致的疼痛相鉴别。

四、精神与心理因素慢性疼痛往往使病人对所患疾病产生恐惧、忧虑、抑郁的不良情绪，另外如经济问题及失去社会地位等，都可成为病人痛苦的原因，这种状态持续存在，在一定程度上成为强烈的致痛因素，从而使癌痛加剧。

在治疗时，应考虑到心理、精神因素进行综合治疗。

可见心理、精神因素及社会因素对疼痛的影响不容忽视。

临床表现临床上常见癌性疼痛的表现(1) 头痛(2) 上肢痛(3) 背痛 : 硬膜外脊髓压迫症中在出现其他神经症状体征以前 , 约有 90% 以上的患者会发生剧烈的背痛。

(4) 下肢痛(5) 放射痛(6) 腹痛 : 肠癌患者出现发作性肠梗阻 , 腹痛是常见的症状 , 这种腹痛紧急而复杂 ,(7) 会阴痛 : 癌细胞浸润盆腔时 , 会出现会阴部及小腹疼痛。

(8) 全身疼和暴发痛 : 癌症患者的终末期可出现全身疼痛。

癌痛患者在使用止痛药的过程中 , 会出现暴发痛。

评估2. 1 癌性疼痛的评估疼痛是一种主观症状,所以正确评价疼痛是有效治疗疼痛的第一步[13 ] 。

目前国内外介绍的疼痛评估方法种类繁多,大致可分为3 大类:即自我评估法,行为评估法和生理变化测试法。

2. 1. 1 自我评估法(1) 口述分级评分法(Verbal Rating Scale ,VRS) ,由一系列描述疼痛的形容词组成。

(2) 视觉模拟评分法(Visual analogue Scale ,VAS) :是诸疼痛强度评分方法中最敏感的方法[16 ]。

临床常用水平划线法,目前有学者将其改造成标尺法(10cm ×3cm) ,既直观又便于携带。

但国外一些研究提示垂直图示法( Verticalgraphic numeric scale) 更易被病人所接受[17 ] 。

(3) 混合法:如Mcgill 疼痛调查表(Mcgill Pain Question2naire ,MPQ) [18 ] ,Memorial 疼痛评估卡片(Memorial Pain As2 sessment Card ,MPAC) [19 ] ,中国人癌痛评估工具(ChineseCancer Pain Assessment tool ,CCPAT) [20 ] 等,其中中国人癌痛评估工具是适合中国文化背景的多层面的疼痛评估工具,据报道具有良好的信度和效度[20 ] 。

2. 1. 2 行为评估法[16 ]临床上应用广泛的是东方安特瑞儿童医院疼痛评估量表(Children’s Hospital of Eastern Onterin Pain Scale ,CHE2 OPS) ,主要用于评估儿童的疼痛程度。

2. 1. 3 生理变化测量监测患者生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度、掌心出汗等,间接了解疼痛的程度[21 ] 。

该方法比较客观,但干扰因素多,只能作为辅助方式间接了解患者的疼痛情况。

由上可见,疼痛评估的方法较多,但至今仍未有理想的客观评估疼痛的方法。

大多数的研究人员都综合选用几种方法,以便相对准确地评估癌症患者疼痛的程度。

目前我国临床常用的评估方法是视觉模拟评分法。

治疗212 三阶梯方案控制癌痛癌痛的治疗必须建筑在确切的诊断基础上。

在正确估价痛因及性质后,首选药物三阶梯方案止痛。

21211 首选药———非阿片类药(第一阶梯)非甾体抗炎药: 如阿司匹林、扑热息痛、醋氨酚(paracetamal) 、双氯芬酸钠等。

主要针对轻度和中等度的周围性癌痛。

对骨转移性癌痛常能止痛。

这是因为骨转移处癌细胞产生很多的前列腺素,而非甾体抗炎药能阻断前列腺素的合成,同时尚有解热抗炎等作用。

这类药物对骨膜受肿瘤机械性牵拉,肌腰,肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜受压产生的疼痛也有效。

21212 弱阿片类止痛药———第二阶梯适用于当非阿片类药物不能满意止痛时。

临床主要应用可待因和右旋丙氧酚,前者效果更好些。

21213 强阿片类止痛药———第三阶梯强阿片类止痛药是治疗中度和重度癌痛的主要方法。

是在弱阿片类止痛药与非阿片类止痛药(或并用辅助药) 止痛差时所选用的第三阶梯治疗药。

用此种药物大多数病人止痛满意,但由于易产生身体对药物依赖性和耐药性问题,前者是连续用药后不能停药,迅速停药则产生明显的戒断症状;后者则是重复用药的效果逐渐降低,必须不断增加剂量,才能维持一定的止痛作用。

