中国医院协会团体标准 中国医院质量安全管理 患者服务 手术服务
中国医院协会：在医院感染管理中实施团体标准
中国医院协会：在医院感染管理中实施团体标准背景医院感染是指患者在接受医疗护理过程中，由于医疗操作或医院环境因素导致的新发感染。
医院感染对患者的健康和生命安全造成了严重威胁，也给医院管理带来了挑战。
为了提高医院感染管理的水平和效果，中国医院协会制定了团体标准，以规范医院感染管理的实施。
本文档旨在介绍中国医院协会制定的团体标准，并强调其重要性和实施的简单策略。
团体标准的重要性团体标准是指由中国医院协会制定的医院感染管理的规范。
它具有以下重要性：1. 统一标准：团体标准为所有医院提供了一个统一的管理标准，使得医院感染管理的要求得以一致和统一执行。
2. 提高质量：团体标准的实施可以提高医院感染管理的质量，减少医院感染发生的概率，保障患者的安全。
3. 降低成本：团体标准的实施可以降低医院感染带来的额外治疗费用和延长住院时间的问题，从而降低医院的经济负担。
实施团体标准的简单策略为了确保团体标准的有效实施，以下是一些简单的策略：1. 培训和教育：医院应该为医护人员提供相关的培训和教育，使其了解团体标准的内容和实施方法。
只有全体医护人员的共同努力，才能有效地实施团体标准。
2. 规范操作：医院应建立规范的医疗操作流程，确保每一个环节都符合团体标准的要求。
医院管理人员应对操作流程进行监督和检查，及时发现和纠正问题。
3. 强化监测：医院应建立感染监测系统，及时监测和报告医院感染的发生情况。
这能够帮助医院及早发现问题，并采取相应的措施进行控制和预防。
4. 提供资源：医院管理部门应提供足够的资源支持，包括人力、物力和技术支持，以确保团体标准能够得到有效的实施和执行。
结论中国医院协会制定的团体标准在医院感染管理中具有重要的地位和作用。
通过实施团体标准，医院可以提高医院感染管理的水平和质量，保障患者的安全。
为了简化实施过程，医院应采取培训和教育、规范操作、强化监测和提供资源等策略。
只有通过共同努力，才能实现团体标准的有效实施和执行，为患者提供更好的医疗服务。
“临床用药”团体标准在医院麻醉药品标准化管理中的应用与实践
‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月㊃24 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2024.31.2.06张静雯 贾婉莹 梁明杰 马振男 刘巾玮* 通信作者:刘巾玮赤峰市医院 内蒙古 赤峰 024099临床用药 团体标准在医院麻醉药品标准化管理中的应用与实践张静雯 贾婉莹 梁明杰 马振男 刘巾玮*ʌ摘 要ɔ 目的 研究中国医院协会颁布的中国‘医院质量安全管理“团体标准中 第2-12部分:患者服务临床用药 标准在麻醉药品药学服务中的应用㊂方法 通过分解临床用药标准条款,基于药品管理㊁用药医嘱以及用药服务三个维度,采用修订管理制度㊁升级软件设施㊁配备硬件设施㊁提升用药服务㊁加强标准培训等方法,以保障标准应用的有效性㊂结果 标准应用后,某三甲医院麻醉药品处方批号登记率提升了57.1个百分点,麻醉药品住院医嘱合格率提升了6.2%,门诊处方合格率提升了2.3%,疼痛控制满意度提升了2.4个百分点,麻醉药品相关管理制度更加细化和全面㊂结论 标准应用后,实现了麻醉药品全流程标准化㊁信息化㊁智能化管理,增强了麻醉药品的药学服务质量㊂ʌ关键词ɔ 麻醉药品;药学服务实践;标准化;团体标准中图分类号:R 197.3;R 95 文献标识码:AA p p l i c a t i o na n dP r a c t i c e o f "C l i n i c a lM e d i c i n e "G r o u p S t a n d a r d i nH o s p i t a l N a r c o t i cD r u g S t a n d a r d i z a t i o nM a n a g e m e n t /Z H A N GJ i n g -w e n ,J I A W a n y i n g ,L I A N G M i n g j i e ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2024,31(2):24-26A b s t r a c t O b j e c t i v e T os t u d y t h e a p pl i c a t i o n o f t h e "P a r t 2-12:P a t i e n t S e r v i c e s C l i n i c a lM e d i c i n e "o f C h i n e s e "H o s -p i t a lQ u a l i t y a n dS a f e t y M a n a g e m e n t "g r o u p s t a n d a r d s i n p h a r m a c e u t i c a l s e r v i c e s o f n a r c o t i c d r u g s . M e t h o d s B y de c o m -p o s i n g t h e s t a n d a r d s of c l i n i c a lm e d i c a t i o n ,b a s e do n t h e t h r e e d i m e n s i o n s o f d r ug m a n a g e m e n t ,m e d i c a t i o nm e d i c a l o r -d e r ,a n dm e d i c a t i o n s e r v i c e ,th e u s e o f r e vi s i n g m a n a g e m e n t s y s t e m ,u p g r a d i n g s o f t w a r e f a c i l i t i e s ,e q u i p p e dw i t hh a r d -w a r e f a c i l i t i e s ,i m p r o v e m e n t o fm e d i c a t i o n s e r v i c e s ,s t a n d a r d t r a i n i n g t o e n s u r e t h e e f f e c t i v e n e s s o f s t a n d a r d a p pl i c a t i o n . R e s u l t s A f t e r s t a n d a r d a p p l i c a t i o n ,t h e r e g i s t r a t i o n r a t eo f t h e p r e s c r i p t i o nn u m b e