爆发性心肌炎的诊断与治疗PPT精选课件
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暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识医学PPT课件
神经氨酶抑制剂(H1N1, A和B)：达飞(Oseltamirir), zanamirir 更昔洛韦 大剂量糖皮质激素：抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗 ARDS 配合使用抗生素
20
抗病毒治疗的作用H1N1西班牙国家推荐
21 Med Intensiva. 2012;36(2):103---137
30
暴发性心肌炎不同治疗贡献归因分析
31
暴发性心肌炎预后
N Engl J Med 2000;342:690-5
32
普通心肌炎预后
N Engl J Med 2000;342:690-5
33
救治要点总结 (1)
• 极早识别和预判，极早干预
• 极端负责和过细的观察，及时调整治疗方 案和做细节调整
• 严密的生命征监护
26
暴发性心肌炎170例使用ECMO荟萃
27
救 治(3)——糖皮质激素应用
• 应用的基础 异常免疫激活 炎症损伤 感染中毒和休克 • 使用剂量：至少2mg/kg，200mg/天是基本 的
28
救 治(4)——免疫球蛋白治疗(IVIG)
• 使用依据： 严重病毒感染（中和病毒和Fc受体）和激 素应用 一些病例报道有效
12
暴发性心肌炎的临床评估（6）
• • • • • 冠状动脉造影 有创血流动力学监测 心脏磁共振 经皮心内膜心肌活检 病原学检查
13
病毒性心肌炎诊断
• 心肌标志物：特异性标志TnI或TnT,明显优于CK
• 心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP • 病毒血清学不作为诊断依据 • 超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其 它心肌病的重要手段。可以看心腔大小、心室 壁厚度、运动状况(S和D)和心包情况。爆发性 心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁 可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大
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抗病毒治疗的作用H1N1西班牙国家推荐
21 Med Intensiva. 2012;36(2):103---137
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暴发性心肌炎不同治疗贡献归因分析
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暴发性心肌炎预后
N Engl J Med 2000;342:690-5
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普通心肌炎预后
N Engl J Med 2000;342:690-5
33
救治要点总结 (1)
• 极早识别和预判，极早干预
• 极端负责和过细的观察，及时调整治疗方 案和做细节调整
• 严密的生命征监护
26
暴发性心肌炎170例使用ECMO荟萃
27
救 治(3)——糖皮质激素应用
• 应用的基础 异常免疫激活 炎症损伤 感染中毒和休克 • 使用剂量：至少2mg/kg，200mg/天是基本 的
28
救 治(4)——免疫球蛋白治疗(IVIG)
• 使用依据： 严重病毒感染（中和病毒和Fc受体）和激 素应用 一些病例报道有效
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暴发性心肌炎的临床评估（6）
• • • • • 冠状动脉造影 有创血流动力学监测 心脏磁共振 经皮心内膜心肌活检 病原学检查
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病毒性心肌炎诊断
• 心肌标志物：特异性标志TnI或TnT,明显优于CK
• 心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP • 病毒血清学不作为诊断依据 • 超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其 它心肌病的重要手段。可以看心腔大小、心室 壁厚度、运动状况(S和D)和心包情况。爆发性 心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁 可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南解读PPT课件
详细介绍了暴发性心肌炎的定义、发病原因、流行病学特征等，帮助医
生更好地认识和理解该疾病。
02
临床表现和诊断标准
详细阐述了暴发性心肌炎的临床表现、诊断标准以及鉴别诊断方法，为
医生提供准确的诊断依据。
03
治疗方法和患者管理
全面介绍了暴发性心肌炎的治疗方法，包括药物治疗、机械辅助支持治
疗等，以及患者管理和康复建议，为医生提供科学有效的治疗指导。
心脏移植
对于药物治疗无效、心功能严重受损的患者，可考虑心脏移植治疗 。
患者管理与教育
心理护理
关注患者心理变化，给予心理 支持和疏导。
健康宣教
向患者及家属讲解疾病知识、 治疗方案和注意事项。
随访管理
定期随访，评估治疗效果和心 功能恢复情况。
生活指导
建议患者戒烟限酒、保持规律 作息、避免过度劳累和情绪激
心源性休克处理
立即给予患者补充血容量、应用血管活性药物等抗休克治疗，维持血 压稳定，保护重要脏器功能。同时积极治疗原发病，控制心肌损伤。
05
康复期管理与随访
康复期评估指标
临床症状改善情况
评估患者心悸、胸闷、乏力等症 状是否缓解或消失。
心脏功能恢复情况
通过心电图、超声心动图等检查手 段，评估心脏功能是否恢复正常。
影像学检查
心电图
ST段改变、T波异常、 QRS波群增宽等
胸部X线或CT
心脏扩大、肺淤血或水肿 等
超声心动图
心室壁运动异常、心脏收 缩或舒张功能减退等
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、实验室检查和影 像学检查进行综合判断
鉴别诊断
与急性心肌梗死、急性心包炎、 急性肺栓塞等疾病进行鉴别诊断
爆发性性心肌炎诊断及治疗进展 ppt课件
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7
The interstitial lymphocytic infiltrates shown here are characteristic for a viral myocarditis.
