埋线抗衰老知情同意书
抗衰老检验知情同意书
涉及人体研究的伦理审查申请书受理号: 受理日期: 第一部分: 研究申请表(概要)1.研究信息表2.此研究是否曾被其它伦理委员会审查？（如果是，请详细说明）3.此研究涉及到的国家和地区_________________________________________________________________________4.研究的简要说明（使用非专业人士所能理解的通俗语言。
英文或缩写必须有中文全称。
500字以内）_________________________________________________________________________第二部分：研究的细节5.研究目的主要目的：6.研究对象6.1.研究的对象、数量及招募地区(详细介绍人数、年龄、性别、民族以及是健康的志愿者还是病人。
如果是病人，说明是什么病或病症。
) 研究对象的确定和招募方法6.2.研究对象的确定和招募方法6.3.研究对象的纳入和排除标准纳入标准:排除标准：7.研究设计和方案研究类型：样本安排：实验周期：测试指标：试验过程：7.1.是否有任何研究措施/步骤是由研究人员以外的人员操作的?.. [ ]是 [ ]否（如果是，请详细说明由谁、在哪里执行）：7.2.中止或停止临床试验的标准如果发生以下情况之一，项目主办方将中止或停止该试验：-________________________________________-________________________________________7.3.出现不良反应或试验结束后的医疗措施8.产品或诊疗技术8.1.是否有任何产品或诊疗技术用于此研究究?.....................[ ]是 [ ]否(若无，请跳至第9项)8.2.该产品或诊疗技术是否接受过认证?...........................[ ]是 [ ]否（如果选是，请详细说明）8.3.产品的管理是否遵守以下原则?➢试验用产品仅用于该次试验的志愿者，不会流入市场或用于其它试验.........[ ]是 [ ]否➢试验用产品有明显的标签，标明试验项目、使用方法及注意事项............[ ]是 [ ]否➢产品的分配、发放、回收与销毁均有记录......................[ ]是 [ ]否9.潜在的危害9.1.研究步骤与该研究地点常用步骤的不同之处9.2.任何一个研究步骤是否会➢导致不适或紧张?...........................................[ ]是 [ ]否➢比通常的方法更具侵害性?...................................[ ]是 [ ]否➢增加生理或心理上的风险?...................................[ ]是 [ ]否➢涉及潜在的毒性物质\致突变剂或致畸剂?......................[ ]是 [ ]否➢涉及辐射或辐射性物质?.....................................[ ]是 [ ]否➢引起其它的危害?...........................................[ ]是 [ ]否9.3.为使风险减到最小，确保对有害事件进行及早检测所采取的预防措施（评定研究对象安全的试验、评估、考查或观察活动以及使用次数，监控人员、监控和记录过程、汇报机制，以及主要研究者复审项目数据的频率。
微创埋线患者知情同意书
微创埋线患者知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
门诊科室：目前诊断：
由于患者疾病需要，拟行微创埋线治疗，在埋线中及埋线术后可能会出现一些治疗反应，并需要注意一些事项，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症：如果您患有以下疾病，请充分告知医生，不可以进行埋线治疗。
1.严重心脑血管及肝肾疾病、严重高血压；
2.严重精神异常、心理障碍、严重血液病；
3.全身性或手术部位感染、水肿；
4.目前使用大剂量抗凝药物、大剂量激素药物
5.过敏体质、瘢痕体质等。
二、埋线中及埋线后反应：由于微创埋线本身的性质和特点，以及患者的个体差异决定了此治疗可能出现以下情况：
1.在微创埋线治疗过程中局部一般会出现酸、麻、胀、痛的感觉，属于正常的穴
位刺激反应；
2.由于个体差异原因，微创埋线治疗期间可能出现晕针、局部出血、血肿、后遗
针感等现象，这些现象可随时间自行缓解，一般无需特殊处理，不影响效果；
3.有些患者由于体质等原因可能出现局部硬结、感染、发热、创口不愈合、过敏、
渗液等情况，请及时联系主诊医师，将会及时给予适当的处理。
三、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）及患者就诊流程指南治疗。
本人已经仔细阅读了知情同意书的全部内容，我已经如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
我本人对于微创埋线手术的禁忌症、医疗
风险和注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受
微创埋线治疗。
患者或法定代理人签字：日期：
医生签字：日期：。
医美抗衰美容热玛吉治疗知情同意告知书
Thermage操作知情同意告知书