r o f n a r c o t i cd r u g sw a s i n c r e a s e d b y 57.1p e r c e n t a g e p o i n t s ,t h e q u a l i f i e d r a t e o f i n p a t i e n t o r d e r s o f n a r c o t i c d r u g s i n c r e a s e d b y 6.2%,t h e q u a l i f i e d r a t e o f o u t p a t i e n t p r e s c r i p t i o n s i n c r e a s e db y 2.3%,t h e s a t i s f a c t i o no f p a i nc o n t r o l i n c r e a s e db y 2.4p e r c e n t a ge p o i n t s ,a n d t h e r e l a t e dm a n a g e m e n t s y s t e mof n a r c o t i c d r ug s b e c a m em o r e d e t a i l e d a n d c o m p r eh e n si v e . C o n c l u s i o n A f t e r t h e a p pl i c a -t i o no f t h e s t a n d a r d ,t h e s t a n d a r d i z a t i o n ,i n f o r m a t i o n a n d i n t e l l i g e n tm a n a g e m e n t o f t h ew h o l e p r o c e s s o f n a r c o t i c d r u g s w e r e r e a l i z e d ,a n d t h e q u a l i t y o f p h a r m a c e u t i c a l c a r e o f n a r c o t i c d r u gsw a s e n h a n c e d .K e y w o r d s N a r c o t i cD r u g s ;P h a r m a c y S e r v i c e s P r a c t i c e ;S t a n d a r d i z a t i o n ;G r o u p St a n d a r d s F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s C h i f e n g M u n i c i p a lH o s p i t a l ,C h i f e n g ,I n n e rM o n go l i a ,024099,C h i n a 麻醉药品属特殊管理药品,具有双重性,一方面,因其强大的镇痛作用为临床诊疗所必须;另一方面,不规范地使用易使患者产生耐药性㊁依赖性,若因管理不善流入非法渠道,会造成严重的社会危害甚至导致违法犯罪[1]㊂我国麻醉药品的管理从无法可循到有法可依,由行政管理向法制化管理转变㊂各省(自治区㊁直辖市)根据‘中华人民共和国药品管理法“及‘麻醉药品和精神药品管理条例“,为进一步规范管理,确保临床合理用药,相继制定具体的管理指南或办法等[2-4]㊂各级医疗机构在 三级五专 双人双锁 等方面高度重视,但在信息化建设㊁软硬件设施配备㊁药学服务等方面差异较大㊂有些医疗机构在麻醉药品申领㊁调配㊁使用等环节仍停留在人工登记阶段㊂另外,麻醉药品用药医嘱不规范,用药服务环节不合理现象也比较常见㊂临床用药 团体标准在医院麻醉药品标准化管理中的应用与实践张静雯 贾婉莹 梁明杰等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024 ㊃25 ㊃图1 麻醉药品药学服务8项核心监测要素中国医院协会于2019年12月发布T /C H A S10-2-12 2019‘中国医院质量安全管理“团体标准, 第2-12部分:患者服务临床用药 标准[5](以下简称 标准 )规范了病区药品管理㊁用药医嘱及用药服务等相关流程,适用于各级各类医疗机构㊂内蒙古赤峰市医院于2019年成为中国医院质量安全标准实践基地,通过分解 临床用药 标准,在药品管理㊁用药医嘱及用药服务三个维度对标准进行了应用模式探索㊂通过实践,规范麻醉药品的保管㊁核发及使用环节,以期提高麻醉药品的药学服务质量㊂1 临床用药团体标准应用研究1.1 标准条款分解根据麻醉药品药学服务要求,对标准条款进行分解,梳理出3个环节㊁8项核心监测要素㊂(1)3个环节,即药品管理㊁用药医嘱及用药服务;(2)8项核心监测要素,即麻醉药品管理㊁医嘱开具㊁医嘱审核㊁医嘱执行㊁临床药师制㊁药学会诊㊁药物重整㊁出院用药等㊂见图1㊂1.2 标准应用方法1.2.1 升级软件设施 完善医院信息系统(H o s p i t a lI n t e r n a t i o n a lS ys -t e m ,H I S )功能,实现麻醉药品管理信息化㊁医嘱开具规范化㊂具体升级功能如下:(1)药品基本信息维护;(2)电子签名管理,针对具有处方权/调配权的医师/药师;(3)麻醉药品处方权限管理;(4)专账专册信息化管理;(5)专用电子处方;(6)实现与其他软㊁硬件对接功能,如手术室麻醉管理系统等㊂配备前置审核系统㊁P A S S 临床药学管理系统等,对麻醉药品进行实时审核及事后点评,提高医嘱审核效率和准确率,规范麻醉药品的使用㊂1.2.2 配备硬件设施 购进麻醉药品智能管理柜[6],实现单剂量配发㊂涉及麻醉药品储存和使用的科室加装视频监控㊁防盗设施及一键报警装置,确保麻醉药品储存㊁调配㊁使用㊁废液回收及销毁等均在视频监控设备及安保完备下进行㊂1.2.3 修订管理制度 健全㊁完善并新增麻醉药品管理制度,配备相应的设备㊁设施及人员以确保麻醉药品管理符合标准要求㊂将病区留存麻醉药品作为基数药品,完善备用药品管理制度,规范麻醉药品的备案㊁请领㊁保管和使用等流程,同时该院药剂科每月检查麻醉药品的管理与使用是否符合规定㊂1.2.4 提升用药服务 落实临床药师工作制度,在医疗/药学查房㊁药学会诊㊁药物重整㊁药学监护㊁治疗药物监测㊁医嘱审核㊁用药教育等环节,切实保障患者用药安全㊂针对麻醉药品,配备疼痛药师,对患者的疼痛进行综合评估,促进合理用药[7]㊂1.2.5 加强标准培训 标准能够有效实施和应用的前提是让执行者有标准可循,有路径可依,并且能够正确理解,准确使用㊂对麻醉药品药学服务标准的培训尤为重要,培训对象不仅是药师,还包括临床医生㊁护师等,通过宣贯会㊁培训班㊁一对一辅导等多种方式保证标准的实施质量㊂2 应用成效本研究以某三甲医院临床使用麻醉药品为例,比较标准应用后的成效㊂抽取2019年7月-12月与2021年7月-12月麻醉药品入库记录㊁使用记录㊁医嘱点评记录等数据,进行回顾性分析㊂2.1 