干细胞抗衰老知情同意书
抗衰老检验知情同意书
涉及人体研究的伦理审查申请书受理号: 受理日期: 第一部分: 研究申请表(概要)1.研究信息表2.此研究是否曾被其它伦理委员会审查？（如果是，请详细说明）3.此研究涉及到的国家和地区_________________________________________________________________________4.研究的简要说明（使用非专业人士所能理解的通俗语言。
英文或缩写必须有中文全称。
500字以内）_________________________________________________________________________第二部分：研究的细节5.研究目的主要目的：6.研究对象6.1.研究的对象、数量及招募地区(详细介绍人数、年龄、性别、民族以及是健康的志愿者还是病人。
如果是病人，说明是什么病或病症。
) 研究对象的确定和招募方法6.2.研究对象的确定和招募方法6.3.研究对象的纳入和排除标准纳入标准:排除标准：7.研究设计和方案研究类型：样本安排：实验周期：测试指标：试验过程：7.1.是否有任何研究措施/步骤是由研究人员以外的人员操作的?.. [ ]是 [ ]否（如果是，请详细说明由谁、在哪里执行）：7.2.中止或停止临床试验的标准如果发生以下情况之一，项目主办方将中止或停止该试验：-________________________________________-________________________________________7.3.出现不良反应或试验结束后的医疗措施8.产品或诊疗技术8.1.是否有任何产品或诊疗技术用于此研究究?.....................[ ]是 [ ]否(若无，请跳至第9项)8.2.该产品或诊疗技术是否接受过认证?...........................[ ]是 [ ]否（如果选是，请详细说明）8.3.产品的管理是否遵守以下原则?➢试验用产品仅用于该次试验的志愿者，不会流入市场或用于其它试验.........[ ]是 [ ]否➢试验用产品有明显的标签，标明试验项目、使用方法及注意事项............[ ]是 [ ]否➢产品的分配、发放、回收与销毁均有记录......................[ ]是 [ ]否9.潜在的危害9.1.研究步骤与该研究地点常用步骤的不同之处9.2.任何一个研究步骤是否会➢导致不适或紧张?...........................................[ ]是 [ ]否➢比通常的方法更具侵害性?...................................[ ]是 [ ]否➢增加生理或心理上的风险?...................................[ ]是 [ ]否➢涉及潜在的毒性物质\致突变剂或致畸剂?......................[ ]是 [ ]否➢涉及辐射或辐射性物质?.....................................[ ]是 [ ]否➢引起其它的危害?...........................................[ ]是 [ ]否9.3.为使风险减到最小，确保对有害事件进行及早检测所采取的预防措施（评定研究对象安全的试验、评估、考查或观察活动以及使用次数，监控人员、监控和记录过程、汇报机制，以及主要研究者复审项目数据的频率。
富集血小板血浆联合外周干细胞治疗知情同意书
富集血小板血浆联合外周干细胞治疗知情同意书富集血小板血浆结合外周干细胞治疗知情赞同书姓名性别年纪科别床号住院号术前诊断：富集血小板血浆根源于自体血液，无毒性，无免疫源性，且取材方便，花费便宜，内含多种有益于骨愈合的生长因子，各生长因子间浓度比率最靠近正常比率，能发挥最正确协调作用。
外周干细胞拥有多向分化潜能，能够分化为成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞和成肌细胞等多种结缔组织细胞的干细胞。
不单是器官发生过程中初期分子活动的研究工具，并且也是多种退行性疾病组织修复和重生的“种子细胞”。
这是一份有关富集血小板血浆结合外周干细胞治疗的见告书，目的是告诉您有关富集血小板血浆结合外周干细胞治疗的有关事宜。
请您认真阅读，若有任何疑问请实时咨询您的医生，并作出能否富集血小板血浆结合外周干细胞治疗的决定。
拟实行富集血小板血浆结合外周干细胞治疗方案可能出现的不测及风险：1.重组人粒细胞集落刺激因子动员常有的副反响：不一样程度的头痛、骨痛、低热和厌食。
其次，有腰痛、肌痛、胸痛、疲惫、眩晕、恶心等临床表现。
2.外周血干细胞收集时出现的不良反响：面无人色、出汗、口唇及四肢麻痹、胃部不适、心率加速、血压降落。
3.术中、术后原有疾病加重或引发潜伏疾病。
4.术中、术后关节腔内痛苦及肿胀症状加重。
5.术后手术部位组织感染，皮肤坏死。
6.富集血小板凝胶回输患者关节腔内，根源于自体血液，但仍旧存在过敏反响、发热反响、病毒感染及输血惹起的其余疾病。
7.其余不行预知的不良反响。
其余事宜：患者及家眷已充足认识上述各项内容，经谨慎考虑，选择，并以署名为证：（请填：风险已知，要求手术），并愿意配合医师的诊断举措，接受医师在紧迫状况下的急救处理。
您以下署名表示：1.您已阅读并理解、赞同前方所述的内容；2.您已经获得了有关富集血小板血浆结合外周干细胞治疗可能出现的不测及风险；3.您的医生对您提出的有关富集血小板血浆结合外周干细胞治疗的问题已经向您作了充足的解说。
造血干细胞治疗知情同意书
造血干细胞治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查情况，医师建议我于年月日进行造血干细胞治疗。
方案医师告诉我本次造血干细胞治疗潜在风险有：医师告知我造血干细胞治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医师的对策：1)主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其他具有使用适应症的药物可能的副作用。
