原发性头痛的鉴别诊断

TTH） 3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛
（Cluster headache） 4. 其它原发性头痛
（Other primary headaches）
偏头痛
Migraine
偏头痛 （Migraine）
病名混乱:
仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊 断概念，如 血管性头痛, 神经性头痛 血管神经性头痛
➢ 部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、 顶、颞、额均可；
➢ 性质：持续性钝痛，紧束感、压迫感（头顶重 压）、沉重感、胀满感，枕颈部发紧僵硬感
➢ 程度：轻或中度，生活、工作不受影响 ➢ 病程：大多较长，可持续数十年，常反复发作 ➢ 体检：头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉
舒适
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临床表现
部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、 枕、顶、颞、额均可；
原发性头痛 的鉴别诊断与治疗
IHS国际头痛疾病分类（第二版） ICHD－Ⅱ(2004)
1. 偏头痛
原 发 性
2. 紧张型头痛 3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛
4. 其它原发性头痛
5. 归因于头颅和/或颈部外伤的头痛
6. 归因于颅内或颈部血管疾患的头痛
7. 归因于颅内非血管性疾患的头痛
8. 归因于某物质或该物质戒断的头痛
（结膜充血、流泪、等副交感神经亢进症状； 瞳孔缩小、眼睑下垂等Horner征）
少有恶心、呕吐
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诊断标准
➢ A 符合B-D,至少发作过5次 ➢ B 重/极重度，单侧眼眶、眶上及/或颞部疼痛，
持续15min～3h（若不治疗）； ➢ C 头痛侧至少伴随以下症状之一：
①结膜充血、流泪；②鼻充血堵塞、流涕； ③前额及面部出汗；④瞳孔缩小或/和眼睑下垂； ⑤眼睑水肿；⑥躁动不安 ➢ D 发作频度：隔日一次～8次/d×数周～数月 （2w-3m） ➢ E 不能归因于其他疾病
（三叉神经眼支分布区） ➢ 性质:尖锐、爆炸样，非搏动性 ➢ 程度:剧痛，极重，
焦躁，击头，撞墙 十分痛苦
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临床表现
➢ 发作频度：成串发作（群集性）， 隔日一次～8次/d×数周～数月（2w-3m）
➢ 发作时间：春or/＆秋，几乎于每日同一时间（日周期） （常在晚上睡中疼醒）
➢ 持续时间：15min～3h ➢ 先兆症状：无，突然发生 ➢ 伴随症状：同侧颜面部的自主神经症状
➢ 是双侧枕部或全头部紧缩性/紧束样/紧箍样或压迫 性头痛
➢ 约占头痛患者的40%，高于偏头痛， 是神经内科门诊中最常见的慢性头痛； 随着生活节奏的加快，社会压力的增大，其患病 率逐渐升高，在普通人群终生发病率达30～78％
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临床表现
➢ 年龄/性别：典型病例多在20左右发病，年龄增 长，患病率增加；女＞男（6 ：4）
生物 反馈，针灸
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丛集性头痛 (cluster headache)
丛集性头痛
✓属原发性头痛，罕见 ✓表现为一侧眼眶周围剧烈疼痛， ✓有反复密集发作的特点， ✓伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑
下垂，以及头面部出汗等自主神经症状 ✓常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月
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病因与发病机制
视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点、亮线等; 感觉异常为面-手分布 • 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟
11
12
偏头痛发作的诱因
85%患者诉有诱因： ➢ 环境因素：天气、冷风、太阳、噪杂环境、
不流通空气
➢ 饮食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、
含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸盐食物、 药物
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偏头痛是致残性疾病
WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性 疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。
举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持
续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到 62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则 DALY为8.8年。
一般AD患者的病程也就8年
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分型
丛集性头痛 丛集期持续时间 无痛间歇期
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偏头痛预防性治疗
适应症： • 近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天 • 急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗 • 每周至少使用止痛药物2次以上 • 特殊类型的偏头痛 • 患者的倾向 • 月经性偏头痛
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偏头痛预防性治疗
原则： • 排除止痛药物的滥用 • 循证地选择疗效确切且不良反应少的药物 • 从小剂量开始,逐渐加量 • 4-8周评估疗效 • 坚持3-6月的疗程 • 确立正确的预防期望
6
1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无 先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有 先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢 性偏头痛