处方㊁调配㊁使用过程实现批号管理通过H I S 系统实现麻醉药品按批号进行调配及回收㊂对比标准应用前后全院麻醉药品处方㊂随机抽取标准应用前全院麻醉处方1000张,其中登记批号处方429张,登记率为42.9%;同时抽取标准应用后全院麻醉处方1000张,全部处方均已登记批号,登记率为100%,标准应用后麻醉药品处方批号登记率提升了57.1个百分点㊂2.2 处方/医嘱审核实现实时沟通患者实名制就诊,医师开具麻醉药品电子处方并进行电子签名,同时建立相应的电子病历㊂药师借助合理用药软件审核处方/医嘱,发现用药不适宜情况时,通过合理用药软件与H I S 医师端进行信息互动,并通过电话㊁短信等方式及时与医生沟通,请医生确认或重新开具处方㊂同时,该院药剂科每月对麻醉药品处方及住院医嘱进行专项点评,发现异常使用情况时及时予以干预㊂对比标准应用前后全院麻醉药品医嘱㊁处方点评情况,标准应用后麻醉药品医嘱㊁处方点评数逐年上升,住院医嘱合格率上升了6.2%,门诊处方合格率上升了2.3%㊂见表1㊂2.3 健全㊁完善并新增的麻醉药品相关管理制度完善修订制度4项,新增制度临床用药 团体标准在医院麻醉药品标准化管理中的应用与实践张静雯 贾婉莹 梁明杰等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月㊃26 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .202416项(包括‘麻醉药品批号管理制度“‘麻醉药品管理目标责任制度“‘麻醉药品专项检查制度“‘麻醉药品处方管理制度“‘麻醉药品病历管理制度“等)㊂为实现麻醉药品标准化㊁信息化㊁智能化管理提供依据,同时增加了麻醉药品质量管理检查标准(表2),在原有检查标准的基础上新增药品抽查环节㊂2.4 住院用药实现全程化药学监护临床药师参与癌痛患者阿片类药物滴定过程,对比标准应用前后癌痛患者对疼痛控制的满意度,标准应用前共参与癌痛患者阿片类药物滴定53例,患者疼痛控制满意度为94.3%,标准应用后共参与癌痛患者阿片类药物滴定60例,患者疼痛控制满意度为96.7%,标准应用后疼痛控制满意度提升了2.4个百分点㊂3 思考与总结麻醉药品管理作为医院管理工作的重要组成部分,一旦出现问题,不仅会危及患者的生命安全,而且会造成严重的社会影响㊂基于医院麻醉药品在制度㊁软硬件设备㊁人员㊁环境㊁药品质量等存在的诸多管理痛点,该院以标准为指导,通过分解临床用药标准条款,从药品管理㊁用药医嘱和用药服务三个方面着手,规范麻醉药品的管理,提升了药学服务质量㊂结果显示,标准应用后,医院麻醉药品实现了全流程标准化㊁信息化㊁智能化管理,麻醉药品相关管理制度更加细化全面,软硬件设施更加完善,麻醉药品处方批号登记率㊁住院医嘱合格率㊁门诊处方合格率㊁疼痛控制满意度均得到了提升㊂但在标准实践过程中也发现了一些问题,如H I S 系统与其他软硬件对接时存在数据差异㊁各专业临床药师工作记录参差不齐㊁医务人员麻醉药品相关知识薄弱等㊂针对以上情况,秉承发现问题解决问题的理念,多部门协作解决软件系统对接问题㊂制定临床药师日常工作S O P ,以达到记录标准化㊁工作同质化㊂同时通过培训班㊁一对一辅导等多种方式提高全院医务人员麻醉药品相关知识掌握率,为保障医院麻醉药品标准化管理打好基础㊂临床用药标准以患者为中心,立足临床用药这一主线,将涉及药品管理㊁用药医嘱和用药服务工作中的关键要素进行整合,在医院药品管理工作上具有理论指导价值㊂有助于指导医院药品质量安全持续改进,有助于坚持 以标准带管理㊁以管理促技术㊁以技术惠患者 的发展思路㊂同时为进一步健全完善临床用药标准体系搭建了基础框架㊂参考文献[1] 中国抗癌协会肿瘤临床药学专业委员会,医疗机构麻醉药品和第一类精神药品信息化管理专家共识编写组.医疗机构麻醉药品和第一类精神药品信息化管理专家共识[J ].医药导报,2022,41(1):1-7.[2] 北京市卫生健康委员会.北京市医疗机构麻醉药品㊁第一类精神药品管理指南(年版)(试行):京卫药械 号[E B /O L ].(2021-02-23)[2023-06-21].h t t p s ://w j w.b e i j i n g .g o v .c n /z w gk _20040/z x g k /202102/P 020210226402133845571.p d f .[3] 湖北省卫生健康委员会.关于印发‘湖北省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理办法“的通知:鄂卫规 2021 4号[E B/O L ].(2021-08-30)[2023-06-21].h t -t p s ://w j w.h u b e i .g o v .c n /z f x x g k /z c /g f w j/202109/t 20210901_3733168.s h t m l .[4] 上海市卫生健康委员会.关于印发‘上海市医疗机构麻醉药品㊁第一类精神药品管理规定“的通知:沪卫规 2019 008号[E B /O L ].(2019-11-26)[2023-06-21].h t t p s ://w s j k w.s h .g o v .c n /y z gl 2/20191126/0012-66387.h t m l .[5] 中国医院协会.中国医院质量安全管理第2-12部分:患者服务临床用药[S ].2020.[6] 戎成婷,王菲菲,罗晶晶,等.麻醉精神类药品智能管理系统的构建与应用[J ].中国卫生质量管理,2023,30(2):16-19.[7] 陈 燕,钟立军,王 婷,等.肿瘤临床药学研究团队建设的实践与探讨[J ].现代医院,2022,22(9):1313-1316.通信作者:刘巾玮:赤峰市医院药剂科主任E -m a i l :632178172@q q .c o m 收稿日期:2023-07-21修回日期:2023-09-07责任编辑:刘兰辉。
中国医院质量安全管理 第 2-4 部分：患者服务 急诊服务
T/CHAS 10-2-4—2019 3.3
医嘱离院 discharge following medical advice 指患者结束本次急诊诊疗后，达到离院标准，遵循医嘱要求出院。 3.4 非医嘱离院 discharge against medical advice 指患者未完成本次急诊诊疗，没有遵循医嘱要求继续诊治而自动离院。如：患者的病情需要进一步 检查、治疗、留院观察或者住院，但患者出于个人原因而离院，此种出院并非根据患者病情而决定。
2019 - 05 - 31 发布
2019 - 10 - 01 实施
中国医院协会 发 布
T/CHAS 10-2-4—2019
目次