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8
This is a lymphocytic infiltrate of the myo-
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临床表现
一般表现 心源性休克 心律失常 心衰 多器官功能障碍（脑、肺、肾、胃肠道、DIC）
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17
临床表现
典型患者以精神萎靡，明显乏力，极度的面 色苍白，多汗，并在极短时间内发生 AdamsStokes 综合症，同时出现不同程度心源性休克 及急性心功能不全症侯
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血流动力学
病程初期交感兴奋心肌收缩力无明显下降，心 率增快，心功能处于代偿状态
心肌病变持续加剧心肌收缩力进一步减退，心 脏不能完成有效泵血，心腔扩大
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13
血流动力学
心排量减少引起肾血流减少，导致水钠潴留 血容量增多，增加前负荷
交感神经系统兴奋使血管收缩以维持血压， 但增加后负荷
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心电图
安静时与体温不相称的窦性心动过速 低电压为心肌炎常见图形，肢导联上QRS 总幅度
不超过5 mm， ST 及T 波改变，但非特异性 异常Q 波及Q-T 间期延长亦可提示心肌受损害。
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心电图
各种心律失常 异位节律： 室速、室颤、室上速、房扑、紊乱性房
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血流动力学
心室的前、后负荷俱增，使心衰日益加重 左房压提高导致肺静脉郁血，血流后滞于肺循环
成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识护理课件
积极治疗和控制慢性疾病，如高血压 、糖尿病等。
避免诱发因素
避免过度劳累、情绪激动、精神紧张 等诱发因素。
康复指导
休息与活动
饮食调整
根据病情轻重，合理安排休息和活动，逐 步恢复日常生活和工作。
遵循低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮 食原则，避免刺激性食物。
心理支持
定期复查
给予患者心理支持，帮助其树立战胜疾病 的信心。
心电图异常
心电图可能出现ST段抬高、T 波倒置等异常表现。
心肌酶学升高
心肌酶学检查显示肌钙蛋白、 肌酸激酶等指标升高。
心脏超声检查
心脏超声检查可观察心脏结构 和功能，协助诊断。
鉴别诊断
急性心肌梗死
与急性心肌梗死相比，心肌炎患者通 常年龄较轻，无冠状动脉粥样硬化危 险因素，心电图和心肌酶学检查有助 于鉴别。
病情监测
密切观察病情变化，监测生命 体征，记录出入量。
药物治疗
抗感染治疗
根据感染病原体选择合适的抗生素或抗病毒 药物。
利尿剂和强心剂
用于改善心功能，减轻水肿和呼吸困难。
免疫调节治疗
使用免疫抑制剂、免疫球蛋白等药物调节免 疫功能。
其他对症治疗
如控制心律失常、抗凝治疗等。
非药物治疗
机械通气
对于呼吸衰竭的患者，可 采用机械通气辅助呼吸。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识护理课件
目录 CONTENTS
• 暴发性心肌炎概述 • 成人暴发性心肌炎的诊断 • 成人暴发性心肌炎的治疗 • 成人暴发性心肌炎的护理 • 暴发性心肌炎的预防与康复
01
暴发性心肌炎概述
定义与特点
定义
暴发性心肌炎是一种以心肌间质 性炎症为主要病变，起病急骤、 进展迅速的心肌炎。
避免诱发因素
避免过度劳累、情绪激动、精神紧张 等诱发因素。
康复指导
休息与活动
饮食调整
根据病情轻重，合理安排休息和活动，逐 步恢复日常生活和工作。
遵循低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮 食原则，避免刺激性食物。
心理支持
定期复查
给予患者心理支持，帮助其树立战胜疾病 的信心。
心电图异常
心电图可能出现ST段抬高、T 波倒置等异常表现。
心肌酶学升高
心肌酶学检查显示肌钙蛋白、 肌酸激酶等指标升高。
心脏超声检查
心脏超声检查可观察心脏结构 和功能，协助诊断。
鉴别诊断
急性心肌梗死
与急性心肌梗死相比，心肌炎患者通 常年龄较轻，无冠状动脉粥样硬化危 险因素，心电图和心肌酶学检查有助 于鉴别。
病情监测
密切观察病情变化，监测生命 体征，记录出入量。
药物治疗
抗感染治疗
根据感染病原体选择合适的抗生素或抗病毒 药物。
利尿剂和强心剂
用于改善心功能，减轻水肿和呼吸困难。
免疫调节治疗
使用免疫抑制剂、免疫球蛋白等药物调节免 疫功能。
其他对症治疗
如控制心律失常、抗凝治疗等。
非药物治疗
机械通气
对于呼吸衰竭的患者，可 采用机械通气辅助呼吸。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识护理课件
目录 CONTENTS
• 暴发性心肌炎概述 • 成人暴发性心肌炎的诊断 • 成人暴发性心肌炎的治疗 • 成人暴发性心肌炎的护理 • 暴发性心肌炎的预防与康复
01
暴发性心肌炎概述
定义与特点
定义
暴发性心肌炎是一种以心肌间质 性炎症为主要病变，起病急骤、 进展迅速的心肌炎。
小儿爆发性心肌炎的诊断与治疗 ppt课件
大部分病例有心肌酶谱升高、心肌钙蛋白阳性、心脏 扩大、及心功能不全表现。胸片以及超声心动图提示 心影增大，室壁增厚，左心功能下降。
PPT课件
7
暴发性心肌炎的实验室及辅助检查
由于暴发性心肌炎临床表现多样，且多以心外症状为首 发表现。因此，在诊断暴发性心肌炎时，强调要综合分 析，心电图、超声心动图、心肌酶谱，尤其是心肌钙蛋 白等检查有助于诊断。只要病情发展迅速，数小时或1～ 2d出现急性心功能不全或心源性休克患儿，排除其它原 因引起的继发改变，均应考虑到暴发性心肌炎的可能， 并进行积极抢救。
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18
经皮心肺支持系统辅助
经皮心肺支持系统辅助，全称为percutaneous cardiopul monary support system，简称PCPS。这是近年来常见的辅助治疗方式之一，是经皮穿 刺建立管路，使用氧合器替代肺的功能运行，使用离心泵替代左心室 的收缩功能，保护患者能够安全度过危险期。病患多脏器功能衰竭或 者心肝脑肾病变末期患者禁用此方法。2004年我国有专家报道了此方 法的治疗效果，治疗过程建立20分钟，心肺支持约93个小时，患者最 终痊愈。
