病案首页填写规范与质控2016培训课件
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病案首页填写规范课件
手术信息填写常见问题及解决方案
总结词
解决方案
问题
02
01
03
解决方案
05
04 问题
其他信息填写常见问题及解决方案
其他信息包括病理结果、
总
药物过敏史等，常见问
结
题包括内容遗漏、描述
词
不准确等。
填写时要确保内容的完整
性，不要遗漏任何重要信
问
息，如病理结果、药物过
题
敏史等关键内容。
填写时要仔细核对信息
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页填写常见问题及解决方案 • 病案首页填写质量评估与改进
病案首页的定义 01 02
病案首页的重要性
它有助于提高医疗服务的效率和质量， 促进医院之间的信息交流和共享。
病案首页的填写要求
患者基本信息填写规范
患者姓名
患者性 别
住院信息填写规范
加强培训
对医务人员进行病案首 页填写规范培训，提高
填写质量意识。
建立奖惩机制
对填写质量优秀的医务 人员进行奖励，对填写 质量差的医务人员进行
惩罚。
定期检查与反馈
优化系统功能
定期对病案首页填写质 量进行检查和反馈，发
现问题及时整改。
完善病案管理系统功能， 提高填写效率和准确性。
解
内容，确保描述的准确
决
性，避免出现描述错误
方
的情况。
案
病理结果、药物过敏史
问
等内容遗漏未填。
题
其他信息描述不准确，
解 决
如过敏药物名称书写错
ห้องสมุดไป่ตู้
方
误等。
案
病案首页填写质量评估标准
病案首页培训PPT课件ppt
病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写规范与质控2016
病案首页填写规范与质控
2020/7/28
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
2020/7/28
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
2020/7/28
介绍或评价项目或指标
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 族别 • 职业 •…
2020/7/28
• 名称 • 地址 • 性质 • 门诊量 • 出院人数 • 业务收入 • 药占比 • 平均住院日
•…
进一步介绍或评价项目或指标
• 工作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况 • ……
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
2020/7/28
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
2020/7/28
DRG在美国的时代意义
2020/7/28
各国DRGs的情况
• 目前有43个国家推行DRGs。 • 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研
制和应用了自己的DRGs版本。 • 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 • 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 • 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调
2020/7/28
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
2020/7/28
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
2020/7/28
介绍或评价项目或指标
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 族别 • 职业 •…
2020/7/28
• 名称 • 地址 • 性质 • 门诊量 • 出院人数 • 业务收入 • 药占比 • 平均住院日
•…
进一步介绍或评价项目或指标
• 工作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况 • ……
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
2020/7/28
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
2020/7/28
DRG在美国的时代意义
2020/7/28
各国DRGs的情况
• 目前有43个国家推行DRGs。 • 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研
制和应用了自己的DRGs版本。 • 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 • 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 • 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调
病案首页填写质控培训PPT课件
谢谢聆听！
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写 病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整、准 确填报。 临床医师应当按照《住院病案首页数据填写质量规范》 要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床 医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的， 编码员可按分类规则实施编码。
医疗费用信息准确率；病案首页数据上传率。
病案首页的重要性
病案首页质量评分标准 A类指标—4分 B类指标—2分 C类指标—1分 D类指标—0.5分 10项 14项 10项 42项
病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量 标准和卫生行业通用标准。
病案首页填写及质控要求
质管办
病案首页的重要性
国家卫计委于2016年5月31日印发了 《住院病案首页数据填写质量规范》 《住院病案首页数据质量管理与控制指标》 病案首页的质量控制有了独立的评分标准
病案首页的重要性
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页填报完整率；主要诊断选择正确率；
主要手术及操作选择正确率；其他诊断填写完整正确率； 诊断编码正确率；病案首页数据质量优秀率；
《病案首页培训》课件
反馈与改进
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
病案首页填写规范培训PPT课件
填写规范
第十二条
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断
手术导致的并发症， 选择原发病作为主要 诊断
非手术治疗或出现与 手术无直接相关性的 疾病，按第十条选择 主要诊断
填写规范
第十三条
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
本次住院针对肿瘤进行手术 治疗或进行确诊的，选择肿
并症
并发症是指一种疾病在 发展过程中引起的另一 种疾病，后者即为前者
的并发症
合并症是指一种疾病在 发展过程中出现的另外 一种或几种疾病，后发 生的疾病不是前一种疾
病引起的
填写规范
第十九条
填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情 较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未 治疗的疾病
填写规范
第二十二条
01 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一
02 般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写 在首页手术操作名称栏中第一行。
03
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序 逐行填写。
填写规范
诊断名称一般由病因、部位、临床表 现、病理诊断等要素构成。出院诊断 包括主要诊断和其他诊断（并发症和 合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录 入人员，在填写病案首页时应当按照 规定的格式和内容及时、完整和准确 填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各 类信息采集录入人员， 在填写病案首页时应当 按照规定的格式和内容 及时、完整和准确填报
第六条
疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD10和临床版ICD-9-CM-3。
病案首页填写培训课件
根据手术的复杂程度、风险大小等因 素，选择合适的手术级别。
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
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DRG在美国的时代意义
各国DRGs的情况
• 目前有43个国家推行DRGs。 • 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研
制和应用了自己的DRGs版本。 • 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 • 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 • 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调
• 名称 • 地址 • 性质 • 门诊量 • 出院人数 • 业务收入 • 药占比 • 平均住院日
•…
进一步介绍或评价项目或指标
• 工作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• 学科/科重点教学指科标较适于
重症比例/危重症抢救成功率疗·机标准构内临部床的路比径·本土化·变异 较，医疗机构间
危急值制定、培训与落实 的比较较医为疗困安难全（不良）事件制定培训与落实
非计划重返手术室再次手术·监管 核心制度/核心条款制定、培训与落实
什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发 改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组， 共同领导 支持DRG项目组的工作。
• 目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。
DRGs评价指标
维度 医疗服务能力
医疗服务效率 医疗安全
指标 出院病例数 DRG组数 病例组合指数（CMI）值 时间消耗指数 费用消耗指数 低风险组死亡率
组数
• 目前常用的738个DRGs疾病组， 是指某个医疗机构所能诊疗的 所有疾病
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
• DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中， 主要诊断是分组的最基础数据
• 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩 效评估造成很大影响
• 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组
• 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要 依据
• 学科带医头疗人机·学构科间骨的干比
• 不获同奖级数较别量，的·专但文利不章数能、量课全题面、、成果、
•
实习生客、观进、修系生统、规的培反生、研究 生数量映·质临量床诊疗能力
• 优势学科、专业研究所/质量控制 中心
• 管理水平与整体效益
进一步介绍或评价项目或指标
医疗指标：
医疗实力（指标？）
医疗指标医易院于辐医射范围或患者来源范围？
• 1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及临床特征提出新住 院病人病例组合方案称为DRGs。
• 将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83个主要诊断类目， 按第一诊断、 第二诊断、 主要手术操作、 年龄等要素， 再分为 383个DRGs组，进行全面、 系统和科学的医疗质量评价。
DRGs的起源
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机， 全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用 于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机 构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
病案首页填写规范与质控
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
介绍或评价项目或指标
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 族别 • 职业 •…
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和 医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病 例划归一个DRGs 疾病组。
DRGs的起源
• DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。
• 1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制 的需要， 对该项进行资助研制第二代DRGs， 构成现在版DRGs 的基础和核心。
• 1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六代DRGs， 从第二 代DRGs， 开始已经引用ICD-9标准系统。
• 每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及绩效分配。