前言 ............................................................................. III 1 范围 ............................................................................. 1 2 规范性引用文件 ................................................................... 1 3 术语和定义 ....................................................................... 1 4 关键要素 ......................................................................... 2 5 要素规范 ......................................................................... 2 5.1 接诊处置 ....................................................................... 2 5.1.1 院前急救与院内交接 ........................................................... 2 5.1.2 急诊预检分诊 ................................................................. 3 5.1.3 急救绿色通道 ................................................................. 3 5.1.4 急诊诊疗 ..................................................................... 3 5.1.5 急诊会诊 ..................................................................... 4 5.1.6 急诊手术（包括介入治疗） ..................................................... 4 5.1.7 医技保障 ..................................................................... 5 5.2 患者转归 ....................................................................... 5 5.2.1 急诊住院 ..................................................................... 5 5.2.2 急诊留观 ..................................................................... 5 5.2.3 急诊转院 ..................................................................... 5 5.2.4 离院 ......................................................................... 6 5.2.5 死亡 ......................................................................... 6 附录 A （规范性附录）急诊“三区四级”标准 ............................................. 7 附录 B （资料性附录）急诊预检分诊分级标准........................................... 8 参考文献 ........................................................................... 9
中国医院质量安全管理 第2-27部分：患者服务 中医药治疗
ICS 11.020C 07团体标准T/CHAS 10-2-27-2019中国医院质量安全管理第2-27 部分：患者服务中医药治疗Q u a lit y a nd s a fe t y m a n a g e m e n t o f C h i n e s e ho s p it a l——P a rt2-27:P a ti e n t s e rv i ce——C h i n e s e m e d i c i n e t r ea t m e n t2019-11-08 发布2020-02-01 实施中国医院协会发布T/CHAS 10-2-27—2019目次前言 (II)1范围 (1)2规范性引用文件 (1)3术语和定义 (1)4关键要素 (2)5要素规范 (3)5.1人员管理 (3)5.1.1中医医护人员资质管理 (3)5.1.2中药相关人员资质管理 (3)5.2中医传统治疗技术管理 (4)5.2.1技术应用管理 (4)5.2.2器具管理 (4)5.2.3操作管理 (4)5.2.4院感防控 (5)5.3中药应用管理 (5)5.3.1中药调配 (5)5.3.2中药煎煮 (6)5.3.3中药发放 (7)5.3.4中药应用监测 (7)5.4不良事件处理 (8)参考文献 (9)IT/CHAS 10-2-27—2019前言《中国医院质量安全管理》分为以下部分：——第1部分：总则——第2部分：患者服务——第3部分：医疗保障——第4部分：医疗管理《中国医院质量安全管理第2部分：患者服务》包括以下部分：——第2-1部分：患者服务患者安全目标——第2-2部分：患者服务院前急救——第2-3部分：患者服务急救绿色通道——第2-4部分：患者服务急诊服务——第2-5部分：患者服务预约服务——第2-6部分：患者服务门诊服务——第2-7部分：患者服务门诊处方——第2-8部分：患者服务住院服务——第2-9部分：患者服务手术服务——第2-10部分：患者服务镇痛、麻醉服务——第2-11部分：患者服务重症监护——第2-12部分：患者服务临床用药——第2-13部分：患者服务临床用血——第2-14部分：患者服务临床检验——第2-15部分：患者服务临床病理——第2-16部分：患者服务医学影像——第2-17部分：患者服务放射治疗——第2-18部分：患者服务介入治疗——第2-19部分：患者服务内镜治疗——第2-20部分：患者服务血液净化——第2-21部分：患者服务器官移植——第2-22部分：患者服务疼痛治疗——第2-23部分：患者服务高压氧治疗——第2-24部分：患者服务住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治——第2-25部分：患者服务日间手术——第2-26部分：患者服务多学科联合诊疗——第2-27部分：患者服务中医药治疗——第2-28部分：患者服务康复治疗——第2-29部分：患者服务临床营养——第2-30部分：患者服务健康体检——第2-31部分：患者服务孕产妇保健——第2-32部分：患者服务儿童保健——第2-33部分：患者服务随访服务II本标准是第 2-27 部分。
