血培养中污染菌和致病菌的判断
血培养病原菌分布及污染菌判定的实验室检查
摘 要 ： 目的 通 过 回顾 该 院 的血 培 养病 原 菌检 出情 况 以 及 污 染 茵 的判 定 分 析 ， 了解 该 院血 流 感 染 的 主 要 病 原 茵 构 成 比 ， 并 证 实 开展 双侧 双瓶 采血 检 测 等 实 验 室 检 查 方 法 ， 有 效 提 高 阳性 率 和 血 培 养 污 染 菌 的 判 定 。方 法 对 该 院 ２ １ 能 ０ ０年 ７ １ ～ ２月 的
的 安 危 。在 大 多 数 情 况 下 ， 可从 血 培 养 中分 离 得 到 代 表 着 真 正 菌 血 症 或 真 菌 血 症 的病 原 菌 （ 黄 色 葡 萄 球 菌 、 肠 埃 希 菌 、 金 大 铜
１２ 仪 器 与 材 料 Ｂ ＴＥ ９ ２ ． ＡＣ Ｃ １０全 自 动 血 培 养 仪 （ Ｄ， Ｂ 美
ｐ ｔ ｏ ｅ ｉ ａ ｔ ｒ ．Ｔｏ ｓｄ ｓ ａ ｄ ｔ ｗ— ｏ ｔ ｓ ｃ ｌ ｃ ｉｎ ｏ ｌ ｏ ｐ ｃｍｅ ｓ ｗｅ ｅｐ ｒｏ ｍｅ ｎ ｐ ｒ ｆｐ ｔｅ ｔ ｏ ｅ ａ ｕ ｔ ｈ ｌ — ａ ｈ ｇ ｎ ｃｂ ｃ ｅ ｉ ａ ｗ— ｉｅ ｎ ｏ ｂ ｔｌ ｏ ｌ ｔｏ ｆ ｏ ｄ ｓ ｅ ｉ ｎ ｒ ｅ ｆ ｒ ｄ ｉ ａ ｔｏ ａ ｉ ｎ ｓｔ ｖ ｌ ａ ｅｔ ｅｃ ｉ ｅ ｅ ｂ ｎ ｉａ ｉ ｎ ｆ ａ ｃ ｆ ｈ ｓｍｅ ｈ ｄ ｆ ｒｔ ｅ ｉ ｅ ｔｆ ａ ｉ ｎ ｏ ｏ ｔ ｍｉ ａ ｔ ，ｔ ｋ ｎ ｏ ｇ ｌ ｓ ｅ ａ ｉ ｅＳ ａ ｈ ｌ ｃ ｃ ｕ （ ｃ ｌ ｇ ｉ ｃ ｎ ｅｏ ｉ ｔ ｏ ｏ ｈ ｄ ｎ ｉ ｃ ｔ ｆｃ ｎ ａ ｎ ｎ ｓ ａ ｉ ｇ ｃ ａ ｕａ ｅ ｎ ｇ ｔ ｔ ｐ ｙｏ ０ ｃ ｓ ＣＮＳ ｏ ｘ ｍ ｐ ｅ ｓ ｉ ｔ ｉ ｏ ｖ ）ｆ ｒｅ ａ ｌ ．
如何看痰培养血培养
PPD的临床意义
• B、阴性反应的意义： （1）未受结核菌的感染 未受结核菌的感染，一般测定有无结核菌的 未受结核菌的感染 感染多用5IU PPD测定。 （2）已受结核菌的感染： • ①变态反应前期 变态反应前期，一般受结核菌感染后需经4-8周才 变态反应前期 经 周才 能建立免疫反应，在这之前的时期称变态反应前期， 能建立免疫反应 这时结素试验反应可为阴性，在建立免疫反应后， 重复结素试验可呈阳性反应； • ②免疫系统受干扰，如急性传染病、发热、机体应 免疫系统受干扰， 免疫系统受干扰 如急性传染病、发热、 免疫抑制剂的应用等； 激、免疫抑制剂的应用等 • ③免疫功能低下 重症结核病（粟粒性，结核性脑 免疫功能低下：重症结核病 免疫功能低下 重症结核病（粟粒性， 膜炎） 膜炎）、无反应性结核病、慢性消耗性疾病（如糖 尿病、慢性肾炎）、肿瘤、结节病、艾滋病、结缔 结缔 组织病、高龄等； 组织病 • ④质量问题或注射技术不妥以及判断错误。
本病例：
支持： 支持： 病史 症状 治疗情况 辅检 结核病史 下午或晚间发热 咳嗽 美罗培南、抗CMV治疗无效 结核抗体阳性 结缔组织病可能 接种过卡介苗者非活动性IgG可阳性 PPD阴性 痰抗酸染色阴性，痰培养不动杆菌 胸部CT示左下肺感染 体温39~40℃ 白粘痰 不支持： 不支持：
血培养
内容
是感染还是定植？---3.最后一招诊断性治疗
• 针对性抗菌药物之后临床症状减轻 临床症状减轻（缓 临床症状减轻 解），同时感染部位目标性细菌数减少 目标性细菌数减少则 目标性细菌数减少 为病原菌 病原菌； 病原菌 • 仅有数量减少 临床症状没有改变 数量减少而临床症状没有改变 数量减少 临床症状没有改变则最大 可能为定植菌 定植菌。 定植菌
是感染还是定植？---2.结合临床综合判断
血培养中污染菌和致病菌的判断课件
环境因素
空气、水、土壤等环境中 的微生物可能污染血培养 瓶。
实验室操作
实验室操作过程中，如皮 肤接触、仪器污染等也可 能导致血培养瓶的污染。
致病菌的来源
感染病灶
致病菌通常来自感染病灶 ，如肺部感染、尿路感染 等。
肠道菌群
肠道中的某些细菌在特定 条件下可能进入血液，引 起败血症。
免疫系统受损
免疫系统受损或疾病导致 身体对致病菌的抵抗力下 降，容易引发感染。
污染菌与致病菌的鉴别
培养时间
污染菌通常在培养初期出现， 而致病菌需要较长时间才能生
长。
菌落特征
污染菌通常是单一菌落，而致 病菌可能形成多种菌落。
临床表现
致病菌引起的感染通常有明显 的临床症状，如发热、寒战等 ，而污染菌通常没有明显症状 。
抗生素敏感性
致病菌对抗生素敏感度较高， 而污染菌可能对抗生素不敏感
重要性