感谢您选择Thermage接受操作，我们将竭诚为您服务，操作前后可能出现以
下情况，操作前告知如下：
1、体内放有金属物质，如心脏支架、起搏器；身体、心智健康状态不良；
长期使用非甾体类消炎药；纤维母细胞反应及弹力蛋白的再生状况不良；
严重的弹性纤维变性；怀孕和哺乳期，皮肤活动感染期，操作前必须如
实告诉你的操作师，否则由于此造成的后果责任将由顾客本人承担。
2、由于个人的审美观点及基础条件不同，操作效果只能在原有基础上完善
美化，不一定都能完全满足顾客的要求，对效果应当有正确客观的认识。
3、操作后可能有轻度的红肿、局部不适感，大多数小时后可自行消炎。
4、极个别可能会出现微小水泡。
5、热玛吉单词操作即可，若需要再次操作建议间隔6个月以上。
6、操作前后必须照相，为了使操作的档案更完整及进行疗效对比。
7、顾客须遵守书面或口头告知的一切事项，如有不适，请及时与我们联系。
8、备注：
_________________________________________________________
_________________________________________________________
以上事项，我已详细阅读，对告知充分理解，经考虑，我同意接受操作。
顾客签名：________ 操作师签名：________
日期：年月日。
医疗美容治疗知情同意书
医疗美容治疗知情同意书尊敬的客户：感谢您选择进行医疗美容治疗。
在您接受治疗之前，我们希望您能仔细阅读以下内容，以便了解治疗的相关信息。
本知情同意书涵盖了以下内容：1. 治疗介绍医疗美容治疗是一种通过非手术方式改善外貌和皮肤状况的治疗方式。
治疗项目包括但不限于激光美白、光子嫩肤、注射美容等。
这些治疗旨在改善皮肤质地、减少皱纹、增强皮肤弹性等。
2. 风险告知尽管医疗美容治疗相对安全，但仍存在一定的风险和并发症。
可能的并发症包括轻微的皮肤刺激、红肿、过敏反应等，以及长期的皮肤变化。
某些治疗还可能需要进行多次才能达到理想效果。
3. 治疗效果医疗美容治疗的效果因个体差异而异，并不能保证达到完美的效果。
在接受治疗后，您的皮肤状况可能会得到改善，但也可能不会达到预期效果。
此外，治疗效果可能会随着时间的推移而逐渐减弱。
4. 注意事项在接受治疗前，您需要告知医生您的健康状况、用药情况以及任何过敏反应。
此外，某些治疗需要避免阳光直射，以免影响治疗效果。
在治疗期间和治疗后，您需要遵循医生的建议，按时进行复查和后续护理。
5. 替代方案如果您对医疗美容治疗不感兴趣，或者担心风险和效果，我们建议您考虑其他替代方案，如自然护肤产品和美容化妆技巧等。
6. 隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人信息和隐私。
未经您的同意，我们不会向第三方透露您的个人信息和治疗情况。
7. 知情同意在您接受治疗前，您需要签署本知情同意书，以表示您已经充分了解治疗的相关信息和风险。
如果您不愿意接受本知情同意书的条款和条件，或者不愿意接受治疗，您有权选择其他治疗方法或者退费。
8. 联系方式如果您有任何疑问或需要进一步了解本知情同意书的内容，请随时与我们联系。
您可以拨打我们的服务热线或通过电子邮件与我们联系。
我们将尽快回复您的邮件或电话，并为您解答疑问。
知情同意人签字：时间：年月日。
线雕、蛋白线、提升线知情同意书
提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。
二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。
2、术后双侧不完全对称。
3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。
4、术后可局部感染。
5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。
6、其他意想不到的并发症。
三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。
2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。
四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
【2019年整理】康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书
上海中冶医院中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
二、术后反应正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
三、注意事项1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3、女性部分手术应避开月经期。
四、院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。
2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。
五、就医者或其监护人承诺1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
六、就医者或其监护人声明：本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