“临床营养”团体标准在提高神经重症患者肠内营养治疗全流程管理达标率中的应用
“临床营养”团体标准在提高神经重症患者肠内营养治疗全流
程管理达标率中的应用
梁素娟;邓莹;邬燕;胡秀嫦;陈冰清;李永斌;姚瑶
【期刊名称】《中国卫生质量管理》
【年(卷),期】2024(31)2
【摘要】目的提高神经重症患者肠内营养治疗全流程管理达标率。
方法对照中国
医院协会中国《医院质量安全管理》“第2-29部分患者服务临床营养”团体标准中肠内营养标准条款,对神经创伤重症科住院患者肠内营养治疗全流程管理达标情
况进行调查,通过现状调查、原因解析,制订针对性方策,从组建肠内营养治疗全流程管理“医-护-营-康”多学科团队、构建基于“知-信-行”理论的肠内营养治疗培
训闭环管理模式、建立以肠内营养治疗数据精准分析为基础的质量改进体系3方
面予以改进。
结果科室肠内营养治疗全流程管理达标率由改善前33.9%上升至改
善后62.5%。
结论开展“临床营养”团体标准实践可有效提高神经重症患者肠内
营养治疗全流程管理达标率,规范肠内营养治疗操作流程,减少并发症,保障患者安全。
【总页数】5页(P19-23)
【作者】梁素娟;邓莹;邬燕;胡秀嫦;陈冰清;李永斌;姚瑶
【作者单位】南方医科大学珠江医院;中国医院协会
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3
【相关文献】
1.肠内营养治疗在神经重症患者治疗中的应用分析
2.危重症患者早期肠内营养治疗中实施规范化流程管理的效果观察
3.早期肠内营养联合补充性肠外营养治疗神经外科重症患者的临床观察
4.早期肠内营养标准化治疗流程管理对重症肺炎机械通气患者血糖变异度指标及预后的影响
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团体标准中国医院质量安全管理附件1临床研究标准
ICS11.020C07团体标准T/CHAS10-2-26—2020中国医院质量安全管理第2-26部分：患者服务临床研究Quality and safety management of Chinese hospital——Part2-26：Patient service—Clinical research2020-10-23发布2021-01-01实施T/CHAS10-2-26—2020目 次前 言 (Ⅱ)1.范围 (1)2.规范性引用文件 (1)3.术语和定义 (1)4.关键要素 (3)5.要素规范 (3)5.1.临床研究管理体系 (3)5.1.1组织建设 (3)5.1.2规章制度建设 (3)5.1.3信息管理系统建设 (4)5.2.伦理审查 (4)5.2.1实施前的伦理审查 (4)5.2.2实施中的伦理审查 (4)5.2.3研究结束的伦理审查 (4)5.3.临床研究实施前 (4)5.3.1授权与保证 (4)5.3.2研究者管理 (5)5.3.3受试者招募管理 (5)5.3.4知情同意获取管理 (5)5.4.临床研究实施中 (5)5.4.1受试者管理 (5)5.4.2研究药物和器械管理 (5)5.4.3不良事件管理 (6)5.4.4生物样本管理 (6)5.4.5研究数据管理 (6)5.4.6研究病历书写管理 (6)5.5监督与控制 (7)5.5.1质量安全督查 (7)5.5.2质量安全检查内容 (7)5.5.3质量安全控制指标 (7)附录A（资料性附录）知情同意书模板 (8)附录B（资料性附录）临床试验项目质量控制检查表 (10)参考文献 (11)T/CHAS10-2-26—2020前 言《中国医院质量安全管理》分为以下部分：——第一部分总则——第二部分患者服务——第三部分医疗保障——第四部分医疗管理《中国医院质量安全管理第2部分：患者服务》包括以下部分：——第2-1部分：患者服务患者安全目标——第2-2部分：患者服务院前急救——第2-3部分：患者服务急救绿色通道——第2-4部分：患者服务急诊服务——第2-5部分：患者服务预约服务——第2-6部分：患者服务门诊服务——第2-7部分：患者服务门诊处方——第2-8部分：患者服务住院服务——第2-9部分：患者服务手术服务——第2-10部分：患者服务麻醉镇痛服务——第2-11部分：患者服务重症监护——第2-12部分：患者服务临床用药——第2-13部分：患者服务临床用血——第2-14部分：患者服务临床检验——第2-15部分：患者服务临床病理——第2-16部分：患者服务医学影像——第2-17部分：患者服务放射治疗——第2-18部分：患者服务介入治疗——第2-19部分：患者服务内镜治疗——第2-20部分：患者服务血液净化——第2-21部分：患者服务器官移植——第2-22部分：患者服务疼痛治疗——第2-23部分：患者服务高压氧治疗——第2-24部分：患者服务住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治——第2-25部分：患者服务日间手术——第2-26部分：患者服务临床研究——第2-27部分：患者服务中医药治疗——第2-28部分：患者服务康复治疗——第2-29部分：患者服务临床营养——第2-30部分：患者服务健康体检IIT/CHAS10-2-26—2020——第2-31部分：患者服务孕产妇保健——第2-32部分：患者服务儿童保健——第2-33部分：患者服务随访服务——第2-34部分：患者服务输液安全——第2-35部分：患者服务ERAS管理本标准是第2-26部分。
中国医院协会推进质量评价 完善行业标准
中国医院协会推进质量评价完善行业标准2018年，中国医院协会积极努力推进医院评价、完善行业标准，并取得有效进展。
积极有序推动医院评价工作。
根据国家卫生健康委医政医管局要求，按照协会建立有中国特色医院评价体系的目标，协调动员在医院评价方面有经验、有造诣的专家组成医院评价标准编委会，多次召开专家论证会，组织专班结合卫生健康委发布的18项医疗质量核心指标，借鉴国内外医院评价经验，组织编写医院评价指标，现已初步完成《中国医院卓越管理成熟度评价体系》（暂定名）讨论稿，并在充分调研的基础上，初步形成医院征信体系建设调研报告。
积极推进团体标准编制发布工作。
2018年初，协会成功申报1项卫生行业标准（WS），成为卫生行业标准（WS）日间手术服务标准牵头单位。
2018年，动员组织多家分支机构及40余家行业影响力大、学科重点突出的大型医疗机构，开展医院质量安全管理系列团体标准编制工作，分两批发布《急诊绿色通道服务标准》《手术服务标准》《日间手术服务标准》《医疗安全不良事件管理标准》《标准编制规范》《标准框架与体系表》《门诊处方》《临床输血》《住院VTE防治》共九项团体标准。