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4
暴发性心肌炎的分类 心动过速型： 可表现室上性心动过速及室性心动过速。前者前驱症状至出 现心脏症状的时间较长平均10d，即心房心肌炎型)，多为一 过性，预后一般良好。亦可发生心房扑动、心房颤动或移行 为慢性房性心动过速。室性心动过速(尤其是血流动力学障 碍)多属病情危重，亦可发生猝死，但多为一过性，急性期 过后心动过速消失，预后较好。遗留室性早搏者应密切观察。
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20
ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和离心泵， 分别起人工肺和人工心脏的作用。ECMO运转时，血液从静脉引出，通过 膜肺吸收氧，排出二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的推动下可回到静 脉(V－V通路)用于体外呼吸支持，也可回到动脉(V－A通路)用来代替心肺 的功能，既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持。
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7
暴发性心肌炎的实验室及辅助检查
由于暴发性心肌炎临床表现多样，且多以心外症状为首 发表现。因此，在诊断暴发性心肌炎时，强调要综合分 析，心电图、超声心动图、心肌酶谱，尤其是心肌钙蛋 白等检查有助于诊断。只要病情发展迅速，数小时或1～ 2d出现急性心功能不全或心源性休克患儿，排除其它原 因引起的继发改变，均应考虑到暴发性心肌炎的可能， 并进行积极抢救。
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18
经皮心肺支持系统辅助
经皮心肺支持系统辅助，全称为percutaneous cardiopul monary support system，简称PCPS。这是近年来常见的辅助治疗方式之一，是经皮穿 刺建立管路，使用氧合器替代肺的功能运行，使用离心泵替代左心室 的收缩功能，保护患者能够安全度过危险期。病患多脏器功能衰竭或 者心肝脑肾病变末期患者禁用此方法。2004年我国有专家报道了此方 法的治疗效果，治疗过程建立20分钟，心肺支持约93个小时，患者最 终痊愈。
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4
暴发性心肌炎的分类 心动过速型： 可表现室上性心动过速及室性心动过速。前者前驱症状至出 现心脏症状的时间较长平均10d，即心房心肌炎型)，多为一 过性，预后一般良好。亦可发生心房扑动、心房颤动或移行 为慢性房性心动过速。室性心动过速(尤其是血流动力学障 碍)多属病情危重，亦可发生猝死，但多为一过性，急性期 过后心动过速消失，预后较好。遗留室性早搏者应密切观察。
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ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和离心泵， 分别起人工肺和人工心脏的作用。ECMO运转时，血液从静脉引出，通过 膜肺吸收氧，排出二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的推动下可回到静 脉(V－V通路)用于体外呼吸支持，也可回到动脉(V－A通路)用来代替心肺 的功能，既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持。
暴发性心肌炎ppt优秀课件
▪
脉搏细弱、血压降
低
▪ 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、
▪
抽搐
以消化道症状为主要首发表现的报道：
▪ 申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎：
▪ 腹泻，
35例表现有呕吐、腹痛、
▪ 喘气，
30例表现有咳嗽、胸闷、
▪ 惊厥。
10例表现有头痛、晕厥、
▪ 申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临 床分析，泰山医学院
ST-T改变
心肌梗死样改变
室性早搏(二联律）
二度房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
室上性心动过速
室性心动过速
心室颤动
辅助检查：心脏彩超
▪ 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降
▪ 左室射血分数 （LVEF）下降 （正 常75%）
▪ 左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常 30%）
SUCCESS
窦性停搏、窦房
▪ 过缓
显著的窦性心动
辅助检查：心电图
▪ 陈凤莲等曾报道6例暴发性心肌炎心电图表 现为坏死性Q波、ST段损伤型改变、ST—T 呈单向曲线，类似急性心肌梗塞时的心电 图表现
陈凤莲等. 类急性心肌梗塞样的暴发性心肌 炎临床分析[ J ]，中国误诊学杂志, 2005, 5 (9) : 1618
▪ 初步诊断？ ▪ 治疗？
▪ 患儿入院后即予床边心电图，示S-T段压低，结合胸片及 临床症状及体征，高度怀疑“暴发性心肌炎，心力衰竭”， 即查心肌酶谱及肌钙蛋白，血气分析等。予大剂量维生素 C营养心肌，速尿5mg，西地兰0.05mg静推纠正心衰。
▪ 心肌酶谱示肌酸激酶-MB1354U/l，肌钙蛋白3.58ng/ml ▪ 诊断明确：暴发性心肌炎，心力衰竭
成人爆发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识解读PPT课件
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合患者病史、临床表现、心电图、心肌损伤标志物及病原学检查等，进行综合判断。 具体标准包括急性起病、严重血液动力学障碍、心肌损伤标志物升高、心电图异常等。
鉴别诊断