心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。
相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生；2)骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度；3)感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。
感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。
各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命；4)未植入/植入不良；5)复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。
相应措施包括：定期随访；维持治疗（包括，化疗）；免疫治疗（IL-II；CIK等）；二次自体移植等；异基因移植；6)其他合并症：出血；贫血；不育；继发肿瘤等。
4.应对措施包括血象监测，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
医院自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书模板
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
其他：
2）自体外周干细胞采集：
采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
xx医院
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
脐血干细胞移植知情同意书
附件 1 与本项目相关的《知情同意书》样本山西医学科学院山西大医院脐血干细胞移植患者知情同意书患者姓名年龄性别住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需要进行__________________________ 治疗。
治疗的适应症及术前准备一般流程：1. ______________________________________________________ 移植术前讨论参加人员： _____________________________________________________ 。
2. ______________________________________________________ 目前治疗患者本病的方法： ___________________________________________________ 。
3.脐血干细胞移植的适应症：<1>.患者疾病诊断明确；<2>.结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择；<3>.患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求；<4>.有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。
4.移植术前的准备：<1>.已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机；<2>.根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；<3>.患者与供者关系： _______________ ,HLA相合情况：_____________ 相合。
<4>.预处理方案为： _____________________ ，移植物来源：_____________ 。
5.移植的一般流程：<1>.患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。
<2>.进行移植前预处理（方案如上所述）。
<3>.按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
抗衰针知情同意书
抗衰针知情同意书
我，______（姓名），身份证号码为______，特此确认我已经
在我自己的意愿下，完全了解并接受接受抗衰针治疗的全部风险和
效果，并愿意接受此治疗。
抗衰针治疗是一种有效的护肤方法，能够帮助减少皱纹、改善
肤质和提升整体肌肤年轻度。
然而，我明白以下治疗的风险和注意
事项：
1. 可能的副作用：抗衰针治疗可能导致局部肿胀、红肿、瘀伤、疼痛、过敏反应等不适，尤其在初次治疗时可能更加明显。
2. 不适应症：我了解在某些情况下，抗衰针治疗可能不适用于我，如怀孕期间、哺乳期、严重的皮肤感染等。
我会提前告知医生
我的相关病史和条件。
3. 治疗效果：虽然抗衰针治疗可以改善皮肤的外观和质感，但
效果在每个人身上可能稍有不同。
4. 治疗计划：我了解抗衰针治疗通常需要多次进行，并且每次
治疗间隔时间需要根据个人情况和医生建议来确定。
我承诺在接受抗衰针治疗期间，会按照医生的指示进行治疗前的准备和治疗后的护理。
我也会向医生提供我对个人健康状况的真实信息，以确保治疗的安全和有效。
作为接受治疗的自愿者，我已经完全了解并接受了上述信息，并自愿签署此知情同意书。
签字：___________
日期：___________
请确认内容无误后再进行使用。
脐血干细胞移植知情同意书
附件1 与本项目相关的《知情同意书》样本山西医学科学院山西大医院脐血干细胞移植患者知情同意书患者姓名年龄性别住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需要进行治疗。
治疗的适应症及术前准备一般流程：1．移植术前讨论参加人员：。
2．目前治疗患者本病的方法：。
3．脐血干细胞移植的适应症：<1>．患者疾病诊断明确；<2>．结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择；<3>．患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求；<4>. 有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。