血培养是诊断血液感染的金标准 ，对于指导临床治疗、评估病情 和预后具有重要意义。
血培养的采集和运
采集
血培养的采集通常选择在患者发热或 寒战时进行，采血量一般为10-20ml ，采集部位为肘静脉或股静脉。
运输
采集后的血液样本应尽快送至实验室 进行培养，运输过程中需保持温度和 避免剧烈震荡，以确保样本质量。
04
在治疗过程中，需要密 切监测患者的病情变化 ，及时调整治疗方案。
05
血培养中污染菌和致病菌的预防 与控制
提高采血技术
采血前准备
确保采血环境清洁、无菌，采血 人员手部消毒，选择合适的采血
器材和容器。
采血操作规范
掌握正确的采血技巧，避免反复 穿刺和过度挤压，减少皮肤表面
细菌进入血液的机会。
某三甲医院血培养的分布特点及阳性污染情况_幸运
目 前 ，实 验 室 诊 断 菌 血 症 主 要 依 据 血 培 养 阳 性 报 警 时 间 和
多 瓶 培 养 结 果 ，符 合 以 下 几 个 标 准 之 一 的 诊 断 为 病 原 菌 ：（１）两 次或两次以上血培养检出 菌 为 同 一 细 菌；（２）阴 性 杆 菌 阳 性 报 告时间小于４８ｈ；（３）血培养 阳 性 分 离 菌 为 明 确 致 病 菌；（４）血 液与其他感染部位分离菌一致。致病菌血培养阳性平均报警 时间为１３．９ｈ，污染菌为４２．０ｈ，污 染 菌 的 血 培 养 阳 性 时 间 明 显 长 于 致 病 菌 。 ［１３］
参考文献
［１］ 陶黎黎，胡必杰，周春妹，等．３ ６４４瓶阳性血培 养 病 原 菌 分 析 及 双 份血培养意 义 评 价 ［Ｊ］．中 华 医 院 感 染 学 杂 志，２０ｌ０，２０（２）：２５８－ ２５９．
血培养操作指南
血培养操作指南采血指征入院的危重患者，不能除外细菌感染的可能时，在进行系统性抗生素治疗前，应及时进行血液培养。
患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指证:1、发热（≥38︒C）或低温（≤36︒C）。
2、寒战。
3、白细胞增多（计数大于10,000⨯109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核粒细胞）。
4、粒细胞减少（成熟的粒细胞小于1,000⨯109/L）。
5、血小板减少。
6、皮肤粘膜出血。
7、昏迷。
8、多器官衰竭。
9、血压降低。
10、呼吸加快。
当患者具备以上一种或几种体征时应采血培养。
在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌, 应该补充尿液和脑脊液培养。
肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁或以下的幼儿）一般出现于门诊，常伴有明显发热（≥38.5︒C）和白细胞增多（总数≥20,000x109/L）。
老年菌血症患者，可能不发热或不低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要信号。
最佳采血时机1、对间歇性寒战，采集血培养标本应该在估计寒战或体温高峰到来之前采血。
2、采集血液标本应在抗菌药物使用之前，对已使用抗菌药物治疗的患者，可在患者下次使用抗菌药物之前采集。
同时为减少抗菌药物的影响我们会采用带有抗生素吸附功能的血培养瓶。
血培养标本的数量及采血量一次静脉采血注入到多个培养瓶中（一个需氧瓶加一个厌氧瓶）应视为单份血培养。
其中厌氧瓶的使用除有利于血中厌氧菌的生长，同时对于兼性厌氧菌如肠杆菌科细菌阳性报警时间早于需氧瓶。
由于多数菌血症的患者细菌为间断性入血，研究已经证实，2~3份血培养可足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。
建议在全身不同部位，采集2~3份标本，以保证血培养检测的阳性率。
多次、多部位采血有利于我们判断致病菌和污染菌。
采血量成人每瓶8~10ml（不少于5ml），儿童每瓶1~2ml（无需常规采集厌氧瓶）。
对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：1、怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者：应短时间内采集2或3份血培养，快速进行血培养。
血培养采集的方法及注意事项2017
美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和