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1.1 无先兆偏头痛诊断标准
A. 至少5次发作符合标准B-D
B. 头痛发Байду номын сангаас持续4~72小时（未治疗或治疗不成功）
C. 头痛至少具备以下特点中的2条：
1. 单侧
2. 搏动性
中年期（40-50岁）达患病高峰 • 女性比男性多见2-3：1 • 50-80%患者有家族史（遗传因素相关）
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ICHD-II 偏头痛分型
1
2
1.1 无先兆偏头痛
（最常见，约占80% ）
1.2 有先兆偏头痛（10%） 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性 头痛
1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛 性头痛
1.2.3 典型先兆不伴头痛
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偏头痛预防性治疗
偏头痛预防性治疗的药物选择
✓钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多) ✓β受体阻断剂(普萘洛尔证据多) ✓抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多) ✓抗抑郁剂(阿米替林证据多) ✓5-HT拮抗剂(苯噻啶) ✓其他: 维生素B2,肉毒素A注射,中药,ACEI,镁 20
紧张型头痛
Tension-type headache
紧张型头痛 （Tension-type headache）
属于原发性头痛，1988年以前曾称： • 紧张性头痛（Tension headache） • 肌肉收缩性头痛（Muscle contraction headache） • 精神性头痛、心因性头痛 • 应激性头痛 • ………
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紧张型头痛
（Tension-type headache）
药物
舒马曲坦
佐米曲坦 那 扎曲坦 利扎曲坦 阿莫曲坦 依拉曲坦 伏奴曲坦
剂量
推荐级别
25,50,100mg口服
A
10-20mg滴鼻,6mg皮下 A
2,5-5mg口服,滴鼻
A
2.5mg
A
10mg
A
12,5mg
A
20-40mg
A
2.5mg
A
结论
100mg为标准
作用弱,但维持长 5mg与心得安合用 副作用小 40mg无效改80mg 作用弱,但维持长
不清
➢三叉神经血管复合体参与： 发作期脑静脉血中CGRP（降钙素基因相
关肽）明显增高 ➢下丘脑神经功能紊乱（后部灰质） ： ✓昼夜节律性（视交叉上核） ✓同侧颜面部的自主神经症状
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临床表现
➢ 年龄/性别：平均发病年龄25岁，男＞女 （4-9.5:1）
➢ 家族史：部分患者有(5%) ➢ 部 位：一侧眶周、眶上、球后或额颞部
继
9. 归因于感染的头痛
发
10. 归因于内稳态紊乱的头痛
性
11. 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿
口腔或其它头面部结构疾患的头面痛
12. 归因于精神疾患的头痛
13. 颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛
14. 其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛
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原发性头痛
1. 偏头痛（Migraine） 2. 紧张型头痛（Tension-type headache，
3. 疼痛程度为中度或重度
4. 日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动 （如散步或爬楼梯）
D. 在头痛期间至少具备以下中的一条：
1. 恶心和/或呕吐
2. 畏光和畏声
E. 不归因于其它疾患
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偏头痛的先兆
• 定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性 神经系统症状
• 机制: 皮层扩散性抑制(CSD) • 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常。
➢ 生理因素：情绪改变、压力、精神紧张、
劳累、睡眠不足、月经期
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偏头痛防治的基本原则
• 确立科学的正确的防治观念和目标 • 保持健康的生活方式 • 寻找并避免各种诱因 • 充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,
生物反馈,认知行为治疗和针灸等) • 药物干预包括：
急性期治疗和预防治疗
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偏头痛急性期治疗
目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能
• 药物:
–非特异性治疗: NSAIDs （阿司匹林、对乙酰氨基酚、布 洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥类;阿片类；用于预防的药
–特异性治疗: 麦角类（二氢麦角胺、麦角胺咖啡因）;曲 坦类（舒马曲普坦、佐米曲普坦）
• 选用方法：分层法
–阶梯法
• 使用时机：尽早
• 止吐和促进胃动力药（异丙嗪、胃复安）
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诊断标准——分型（IHS, 2004）
➢ 偶发性发作性紧张型头痛
➢ 频发性发作性紧张型头痛
➢
慢性紧张型头痛
➢ 很可能的紧张型头痛
根据触诊颅周肌肉是否有压/触痛，每型又分为： ✓ 与颅周肌肉紧张有关的 ✓ 与颅周肌肉紧张无关的
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诊断标准——共同点（HIS, 2004）
A：符合B～D，至少10次发作； B : 头痛持续30min～7d；
➢中枢性疼痛机制
脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质功能结构异常 →慢性紧张型头痛（转为慢性形式后常没有明显的心理因素）