据介绍，2019年，中国医院协会将加大标准规范的制定，积极开展医院质量评价等工作，帮助医院更好地加强服务过程规范，促进自律意识的提高，确保医疗服务的质量与安全。
加快质量评价工作。
中国医院协会将在国家卫生健康委领导下有序推进医院评价工作，2019年上半年，拟选取10-15 家医院进行试评，在试评的过程中修改完善《评价标准和评价细则》。
同时开展评价专家培训、医院咨询辅导等工作，宣贯落实评价标准。
2019年下半年，依照国务院“双随机一公开”工作要求，拟在全国范围开展正式评价工作，推动建立医疗机构征信管理体系，试点开展信用评价。
完善标准体系建设。
2019年，协会将进一步推进质量标准体系建设，计划编制发布10项团体标准，并组织开展标准宣贯、标准审读和系统培训工作。
中国医院协会《中国医院质量安全管理》团体标准编制与应用实践研究
‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024 ㊃1 ㊃D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2024.31.2.01刘月辉1 冯 丹1 张博雅1 张文一1 李永斌2 汪 楠2 茅月存3 王文鑫4 刘丽华1* 通信作者:刘丽华1 中国人民解放军总医院 北京 1008532 中国医院协会 北京 1001913 宁波市第二医院 浙江 宁波 3150124 赤峰市医院 内蒙古 赤峰 024099中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准编制与应用实践研究刘月辉1 冯 丹1 张博雅1 张文一1 李永斌2 汪 楠2 茅月存3 王文鑫4 刘丽华1*ʌ摘 要ɔ 中国医院协会以医疗质量安全为主题,组织开展‘中国医院质量安全管理“系列团体标准编制与应用建设㊂文章从标准建设背景㊁编制特点㊁应用模式等方面进行阐释,并对编制中的问题进行探讨,提出提高团体标准质量及扩展应用路径和方式,充分发挥团体标准作用和价值等思考㊂ʌ关键词ɔ 团体标准;质量安全;标准编制中图分类号:R 197.323 文献标识码:AR e s e a r c ho n t h e C o m p i l a t i o n a n dA p p l i c a t i o n o fG r o u p S t a n d a r d o f "C h i n e s eH o s p i t a l Q u a l i t y a n d S a f e t y M a n a g e m e n t "o f C h i n aH o s p i -t a lA s s o c i a t i o n /L I UY u e h u i ,F E N GD a n ,Z H A N GB o y a ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2024,31(2):01-05A b s t r a c t T h eC h i n e s e H o s p i t a lA s s o c i a t i o n ,f o c u s i ng o n m e d i c a l q u a l i t y a n ds a f e t y ,o r g a n i z e s th ed e v e l o pm e n t a n d a p p l i c a t i o no f t h e "C h i n e s eH o s p i t a l Q u a l i t y a n d S a f e t y M a n a g e m e n t "s e r i e s o f g r o u p s t a n d a r d s .T h i s a r t i c l e e x pl a i n s t h e s t a n d a r d 's d e v e l o p m e n t b a c k g r o u n d ,c o m p i l a t i o n f e a t u r e s ,a n da p p l i c a t i o n p a t t e r n s .I t d i s c u s s e s i s s u e s e n c o u n t e r e d d u r i n g t h e c o m p i l a t i o n p r o c e s s a n d s u g g e s t sw a y s t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f g r o u p s t a n d a r d s a n d e x p a n d t h e i r a p p l i c a t i o n p a t h w a y s a n dm e t h o d s ,s o a s t o g i v e f u l l p l a y t o t h e i r r o l e a n dv a l u e o f g r o u p st a n d a r d s .K e y w o r d s G r o u p S t a n d a r d s ;Q u a l i t y I m p r o v e m e n t ;S t a n d a r dC o m pi l a t i o n F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s G e n e r a lH o s p i t a l o f C h i n e s eP e o p l e 'sL i b e r a t i o nA r m y ,B e i j i n g,100853,C h i n a 1 ‘中国医院质量安全管理“团体标准概况1.1 背景医疗质量与安全是医疗管理工作的核心和永恒主题,是医院发展必须坚守的底线和生命线㊂在实施健康中国战略的今天,医疗质量和安全的管理尤为重要㊂通过标准化建设,提高医疗质量管理水平是医院管理的方法和路径之一[1],一些发达国家均建立了相应的管理标准体系㊂2022年国家标准化管理委员会等十七部门联合印发‘关于促进团体标准规范优质发展的意见“,提到 团体标准组织要找准团体标准的制定需求,建立以需求为导向的团体标准制定模式 ;‘团体标准管理规定“中 制定团体标准应当以满足市场和创新需要为目标,聚焦新技术㊁新产业㊁新业态和新模式,填补标准空白㊂中国医院协会以服务会员为宗旨,率先启动‘中国医院质量安全管理“团体标准的编制,其核心是聚焦患者在医院诊疗过程中的质量安全问题,系统性设计涵盖患者诊疗全流程的标准体系框架,包括4部分64个分册,截至2023年5月已发布50分册㊂1.2 ‘中国医院质量安全管理“团体标准编制特点1.2.1 体系化框架设计 