4．移植术前的准备：<1>．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机；<2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导；<3>．患者与供者关系：，HLA相合情况：相合。
<4>．预处理方案为：，移植物来源：。
5．移植的一般流程：<1>．患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。
<2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。
<3>．按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
<4>．防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病（GVHD）。
<5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。
HSCT后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但对于高危白血病，复发率增高。
治疗潜在风险和对策：医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。
自体外周干细胞移植知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书自体外周血干细胞移植1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关自体外周干细胞移植术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的自体外周干细胞移植术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次自体外周干细胞移植术有关的任何疑问，决定是否同意进行自体外周干细胞移植术。
3由于已知或未知的原因，任何操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤等。
因此，医生不能对自体外周干细胞移植术的治疗效果作出任何的保证。
您有权知道自体外周干细胞移植术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行自体外周干细胞移植术。
在自体外周干细胞移植术操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的特殊治疗/操作：自体外周干细胞移植5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 自体外周干细胞移植术的性质、目的、预期的效果及大致费用：自体外周干细胞移植主要是运用超常规剂量的化学药物，同时采用自体外周血干细胞解救，达到治愈或延长生存期的目的。
5.2 预期的效果或对您的影：5.3 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）干细胞动员、采集、冻存、复苏阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）；b 血细胞采集/分离时引起的副作用（见血细胞采集/分离知情同意书）；c 干细胞部分或全部失活、损失，干细胞受污染等；d 其它2）处理阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）b 由于超常规剂量化放疗，毒副作用将超过常规剂量化疗，如出现不育，继发肿瘤等。
3）细胞回输阶段可出现：a 恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、呼吸困难、面部潮红、高血压、心动过缓等输注反应；b 出血、溶血、感染、败血症、DIC等；4）未植活，造成再生障碍性贫血及更为严重的后果、死亡等。
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干细胞抗衰老知情同意书
本人（姓名）性别：年龄：，现同意接受==========================干细胞抗衰老美容，依据相关部门要求制定如下美容前告知：
一、本人声明并确认全身干细胞美容前没有患以下禁忌事项：1、怀孕；2、患有严重的肝肾病及急性传染病；3、体质严重过敏，局部有感染症状；4、近3个月内曾接种疫苗；5、身体发热。
二、本人声明并确认女性生殖保养美容前没有患以下禁忌事项：1、妇科肿瘤及严重炎症；2、心肝肺肾等器官严重疾病；3、精神严重障碍；4、传染性疾病如艾滋病感染等；5、在月经期、怀孕期及产后3个月内；6、高度过敏体质。
三、美容后因个体年龄、体质、部位的不同，改善的效果会有差异性。
四、美容后干细胞数小时就会被人体吸收，对人体无副作用，此法无需手术、无痛苦、无副作用，安全可靠、简单有效。
五、美容后因个体原因可能出现局部皮肤稍有红肿、胀痛、淤青、发痒、干燥、掉皮、发黄等现象(概率极小)，根据个体年龄、体质的差异，恢复时间长短不一。
六、美容前后须照相作为客户档案资料，由本公司保存，经客户本人同意后可作为学术交流和教学之用。
七、如先天性面部不对称的客户，美容后仍然存在。
八、美容后仍应严格按照《抗衰老后注意事项》执行。
本人已详细阅读并确认上述内容，对专家的告知表示完全理解并同意。
客户签名：专家签名：
签名日期年月日签名日期年月日
皮肤衰老康复疗程表姓名性别年龄
第一次注射时间：
年月日签名：
第二次注射时间：
年月日签名：第三次注射时间：
年月日签名：第四次注射时间：
年月日签名：第五次注射时间：
年月日签名：第六次注射时间：
年月日签名：第七次注射时间：
年月日签名：第八次注射时间：
年月日签名：。