判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由 于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物 力，所以大多数国家包括中国都还没有建立自己 的标准而依赖CLSI的方法和标准
CLSI标准每年更新
关键要点
采血指征 采血时间 采血套数 采血次数 接种血量 消毒灭菌
血培养采集的方法及注意事项
2017-05-22
血培养的概念
血培养是一项实验室检查，是采集患者血液标本并接种到培 养瓶，用以发现、识别导致患者感染的病原微生物
是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法 对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义
血培养的目的
证实有感染性的病原体
97 95 3 100 0 0
3 3 37 0 25 0
2－3套血培养，有助于污染的判断
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
血培养套数与阳性检出率（％）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1套
Cockerill, CID 2004
标本采集部位：从两侧上肢静脉采血“双瓶双侧”，必要时从下肢
静脉采血做第三套血培养
采多种血液标本时一定最先采集血培养标本
怀疑导管相关性血流感染时血培养的采集
无需保留的：从独立的外周静脉采集2套血培养，无菌状态下取出导管
并剪下5cm导管尖端或近心端于无菌试管内送实验室进行培养
需要保留的：采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好
这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧
血培养报阳时间在判断血流感染病原菌中的作用
中国乡村医药·检验与影像·血培养报阳时间在判断血流感染病原菌中的作用林德金晶黄黎俐血流感染是严重的全身感染，严重危及患者的生命。
血培养是血流感染的金标准，然而血培养由于采血消毒不彻底，不可避免地存在污染情况，所以早期准确地鉴别病原菌和污染菌十分重要。
目前，还没有一种方法能早期、快速、准确地鉴别分离菌是否为病原菌。
笔者分析我院阳性菌株的阳性报警时间和患者的临床资料，探讨血培养阳性报警时间在血流感染鉴别诊断中的作用和价值。
1 材料与方法1.1 标本来源2016年9月至2017年3月送检7637份血培养标本，其中阳性菌株863株（11.3%）。
按照血培养病原菌与污染菌判断标准[1]，将863株细菌分成感染组644株（74.6%）和污染组219株（25.4%）。
1.2 仪器与试剂全自动血培养仪B acT/Alert及配套中和抗生素血培养瓶（包括需氧瓶、厌氧瓶和儿童瓶），VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定及药敏系统，布鲁克MALDI-TOF质谱仪。
1.3 检测方法1.3.1 血培养处理严格按照临床检验操作规程无菌采集血液（成人8～10ml/每瓶，儿童1～3ml），注入相对应的血培养瓶，放入BACT/Alert血培养仪培养，5天未报警者为阴性。
阳性标本取出后用无菌注射器抽取瓶内培养液接种哥伦比亚血平板、麦康凯平板和巧克力平板，同时进行涂片革兰染色，镜检阳性的报告涂片危急值。
1.3.2 细菌鉴定及药敏试验采用布鲁克MALDI-TOF质谱仪、VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定及药敏系统对作者单位：323000 浙江丽水市人民医院检验科通信作者：林德，Email:Volin@ 细菌进行鉴定及药敏试验。
2 结果血培养阳性菌株863株中革兰阴性菌408株（47.3%），革兰阳性菌307（35.6%），真菌106株（12.3%），其他42株（4.9%）。
感染组报阳时间由快到慢依次为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、其他革兰阴性菌、肠球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、其他革兰阳性菌、厌氧菌、棒状杆菌、真菌，感染组报阳时间明显短于污染组。
血培养-临床医生应该知道什么
Grace CJ, Lieberman J, Pierce K, et al. Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis 2001; 32: 1651-5