标准框架体系是指一定范围内的标准按其内在联系形成的有机整体,它既是标准化工作的基础工作,也是开展标准化的指引和纲要[2]㊂中国医院协会医院标准化专业委员会编制团队通过查阅大量文献,同时借鉴I S O 9000标中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准编制与应用实践研究刘月辉 冯 丹 张博雅等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月㊃2 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024图1 中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准体系框架图2 中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准研究编制路径准族㊁美国J C I 标准㊁德国K T Q 标准㊁澳大利亚A C H S 标准和我国医院评审标准(2011版)[2],将医院质量安全管理中的主要问题要素进行系统归纳,以患者诊疗流程为主线,通过流程分析法㊁关键要素法和分类法,经多轮专家的论证,系统构建包括总则㊁患者服务㊁医疗保障和医疗管理四个部的‘医院质量安全管理“团体标准体系框架(图1)㊂标准体系框架相对稳定,按各分册标准的编制进度,分批次进行审查和发布㊂1.2.2 广泛性参与 团体标准是由团体按照既定程序自主发布,团体会员约定采用或社会自愿采用㊂中国医院协会充分利用会员单位的人才和技术资源,面向各分会㊁专业委员会和会员医院发布标准领衔编制征集函,选取了120余家大型综合医院㊁1000多名专业特色突出并具有丰富管理经验人员参与编制,包括医务人员㊁管理者㊁相关专业专家,确保了标准的编制质量,并培养了标准化专业队伍㊂1.2.3 规范研究路径 制定标准应当在科学技术研究成果和社会实践经验的基础上,深入调查论证,广泛征求意见,保证标准的科学性㊁规范性㊁时效性,提高标准质量㊂协会制订了团体标准工作流程㊁基本编制原则和文本编制规范,以使得标准编制更加严谨;为确保标准科学性,对常规编制程序进行改良,增加行业管理专家的参与,在广泛征求意见前后阶段分别进行技术审查(图2),形成了主题鲜明的团体标准编制特色㊂1.2.4 多方研究数据支撑 数据是管理的基础㊂‘中国医院质量安全管理“团体标准在编制的每个程序中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准编制与应用实践研究刘月辉 冯 丹 张博雅等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024 ㊃3㊃图3 基于中国知网的近10年质量安全问题梳理图4 ‘医院质量安全管理“团体标准发布图都强调数据支撑㊂如在标准框架体系设计阶段,研究团队根据患者服务㊁医疗保障㊁医疗管理等管理要素,基于知网查阅了我国近10年2000余篇文献,梳理归纳质量安全问题(图3);在 手术服务 标准编制时,从中国知网㊁P u b M e d ㊁E l s e v i e r 数据库查阅了国内外自1954年以来的2384篇有关手术质量安全的文献资料[3],对涉及的质量安全问题进行梳理分类(表1)㊂各标准编制团队根据质量安全问题选取关键要素,设计各项标准的要素框架㊂医院标准化专业委员会作为总体技术指导组,依托解放军总医院秘书处单位,基于医疗大数据建立了100多家医院近5年手术并发症㊁非计划重返㊁医疗安全不良事件㊁医院感染㊁用药不良反应㊁褥疮等患者质量安全问题明细数据库,依据国家行业制度㊁标准,结合工作实际进行编制,保证了标准的科学性和可操作性,为质量安全管理标准编制及标准应用提供数据支撑㊂2 ‘中国医院质量安全管理“团体标准应用探索提高团体标准使用率,提升标准化效果是开展标准化活动的主要目标㊂团体标准制修订的目的是为了更好的实施标准,把 工具 用好[4]㊂标准化管理的目的是通过管理获得最佳工作秩序,而标准更强调一致性㊁约束性和共同遵守性[5]㊂中国医院协会把标准化工作列为重点工作推进,以医院标准化专业委员会为主体,在建立规范的编制路径基础上,研究建立了研用一体的标准编制与应用实施路径㊂通过标准化活动,促进会员单位医疗质量的共同提高㊂2.1 各种途径广泛宣传是标准应用的基础中国医院协会通过质量大会㊁医院大会㊁院长大会等全国性品牌会议平台,进行团体标准信息发布,已在8次大会上发布了50项标准(图4)㊂在大会上组织以标准化管理为主题的分论坛,并在协会分会㊁分支机构大会上进行广泛宣传㊂中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准的编制,受到了政府的广泛关注,协会作为团体标准编制代表受邀在国家卫生健康委法规司组织的会议上进行经验交流,在卫生行业内得到了广泛宣传,提高了关注程度和知晓广度㊂标准信息在全国团体标准信息平台㊁中国医院协会官网全文挂网发布,保证了标准信息的公开㊁透明,畅通了标准信息获取渠道,为标准的广泛应用奠定了基础㊂2.2 标准解读与培训是实施的关键途径标准培训和解读是标准有效实施的关键途径㊂医院标准化专业委中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准编制与应用实践研究 刘月辉 冯 丹 张博雅等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月㊃4 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024图5 医疗质量安全标准运行监测系统图6 医疗质量安全标准运行监测案例员会统一组织制定了标准解读内容规范,对每个编制团队提出解读重点㊂通过协会各类会议和各分支机构㊁地方协会学术年会等,举办了百余场线上线下标准宣贯和培训会,约五十余万人参训㊂同时组织召开各类专题会议㊂如在世界标准日,开展标准化管理提高医院高质量发展专题培训,推行标准化管理理念,让更多医院受益,提高管理水平㊂2.3 示范应用基地是抓手利用团体标准应用的示范效应,推动‘中国医院质量安全管理“团体标准的广泛应用㊂在广泛宣传的基础上,以落标㊁验标为目标,首先依托省级协会标准化专业委员会㊁医联体医院进行应用推广,建立了中国人民解放军总医院㊁内蒙医院协会医院标准化专委会㊁山东省医院协会医院标准化专委会㊁浙江宁波市第二医院医疗集团四个示范应用单位,构建了标准编制和示范单位应用一体化联动机制㊂示范单位人员在编制研究阶段参与到团队中,跟踪标准编制的全过程,深入了解标准的环节要素,并根据标准研究方案,促进了标准有效应用㊂对四家示范基地的应用效果,在各种会议上进行经验交流,为标准的广泛应用提供了实践参考㊂2.4 信息化的标准应用模式是趋势现代化的医院管理是基于信息化㊁数字化的智慧化管理模式,标准的常态应用应融入信息化系统,通过可量化的监测指标评价标准的应用效果㊂针对协会发布的50项标准,参照国家公立医院绩效考核指标,依据S