需要与急性心肌梗死、急性心包炎、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。其中，急性心肌梗死 患者多有典型的心绞痛症状，心电图可出现特征性的ST段改变；急性心包炎患者则表 现为胸痛、心包摩擦音等症状；急性肺栓塞患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血等三联征
竭风险。
06
康复期管理与随访计划制定
康复期评估指标确定
1 2 3
临床症状与体征
评估患者心悸、胸闷、乏力等症状是否改善或消 失，观察心率、心律、血压等体征变化。
实验室检查
包括心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP 等心肌损伤标志物和心衰生物标志物水平的变化 。
心电图和影像学检查
定期复查心电图，观察心律失常和ST-T改变情况 ；通过心脏超声、CMR等影像学检查评估心脏 结构和功能恢复情况。
成人爆发性心肌炎诊断和治疗 中国专家共识解读
$number {01} 汇报人：xxx
2024-02-14
目录
• 引言 • 成人爆发性心肌炎概述 • 成人爆发性心肌炎诊断方法 • 成人爆发性心肌炎治疗原则与策
略 • 并发症预防与处理措施 • 康复期管理与随访计划制定 • 总结与展望
01 引言
背景与目的
对于严重心律失常患者， 可考虑植入临时起搏器以 维持心脏正常节律。
心脏移植
对于药物治疗无效、心功 能严重受损的患者，可考 虑进行心脏移植手术。
患者管理与教育
加强患者心理支持，帮助患者树 立战胜疾病的信心。
叮嘱患者定期复诊，以便及时发 现并处理可能出现的并发症和后 遗症。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识ppt课件
细血管楔压或PICCO监测等。
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24
治疗 一般对症和支持治疗
(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动； (2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐； (3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧； (4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等)，曲美他嗪应用有助于改
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14
临床评估 实验室检查
1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特 异。
➢ ①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变； ➢ ②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。
2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显 著增高，提示心功能受损严重。
3.血常规检查 4.其他：肝肾功能
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21
治疗原则
根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的 综合救治方案”进行救治。
暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高， 而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性 心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力 挽救患者生命。
ppt课件
22
治疗原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；
普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；
抗感染；
抗病毒；
糖皮质激素；
丙种球蛋白；
血浆和血液净化；
生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合 (ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；
必要时可行心脏移植； ppt课件
23
治疗 严密监护
应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。 (1)严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液
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治疗 一般对症和支持治疗
(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动； (2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐； (3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧； (4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等)，曲美他嗪应用有助于改
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临床评估 实验室检查
1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特 异。
➢ ①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变； ➢ ②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。
2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显 著增高，提示心功能受损严重。
3.血常规检查 4.其他：肝肾功能
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21
治疗原则
根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的 综合救治方案”进行救治。
暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高， 而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性 心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力 挽救患者生命。
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22
治疗原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；
普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；
抗感染；
抗病毒；
糖皮质激素；
丙种球蛋白；
血浆和血液净化；
生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合 (ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；
必要时可行心脏移植； ppt课件
23
治疗 严密监护
应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。 (1)严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液
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11
辅助检查
• 心电图
• 心动过速、早搏 • ST-T非特异改变
• 部分类似STEMI，但演变不一样
• 胸片或胸部CT
• 心脏增大、胸腔积液、肺水肿
• 心超
• 早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚 • 晚期：节段或弥漫性收缩下降
• 心肌酶学：肌钙蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高 • 血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高
12
病毒性心肌炎诊断
• 临床诊断
• 病毒感染史（@教课书的误导）
• 一周前病毒感染的前驱感染期？
• 临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征 • ECG、心肌标志物
• 确诊：心内膜心肌活检为金指标
• 重要，但不方便，阳性率低，特异性差。
• 鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎）
• 急性肺内感染、肺炎 • 急性胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现） • 急性心肌梗死 • 心包炎、肺栓塞、胸膜炎
• 2.β受体功能亢进症：系β-肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列 临床表现及心电图非特异性ST-T改变。多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情 绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性 增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性。
• ECHO：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱/消失 • 心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心力衰竭 • 易误诊AMI
• 伴传导束损害
• AVB或束支传导阻滞
9
病毒性心肌炎——临床表现
• 临床表现
• 咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰 • 腹痛、腹泻、恶心、呕吐 • 胸闷、心慌、胸痛 • 头晕、气促、少尿
• 5.川崎病：多见于2～5岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨 梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是， 重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现 异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。
14
危险分层
• 心功能评估
• 心功能损害程度判断 • 舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主
• 心电评估
• 有无恶性心律失常（VF/VT） • 有无传导阻滞
• 电紊乱与机械受损并存否？ • 病情的急骤进展性！
（具体见附表）
15
病例：重症心肌炎----误诊胃肠炎
• 患者，女，46岁。 • 中上腹痛伴发热4天，胸闷、气短2天。收消化内科。 • BP-80/70，HR68，发绀、双肺干湿罗音，下肢不肿。 • 血氧54，二氧化碳29。肌钙蛋白升高50倍，CK-MB升
13
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断
• 1.风湿性心肌炎：多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变 常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦 性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。ASO增高，咽 拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。
• 化学、物理或药物所致的心肌炎 • 化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等 • 电解质平衡失调: 均可造成心肌损害 • 心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。 • 中毒
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病毒性心肌炎----发病机制
• 发病机制
• 0-3天：病毒感染和复制 直接导致的心肌损伤
• 3-14天：免疫反应(细胞免疫+体液免疫)+生化 机制(细胞因子） 自身免疫介导的心肌损伤
急性（暴发性）心肌炎
.