抗衰针知情同意书
抗衰针知情同意书
我，______（姓名），身份证号码为______，特此确认我已经
在我自己的意愿下，完全了解并接受接受抗衰针治疗的全部风险和
效果，并愿意接受此治疗。
抗衰针治疗是一种有效的护肤方法，能够帮助减少皱纹、改善
肤质和提升整体肌肤年轻度。
然而，我明白以下治疗的风险和注意
事项：
1. 可能的副作用：抗衰针治疗可能导致局部肿胀、红肿、瘀伤、疼痛、过敏反应等不适，尤其在初次治疗时可能更加明显。
2. 不适应症：我了解在某些情况下，抗衰针治疗可能不适用于我，如怀孕期间、哺乳期、严重的皮肤感染等。
我会提前告知医生
我的相关病史和条件。
3. 治疗效果：虽然抗衰针治疗可以改善皮肤的外观和质感，但
效果在每个人身上可能稍有不同。
4. 治疗计划：我了解抗衰针治疗通常需要多次进行，并且每次
治疗间隔时间需要根据个人情况和医生建议来确定。
我承诺在接受抗衰针治疗期间，会按照医生的指示进行治疗前的准备和治疗后的护理。
我也会向医生提供我对个人健康状况的真实信息，以确保治疗的安全和有效。
作为接受治疗的自愿者，我已经完全了解并接受了上述信息，并自愿签署此知情同意书。
签字：___________
日期：___________
请确认内容无误后再进行使用。
埋线知情同意书
埋线知情同意书知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系既往史：患者应如实告知医生自己的既往病史，包括心、肺、肝、肾病史，高血压病史，手术病史，皮肤及药物过敏史，糖尿病史，血液病史，精神病史，传染病史，瘢痕病史，吸烟饮酒嗜好，遗传病史，服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。
签署日期：年月日。
手术介绍：为了治疗患者的疾病，我们拟进行可溶性羊肠线穴位埋线手术。
这是一种微创型的治疗方法。
在手术中和术后，患者可能会出现一些并发症。
现在我们向您详细介绍如下事项，并希望您仔细阅读：禁忌症：就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
特别是，如果患者有以下疾病，应该避免手术：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物。
如果隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
术后反应：正常反应：1-5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
施术后患处局部温度也许会升高，可持续3-7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线4-24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2-4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3-4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
注意事项：1.就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2.就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3.女性部分手术应避开月经期。
就医者或其监护人承诺：1.就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
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埋线抗衰老知情同意书
俏研医美
姓名性别出生日期
手机微信号QQ号
职业详细地址
治疗部位治疗部位情况介绍
采用方案联合治疗方案
一、埋线抗衰老治疗过程：
1）治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；
2）部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；
3）本项目治疗采用埋线方式进行操作；
4）治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；
5）治疗时局部会或伴有轻微疼痛和渗血；
6）少数人群在操作后有持续几天轻度疼痛；
二、埋线抗衰老禁忌人群：
7）严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类患者；
8）严重糖尿病和高血压、癫痫病等；
9）孕妇以及生理周期的女性通常不建议操作；
10）皮肤存在感染类疱疹以及HPV等传染性皮肤病患者；
11）对利多卡因或麻醉过敏的群体；
三、受术者术前了解情况：
12）术前是否空腹：□是□否；平时生活中是否有低血糖现象：□是□否；
13）术前是否使用过某种药物有：
14）操作部位是否做过其他美容类整形项目：具体情况是
A、玻尿酸；
B、肉毒素；
C、童颜针；
D、生长肽；
E、其他不明物质注射或填充；
F、假体；
G、手术类；H、其他类：品牌名称
我已详细阅读以上信息内容，并确保以上内容的真实性，且对提供的信息负责。
本人也了解有关埋线抗衰老有关的手术风险，本人同意并确认操作。
知情同意人：日期：。