芬兰2 31% 11% 6% 4% 11% 5% 3% 5% 5%
Michael B. Edmond, Sarah E. Wallace, Donna K. McClish, et al. Nosocomial Bloodstream Infections in United States Hospitals: A Three-Year Analysis. Clin Infect Dis 1999; 29: 239-44. Lyytikainen O, Lumio J, Sarkkinen H, et al. Nosocomial Bloodstream Infections in Finnish Hospitals during 1999– 2000. Clin Infect Dis 2002; 35: e14-9
2002 Navarre Amox Amox/Clav Oral Ceph Clari Azi Majorca Amox 383 376 370 277 97 225
2003 358 366 268 82 208 363
2004 385 356 240 70 169
60% 54.3% 50% Navarre Majorca
呼吸频率
PaCO2 脉搏 收缩压 白细胞计数
-0.021
-0.017 0.003 -0.010 -0.001
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4.超敏CRP 5.内毒素
4.6观察一组血培养瓶中的阳性瓶数目、并以此来判定是病原 菌还是污染菌,这种方法也已被采用。
双瓶双套中的一瓶报阳（污染）
单套双瓶中的一瓶报阳（无法判断是否污染，如果是厌氧瓶 报警，需要染色判断是否是厌氧菌感染。）
4.7.报阳时间：菌血症时，血液含菌量越大，所以生长时间较
血培养中污染菌的鉴别
1.血培养污染的主要原因
皮肤正常菌群是血培养污染最常见的细菌，说明皮肤消毒不彻 底和采血技术不当。
2.血培养污染菌的主要来源
2.1静脉穿刺时，因局部皮肤消毒不全，细菌随针刺带入被检血液而 被培养出来。
2.2长期留置血管导管的患者，其导管长期暴露在皮肤外界，而造成 外界皮肤菌群的移生，在经导管采血过程中将导管内的移生细菌带入 被检血液而被培养出来。
3 常见的血培养污染菌
3.1 造成血液培养污染的菌丛绝大多数为革兰氏阳性菌。
3.2 革兰氏阳性菌中,造成污染的机率远大于感染者,包括:凝固 酶阴性的葡萄球菌 、芽孢杆菌种、棒状杆菌及其它革兰阳性杆
菌。
凝固酶阴性的葡萄球菌从过去以来一直是所有血液培养中CNS亦 是最常出现菌种,也是血液培养污染最为常见菌种。
快，报警时间越短(多数在48小时内报警)
4.8
•
当分离出的微生物为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠
埃希菌以及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌
时，90%以上是血流感染病原菌。分离出化脓性链球菌、无
乳链球菌、产单核李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、
流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌其他假丝酵母菌和新型隐球菌时
，污染的肯能性更低，相反棒状杆菌、微球菌、芽孢杆菌、
丙酸杆菌、草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等很少是菌
血症的病原菌。
有疑问时，多与临床沟通，共同学习， 共同进步。
4.血培养污染菌鉴别依据
•
血培养污染的鉴别主要依靠以下几个方面：微生物鉴定、阳
性检出时间，重复培养结果以及临床特征（体温，白细胞，
PCT，内毒素等）
•
其中判断价值最大的是：PCT，
•
（由药物等因素所致，国内文献报道高浓度的头孢他啶可使
大鼠产生较少的PCT，牛磺酸可减少婴幼儿体外循环下PCT的
释放
PCT当PCT水平不高，而临床不能排除血流感染时，应结合c反应蛋白 和白细胞计数等综合判定。
1.体温：≥38℃≤36℃ 2.WBC:≥1*10^9/L (可以在病历中查到)
Hale Waihona Puke 3.降钙素原（最重要的判断依据）
疾 病 浓度（ug/L） 慢性炎症，自身免疫障碍 <0.5 病毒性感染，如急性乙肝 <0.5 轻度或局部细菌性感染 <0.5
肺炎 0.5~10 全身炎症反应综合症，复合性损伤，烧伤 0.5~2