强阿片类止痛药的应用要考虑到许多因素,如年龄、性别、全身情况,癌的类型及疼痛严重和广泛程度等。

药量个体差异很大,通常建议由小剂量开始,根据临床经验逐渐增至适宜剂量。

三阶梯止痛的治疗原则是: (1)按阶梯给药,以发挥最大的治疗作用,而副作用最小; (2)口服给药; (3)按时给药,以达到最小的蜂谷比; (4) 个体化给药,不同的病人使用不同的药物; (5)注意具体细节。

其他疗法213 癌痛的放射疗法有些癌痛则必须考虑包括放疗在内的特殊治疗方法。

可单独用也可配合用。

骨浸润的癌痛较常见,放疗对组织学上转移瘤的疼痛比较有效。

对最常见的乳癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等的骨转移瘤缓解疼痛率可达80 %以上。

骨转移癌发生病理骨折均有疼痛,条件允许应手术行内固定,术后局部再行放疗。

放疗对头颈部癌症是主要的根治方法,即使是相当晚期仍可采用大剂量放疗,因为若不控制肿瘤的增长,癌瘤发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。

214 癌痛的化疗化疗是癌瘤的主要治疗方法之一,不同的癌瘤对化疗的反应不同,化疗后1～3 个月内肿瘤完全消失称完全反应率,消失50 %以上称部分反应率。

完全反应率的肿瘤包括非何杰金氏淋巴瘤、卵巢肿瘤、乳癌和小细胞肺癌等。

这些肿瘤引起的癌痛也均可用化疗缓解。

尤其是当局部姑息性放疗无法缓解的多部位疼痛,可考虑化疗。

但选用化疗时应权衡其全身毒作用与治疗作用的关系。

215 癌的激素疗法应用激素治疗使原有的内分泌功能丧失,称为该脏器的药物性脏器切除。

因此,卵巢、肾上腺、垂体等这些内分泌器官可以应用相应的激素行药物性切除。

不同的癌瘤对不同的激素治疗有反应。

例如,乳癌对多种激素有反应,包括雌激素、雄激素、抗雄激素、孕激素、氨基苯乙哌啶酮、皮质酮、卵巢切除,肾上腺切除及垂体切除等。

216 癌痛的神经阻滞疗法多数癌痛患者经三阶梯治疗原则,疼痛缓解率更加提高;但是,临床上仍有癌痛患者除痛效果不满意,而不得不考虑其它控制癌痛的方法。

这些方法包括: (1) 手术控制癌痛; (2) 蛛网膜下腔无水乙醇或酚甘油阻滞; (3) 腹腔神经丛乙醇阻滞; (4) 颈、胸、腰交感神经节阻滞; (5) 神经根、神经干阻滞; (6) 应用阿片类药物蛛网膜下腔连续注射,硬膜外腔连续注药控制癌痛。

护理癌痛护理全面周到的护理是成功治疗的重要条件。

为了护理好癌痛病人 ,必须与之建立良好的护患关系 ,取得病人的信任、支持与合作。

高度的同情心、责任感 ,体贴入微 ,周到细致 ,工作耐心 ,技术精湛 ,对于取得病人的信任与配合是至关重要的。

常给癌痛病人采用的护理措施包括:①刺激皮肤。

如皮肤按摩、冷热刺激、电刺激、低周频治疗等;②转移注意力。

如听音乐、看电视、读书报等;③进行适当活动。

如低强度体育活动、沐浴、松弛肌肉、做腹式深呼吸等;④实施心理护理。

如与患者谈心 ,消除其焦虑、沮丧、恐惧 ,排解愤怒 ,疏导情绪障碍等。

晚期癌症病人约有90%受疼痛困扰。

可以对其采取以下措施:①对患者生活提供全面护理帮助;②为了止痛、保证睡眠 ,可以采用冬眠疗法;③对使用药物止痛尤其是吗啡类止痛药治疗的病人 ,要严密观察其生命体征和药物副反应 ,如呼吸抑制、嗜睡、谵妄等;③部分病人可实施神经封闭疗法。

生活护理实施护理时，则强调个体化特点，又可找寻到一般规律，例如：胃痛多为饭后加剧，应强调患者少食多餐；腹胀、疼痛加剧者，应保持大便通畅，并嘱患者少食甜食、豆食等易产气的食物。

细致的生活护理、指导，不仅可以减轻疼痛程度，而且可以收到护、治协同以加强止痛效果。