老年人稳定性缺血性心脏病

老年人稳定性缺血性心脏病（SIHD）参考《2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS美国SIHD诊治指南》1SIHD的诊断1.1胸痛的临床表现：1.1.1典型心绞痛(定义）1.1.1.1胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即1.1.1.2由于用力或情绪紧张而激发，1.1.1.3经休息或用硝酸甘油可缓解；1.1.2不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征；1.1.3非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。

1.2ECG1.2.1对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG。

1.2.2对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测。

1.2.3对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查。

1.3冠脉CT:对于至少有适度生理功能或没有致残性合并症、预测IHD的可能性为中度的患者，冠脉CT成像（CCTA）可能是合理的。

1.4UCG：对于确实需要检测、预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动负荷UCG可能是合理的，只要患者有一份可判断的ECG且至少有适度的生理功能或没有致残性合并症。

1.5不能运动的患者对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度生理功能或有致残性合并症的患者，推荐行药物负荷核素MPI或UCG。

1.6冠脉造影1.6.1已生还的心脏性猝死或有潜在的威胁生命的心室性心律失常的SIHD患者，应接受冠状动脉造影来评估心脏风险。

1.6.2对发生了心衰症状和体征SIHD患者，应该进行评价以确定是否应进行冠状动脉造影来评估风险。

1.6.3对于临床特征和无创检查结果表明有严重IHD高度可能性的SIHD患者，和被认为获益大于风险时，推荐冠脉造影。

1.6.4有LV功能降低(EF <50%)和无创检查证实心肌缺血达中度危险的SIHD患者。

1.6.5在无创检查后预后信息不确定的SIHD患者或无创检查有禁忌或不适当的患者，为进一个步评估风险。

1.6.6对由于心绞痛生活质量不满意、保留左室功能(EF>50%)和无创检查达中危的SIHD患者。

2治疗:2.1患者教育2.1.1关于为处理症状和延迟疾病进展坚持服药重要性的教育；2.1.2以尊重患者的理解水平、阅读能力和种族的方式，解释药物治疗和降低心血管病风险的策略；2.1.3全面解释所有的治疗选择；2.1.4描述一种适当的运动水平，鼓励维持推荐的日常体力活动水平；2.1.5介绍自我监测技巧和关于如何识别心血管症状加重并采取适当行动的信息。

2.1.6应当教育SIHD患者遵守可能影响预后的生活方式要点：控制体重、保持BMI在18.5到24.9 kg/m2之间、并保持腰围男性小于102 cm 和女性小于 88 cm(小于相应人种的数值)；血脂管理；血压控制；戒烟并避免接触二手烟；和对糖尿病患者个体化的用药、营养和生活方式改变，互补的糖尿病治疗目标和教育。

2.1.7与文化和种族相结合，坚持低饱和脂肪酸、低胆固醇和低反式脂肪酸；多鲜果、多全谷物和多蔬菜的饮食，并减少钠摄入；2.1.8全面的管理压力和抑郁。

2.2药物治疗2.2.1改变危险因素2.2.1.1血脂管理2.2.1.1.1对所有患者的饮食治疗包括减少饱和脂肪酸(小于总热量的7% )、反式脂肪酸（小于总热量的1%）和胆固醇（<200 mg/d)的摄入。

2.2.1.1.2在没有禁忌症和已证实了的不良反应的情况下，应当开处中到大剂量的他汀治疗。

2.2.1.1.3对于不能耐受他汀的患者，用胆酸鳌合剂、烟酸或两者联合行降低LDL-C治疗是合理的。

（注：*当甘油三酯≥200 mg/dL时，胆酸鳌合剂的使用是相对禁忌的；而当甘油三酯≥500 mg/dL时，胆酸鳌合剂是禁用的。

不要用饮食补充烟酸替代处方用烟酸。

）2.2.1.2血压管理2.2.1.2.1改变生活方式：控制体重；增加体力活动；饮酒适量；减少钠盐、并强调多吃水果、蔬菜和低脂乳制品。

2.2.1.2.2对于血压140/90 mm Hg 及以上的SIHD患者，除了生活方式改变外或试行生活方式改变后，应启动降压药物治疗。

2.2.1.2.3用于治疗高血压的特殊药物，应当基于患者的特点，可包括ACEI和B-阻滞剂，如果需要达到目标血压小于140/90 mm Hg，还要加其他药物如噻嗪类利尿剂或钙通道拮抗剂。

2.2.1.3糖尿病管理2.2.1.3.1对于选定的个体患者，例如糖尿病病程较短和预期寿命较长的患者，目标 HbA1c小于7%。

2.2.1.3.2根据年龄、低血糖史、存在微血管或大血管并发症或并存的医学情况，对某些患者HbA1c目标在7%到9%之间是合理的。

2.2.1.3.3对SIHD患者不应启动罗格列酮治疗。

2.2.1.4体力活动：每天进行30-60分钟中等强度的有氧运动，如快速步行，每周至少5天、最好7天，辅以增加日常生活方式活动（如在工作时间断步行、做园林工作和家务），以增进心肺健康，并使患者走出活动最少、健康最糟和风险最高的人群（最差的20%）。