-----易令医生措手不及的疾 病！
1
2
关注中青年猝死现象
冠心病，但得到足够重视！ 心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！ 主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网 肺栓塞并非罕见，但难以诊断 心律失常防不胜防 重症心肌炎最容易被忽视
3
易漏诊的暴发性心肌炎！
• 一种可怕现象（各个医院均有碰到）
• 3.先天性房室传导阻滞：多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作， 但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示III度房室传导阻滞， QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。
• 4.自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类 风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、 C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电 图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学 龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核 抗体阳性。
• 早期：无阳性体征，心动过速或早搏 • 比较重的体征（提示预后差）
• 低血压、休克 • 心音低钝、奔马律 • 口唇紫绀、血氧饱和度低 • 面色灰暗 • 双肺湿罗音
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重症心肌炎
• 临床特点
• 青年或儿童 • 重症心肌炎少见
• 起病急 • 进展快 • 合并症多
• 心衰 • 心源性休克 • 阿斯综合征（严重心律失常） • 猝死（虽然足够重视，27%） • 心包炎 • MOF
• 婴幼儿病情多较重， • 成年人中青少年较多见 • 重症心肌炎也不少见 • 重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道 占26．4％，仅次于冠心病。
5
心肌炎的病因
1、— 感染性疾病引起：
• 病毒(嗜心肌柯萨奇病毒、ECHO病毒...)、 • 细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫
2、— 非感染疾病引起：
• 过敏或变态反应所致的心肌炎 • 风湿热、SLE...
• 14天后：病毒持续存在+凋亡+免疫反应
7
病理
• 炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死 • 部位：间质、心肌、传导束
淋
间
巴
质
细
炎
胞
症
浸
伴
润
心
间
肌
质
破
坏
心肌活检的局限性-----敏感性？特异性？
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病理与临床
• 心肌间质炎症为主
• ECHO：心腔正常，室壁厚 • 心肌酶学稍升高 • 舒张性心力衰竭
• 心肌细胞坏死为主
• 中青年人 • 感冒发热/腹痛腹泻-->诊上感/急性胃肠炎 • 用药/输液-->猝死（输液室/家里） • 尸体解剖，暴发重症心肌炎 • 纠纷，赔钱，冤！
• 是医生诊断意识不强？ • 是患者表现不典型？
4
心肌炎概述
• 概念：心肌或心肌间质有炎症
• 局限/弥漫 • 急性/慢性
• 流调：相对发病率不断增加
辅助检查
• 心电图
• 心动过速、早搏 • ST-T非特异改变
• 部分类似STEMI，但演变不一样
• 胸片或胸部CT
• 心脏增大、胸腔积液、肺水肿
• 心超
• 早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚 • 晚期：节段或弥漫性收缩下降
• 心肌酶学：肌钙蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高 • 血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高
12
病毒性心肌炎诊断
• 临床诊断
• 病毒感染史（@教课书的误导）
• 一周前病毒感染的前驱感染期？
• 临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征 • ECG、心肌标志物
• 确诊：心内膜心肌活检为金指标
• 重要，但不方便，阳性率低，特异性差。
• 鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎）
• 急性肺内感染、肺炎 • 急性胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现） • 急性心肌梗死 • 心包炎、肺栓塞、胸膜炎
• 2.β受体功能亢进症：系β-肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列 临床表现及心电图非特异性ST-T改变。多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情 绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性 增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性。
• ECHO：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱/消失 • 心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心力衰竭 • 易误诊AMI
• 伴传导束损害
• AVB或束支传导阻滞
9
病毒性心肌炎——临床表现
• 临床表现
• 咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰 • 腹痛、腹泻、恶心、呕吐 • 胸闷、心慌、胸痛 • 头晕、气促、少尿
• 5.川崎病：多见于2～5岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨 梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是， 重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现 异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。