MA R T 原则,即明确性(S p e c i f i c ,S )㊁可衡量性(M e a s u r a b l e ,M )㊁可实现性(A c h i e v a b l e ,A )㊁现实性(R e a l i s -t i c ,R )和时限性(T i m e l y ,T ),对各项标准进行核心量化指标设计,形成‘中国医院质量安全管理团体标准应用实施细则“和信息化监测指标体系,并在示范医院进行示范应用㊂如解放军总医院建立了标准应用监测平台,定期分析评价标准应用结果(图5㊁图6),以标准为抓手实施医院质量常态化监管㊂2.5 ‘中国医院质量安全管理“标准化应用成效如解放军总医院将标准应用于医院日常运行管理,结合信息化监测㊁专家督查实施常态化管理㊂建立 建 宣 用 考 改 标准运行机制,人人知晓,主动落实,向管理要效益;重返指标㊁Ⅰ类切口手术部位感染率㊁手术并发症㊁抗菌药物使用强度㊁患者满意度等指标均有较大改善㊂在护理质量提升上,整体护理合格率提高1.75%,I I 级以上不良事件发生率下降40%,跌倒发生率下降81.82%,呼吸机相关肺炎感染发生率㊁三项导管拔管率下降25%~55.56%㊂宁波市第二医院:通过标准化管理推动绩效考核提升,其中手术患者并发症发生率㊁I 类切口手术感染指标在国家三级医院考核中获得满分;赤峰市医院:不良事件上报大幅提升,同比增加35.93%;医疗废物转运符合率达到100%㊂内蒙医院协会医院标准化专委会开展了 创新赋能㊁开拓医院标准化建设之路 的医院文化建设活动,营造了整个区域的标准文化氛围㊂3 全面推进‘中国医院质量安全管理“团体标准应用的思考3.1 提升‘中国医院质量安全管理“团体标准质量标准质量是标准应用的基础㊂标准质量由内容质量和可操作性构成,标准内容质量主要由标准的适用性和标准文本的易明性体现㊂提升‘医院质量安全管理“团体标准质量,是有效推动标准应用落地的基本条件㊂执行‘团体标准管理规定“‘团体标准化 第1部分:良好行为指南“中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准编制与应用实践研究刘月辉 冯 丹 张博雅等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024 ㊃5 ㊃等相关规定和标准,确保标准编制的规范性㊂其次对编制团队的人员构成㊁资质能力进行审核把关,由具有专业引领性作用的医院牵头编制,参与人员应涵盖标准要素主要节点㊂加大编制队伍的培养,使之掌握标准编制的方法和文本要求㊂编制内容既要参考国际经验又要立足国内实践,还要保证科学性㊁严谨性㊂标准质量与标准的使用频率存在一定关联,在标准的技术水平上,每隔两年开展一次标准实施调查,为标准修订提供依据㊂3.2 开辟‘中国医院质量安全管理“团体标准信息宣传途径标准信息工作是标准化工作的基础也是其重要组成部分[6]㊂多举措推进标准宣传的广度㊁深度,强化标准意识㊂在会议宣传㊁培训的基础上,借助现代信息传播手段,开辟快速㊁简洁㊁易懂的宣传方式,利用微信㊁网络平台㊁出版刊物㊁公众号等途径,推送标准信息,提高标准的认知度㊂编制团队在标准发布的同时,发布标准配套实施指南,强化与实际结合,并附加具体案例分析,让标准活起来㊂形成医务人员人人知道标准㊁重视标准,把标准作为管理准绳,起到简单高效的效果㊂3.3 扩展‘中国医院质量安全管理“团体标准应用方式标准推广应用是一项系统工程,也是标准化建设的重要方面㊂目前‘中国医院质量安全管理“团体标准在制定一批㊁宣传一批㊁推广一批的基础上,通过标准示范单位的推动作用,在会员单位内得到了一定的认知度,但距离会员单位广泛知晓㊁深度应用上还有较大的空间㊂中国医院协会采用以评促建的方式,在全会员单位内研究开展标准应用评价活动,通过案例征集㊁优秀案例评选㊁标准应用能力评价等活动,让更多的单位参与到标准化活动中来,认识标准㊁解读标准㊁应用标准,推动团体标准的影响度,建立标准化的管理理念和文化㊂此项活动已经部署㊂同时医院标准化专业委员会组织研讨标准指标化㊁指标信息化㊁信息数据化的应用方式,梳理每条指标的核心要素和考核要点,形成指标体系,并通过信息系统实施监测㊁分析㊂期待形成信息畅通㊁高效运行㊁监测有利的标准实施推广与监测反馈机制,不断提升标准质量和实施效果[7]㊂3.4 以行动计划为契机拓宽应用范围借助政府推动,把团体标准作为工具和手段,配合政府政策的落实㊂国务院下发了‘关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知“,行动目标是 在全行业进一步树立质量安全意识,完善质量安全管理体系和管理机制......进一步巩固基础医疗质量安全管理,提升医疗质量安全管理精细化㊁科学化㊁规范化程度,......持续改善人民群众对医疗服务的满意度[8]㊂中国医院协会‘中国医院质量安全管理“团体标准作为以质量安全为核心的标准体系,结合质量提升行动内容,制定各项标准的实施细则和实施方案,让医院管理者作为工具书,落实到日常管理中,让‘中国医院质量安全管理“团体标准全面发挥价值作用㊂标准引领,是一个国家步入高质量发展㊁参与高质量竞争的重要标志[1]㊂标准化是一种经过实践证明,科学合理㊁行之有效的质量管理手段,对提高管理的科学性和有效性具有重要作用㊂团体标准作为市场主导制定的主要类别,在激发市场主体活力方面发挥着重要作用㊂中国医院协会作为医疗行业的社会组织,把标准化建设融入到国家战略发展层面 四个面向 ,以标准化建设为服务手段,面向人民生命健康,为医院改革和行业发展㊁实施行业治理提供了有力的工具支撑㊂科技创新标准先行,谁把握住了标准,谁就赢得了技术研发和市场开拓的主动权㊂医院协会在编制‘中国医院质量安全管理“团体标准的基础上,逐步总结经验㊁规范流程㊁培养队伍,并创新性的开展团体标准应用活动,带动行业组织在团体标准研究㊁编制和应用上持续探索,推动标准文化发展,为我国团体标准建设发挥了行业作用㊂参考文献[1] 赵文君.标准化引领高质量发展[J ].瞭望,2021(52):7.[2] 冯 丹,刘月辉,姚 远,等.中国医院质量安全管理团体标准体系框架设计[J ].中华医院管理杂志,2018,34(12):974-978.[3] 刘月辉,张文一,米卫东,等.手术服务质量安全管理标准研究[J ].中华医院管理杂志,2018,34(12):979-983.[4] 唐文倩.关于企业参与团体标准制定的几点建议[J ].质量与认证,2018(11):41-42.[5] 冯 丹,朱 玉,张黎明,等.门急诊标准与标准化管理[J ].中国卫生质量管理,2016,23(1):12-14.[6] 李 旗.北京地区图书出版机构标准应用现状研究[J ].中国标准化,2020(2):120-125.[7] 常 凯,付文娇.中医药标准推广应用策略研究[J ].中华中医药杂志,2017,32(3):1156-1158.[8] 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