2.2.1.5体重管理：要求保持或达到BMI在18.5至24.9kg/m2和腰围男性小于102cm、女性小于88cm（小于相应种族的数值）时，应当始终鼓励通过生活方式、体力活动、结构性运动、热量摄入和正式的行为计划，以适当平衡来保持或减轻体重。

减肥治疗的最初目标应当减少基线体重的大约5%到10%。

随着成功，如有指征可尝试进一步减肥。

2.2.1.6戒烟咨询2.2.1.7心理因素的管理：筛查抑郁症是合理的，抑郁症的治疗尚未显示可改善心血管病预后，但由于其它的临床获益，治疗可能是合理的。

2.2.1.8饮酒：非妊娠妇女一天可饮1杯（118毫升的葡萄酒，354毫升的啤酒，或29毫升的烈酒）、男士一天可饮1、2杯，除非对酒精有禁忌(如有酒精滥用或依赖史或有肝脏疾病的患者)。

2.2.1.9避免暴露于空气污染2.2.2其他预防心梗和死亡的药物治疗2.2.2.1抗血小板治疗2.2.2.1.1对没有禁忌症的SIHD患者，每天用75-162 mg阿司匹林治疗应当无限期地继续下去。

2.2.2.1.2当阿司匹林属禁忌时，用氯吡格雷治疗是合理的。

2.2.2.1.3对某些高危的SIHD患者用阿司匹林75 -162 mg 每天和氯吡格雷75 mg每天可能是合理的。

2.2.2.1.4对SIHD患者不推荐双密达莫作为抗血小板治疗。

2.2.2.2B-阻滞剂治疗2.2.2.2.1对心梗或ACS后左室功能正常的所有患者，应当启动B-阻滞剂治疗并持续3年。

2.2.2.2.2对有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF≤40%) 的所有患者，都应当用B-阻滞剂治疗，除非有禁忌症。

（应限于使用已经被证明可降低死亡风险的卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔）。

2.2.2.2.3对有冠脉或其它血管病变的所有其他患者，可考虑B-阻滞剂长期治疗。

2.2.2.3ACEI/ARB2.2.2.3.1对所有伴高血压、DM、 LVEF ≤40%或慢性肾病的患者，都应当用ACEI治疗，除非有禁忌症。

2.2.2.3.2对有高血压、DM、左室收缩功能不全或慢性肾病并有ACEI适应症但对ACEI不耐受的SIHD患者，推荐用ARB。

2.2.2.3.3对SIHD和其它血管疾病患者，用ACEI治疗的合理的。

2.2.2.3.4对不能耐受ACEI的其它患者用ARB。

2.2.2.4接种流感疫苗2.2.2.5其他降低心梗和死亡风险治疗2.2.2.5.1对绝经后的SIHD妇女，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而用雌激素治疗。

2.2.2.5.2不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而补充维生素C、E和B-胡萝卜素。

2.2.2.5.3不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而用叶酸或维生素B6和B12治疗高同型半胱氨酸血症。

2.2.2.5.4不推荐用大蒜、辅酶Q10、硒或铬治疗来企图降低心血管风险或改善临床预后。

2.2.3缓解症状的药物治疗2.2.3.1抗心肌缺血药物的使用2.2.3.1.1为缓解SIHD患者的症状作为初始治疗应开处B-阻滞剂。

2.2.3.1.2当B-阻滞剂属禁忌或引起了不能接受的副作用时，为缓解症状应开处钙通道拮抗剂或长效硝酸酯。

2.2.3.1.3当用B-阻滞剂初始治疗不成功时，为缓解症状应当开处钙通道拮抗剂或长效硝酸酯与B-阻滞剂联用。

2.2.3.1.4为及时缓解SIHD患者的心绞痛，推荐舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾。

2.2.3.1.5为了缓解SIHD患者的症状，作为初始治疗用长效非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）替代B-阻滞剂治疗是合理的。

2.2.3.1.6为了缓解SIHD患者的症状，如果用B-阻滞剂初始治疗引起了不能接受的副作用或无效或有禁忌症，作为B-阻滞剂的一种替代，开处雷诺嗪可能是有效的。

2.2.3.1.7为了缓解SIHD患者的症状，当用B-阻滞剂初始治疗无效时，开处雷诺嗪与B-阻滞剂联合可能是有效的。

2.2.3.2缓解难治疗性心绞痛患者症状的替代治疗2.2.3.2.1增强的体外反搏（EECP）。

2.2.3.2.2脊髓刺激。

2.2.3.2.3经心肌血运重建设术（TMR）。

6. 患者随访: 症状和抗心绞痛治疗的监测——推荐。