14
危险分层
• 心功能评估
• 心功能损害程度判断 • 舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主
• 心电评估
• 有无恶性心律失常（VF/VT） • 有无传导阻滞
• 电紊乱与机械受损并存否？ • 病情的急骤进展性！
（具体见附表）
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病例：重症心肌炎----误诊胃肠炎
• 患者，女，46岁。 • 中上腹痛伴发热4天，胸闷、气短2天。收消化内科。 • BP-80/70，HR68，发绀、双肺干湿罗音，下肢不肿。 • 血氧54，二氧化碳29。肌钙蛋白升高50倍，CK-MB升
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ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断
• 1.风湿性心肌炎：多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变 常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦 性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。ASO增高，咽 拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。
• 化学、物理或药物所致的心肌炎 • 化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等 • 电解质平衡失调: 均可造成心肌损害 • 心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。 • 中毒
6
病毒性心肌炎----发病机制
• 发病机制
• 0-3天：病毒感染和复制 直接导致的心肌损伤
• 3-14天：免疫反应(细胞免疫+体液免疫)+生化 机制(细胞因子） 自身免疫介导的心肌损伤
急性（暴发性）心肌炎
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-----易令医生措手不及的疾 病！
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关注中青年猝死现象
冠心病，但得到足够重视！ 心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！ 主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网 肺栓塞并非罕见，但难以诊断 心律失常防不胜防 重症心肌炎最容易被忽视
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易漏诊的暴发性心肌炎！
• 一种可怕现象（各个医院均有碰到）
• 3.先天性房室传导阻滞：多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作， 但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示III度房室传导阻滞， QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。
• 4.自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类 风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、 C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电 图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学 龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核 抗体阳性。
• 早期：无阳性体征，心动过速或早搏 • 比较重的体征（提示预后差）
• 低血压、休克 • 心音低钝、奔马律 • 口唇紫绀、血氧饱和度低 • 面色灰暗 • 双肺湿罗音
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重症心肌炎
• 临床特点
• 青年或儿童 • 重症心肌炎少见
• 起病急 • 进展快 • 合并症多
• 心衰 • 心源性休克 • 阿斯综合征（严重心律失常） • 猝死（虽然足够重视，27%） • 心包炎 • MOF
• 婴幼儿病情多较重， • 成年人中青少年较多见 • 重症心肌炎也不少见 • 重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道 占26．4％，仅次于冠心病。
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心肌炎的病因
1、— 感染性疾病引起：
• 病毒(嗜心肌柯萨奇病毒、ECHO病毒...)、 • 细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫
2、— 非感染疾病引起：
• 过敏或变态反应所致的心肌炎 • 风湿热、SLE...
• 14天后：病毒持续存在+凋亡+免疫反应
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病理
• 炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死 • 部位：间质、心肌、传导束
淋
间
巴
质
细
炎
胞
症
浸
伴
润
心
间
肌
质
破
坏
心肌活检的局限性-----敏感性？特异性？
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病理与临床
• 心肌间质炎症为主
• ECHO：心腔正常，室壁厚 • 心肌酶学稍升高 • 舒张性心力衰竭
• 心肌细胞坏死为主
• 中青年人 • 感冒发热/腹痛腹泻-->诊上感/急性胃肠炎 • 用药/输液-->猝死（输液室/家里） • 尸体解剖，暴发重症心肌炎 • 纠纷，赔钱，冤！
• 是医生诊断意识不强？ • 是患者表现不典型？
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心肌炎概述
• 概念：心肌或心肌间质有炎症
• 局限/弥漫 • 急性/慢性
• 流调：相对发病率不断增加