急性白血病实验室诊断分型程

（4）苏丹黑B染色是鉴别急性白血病较 好的染色方法，BCSH主张选SBB或MPO， ICSH由于SBB+的ALL已有报道，认为 SBB的特异性不如MPO，因此列为补充 细胞化学染色，基层医院不能开展MPO 的实验室可选用SBB。 （5）ICSH提倡使用主要细胞化学以外， 也主张在有条件的单位应用其他细胞化 学染色协助AL诊断。
表1 主要细胞化学染色结果
MPO （SBB） + + + +/α -NAE （ANAE） +/+ + -/+ 诊 断 说 明
AML-M1、M2 AML- M3 AML-M4、M5 AML-M5 分类不明、 ALL、AML-M7 部 分 T-ALL 、 M7 ANAE阳性 M3a 的ANAE 阳性
1. 髓过氧化物酶 MPO是髓系特征 的专有酶，应作为识别髓系细胞的首 选。一般原粒细胞多为阴性，有的可 阳性，阳性率>3%，有助于诊断AML。 ICSH增补SBB意义在于MPO-的AL时SBB 可提供诊断依据。
急性白血病(AL)的诊断除临床症状、 体征与血象外，骨髓细胞形态学分类是 确诊AL的主要依据之一。急性白血病因 分型不同，导致治疗方案和疗效不同， 预后也不同，因而正确诊断分型非常重 要。日常工作中急性白血病的诊断分型 常因骨髓取材、制片或经验不足而造成 漏检，也可能由于染色、形态学鉴别能 力或未按程序进行而致误诊，从而引发 医疗纠纷。
从事急性白血病诊断的实验室都应采 用细胞化学染色方法。ICSH提出使用髓过 氧化物酶（MPO）、氯乙酸AS-D萘酯酶（ CAE）和α -乙酸萘酯酶（ANAE）三种染色 ，必要时再加苏丹黑B（SBB）染色。BCSH 则主张使用SBB或MPO和非特异性酯酶（ NSE）染色。
史敏等[3]以ICSH推荐的三种主要细胞 化学染色对110例急性白血病骨髓标本进行 观察，结果表明基本符合专家小组设定的 模式。从我国实际情况出发，同时考虑到 患者的经济负担，细胞化学染色选项宜少 的原则，主要细胞化学提倡使用两项， MPO（SBB）、α -NAE（ANAE）见表1。
2. ICSH方案中推荐T 淋巴细胞系列 特异的胞质CD3（cCD3）。BCSH方案 中一线McAb为 cCD3和CD2。结合我国 实际情况，可选cCD3或CD2。
3. 当细胞化学MPO/NSE阴性或模棱两 可时，ICSH方案检测cCD22和cCD3表达常 可得到明确结果。由于抗MPO抗体容易得 到，必要时可加做抗MPO。抗MPO 是急性 髓细胞白血病敏感的特异性标志，特别是 对于未分化型急性白血病和双表型急性白 血病的诊断有重要意义。可选用抗MPO或 CD13。近年又推出新抗体CD117，其对髓系 的特异性比CD13和CD33更好，且有较好的 敏感性，也可选用。
为了提高急性白血病的实验室诊断 水平，减少医患之间的矛盾，在“举 证倒置”情况下，应做到程序明确， 证据充足。参照国际血液学标准化委 员会(ICSH)[1] 、英国血液学标准制定委 员会(BCSH)[2]及欧州白血病免疫分型研 究组(EGIL)推荐的方法，结合我国国情， 提出适合基层临床实验室急性白血病 诊断分型程序如下。
（4）Auer小体：仔细寻找涂片中 Auer小体有利于AML的诊断，一般认为 急性淋巴细胞白血病（ALL）Auer小体 缺如。 （5）丝状分裂：ALL白血病细胞有 丝分裂染色体短而粗，且占细胞绝大 部分，可供分型时参考。
（6）浆细胞：急性单核细胞白血病 （AMoL）时，浆细胞出现率高于其他类型 白血病，对急性白血病分型具有参考意义。 （7）核影：也称篮细胞，多数出现在 治疗前骨髓中，为ALL特征之一，但决非特 异性的。 （8）分型应以骨髓象为准，血象仅供 参考。但在白血病细胞识别困难时，观察 血象中白血病细胞分化程度，有助于细胞 类型的正确判断。
表2 免疫表型结果
抗MPO （CD13） +
CD3 （CD2） -
CD22（CD19） -
诊断 AML
说 明
-
+
-
+
T-ALL
B-ALL
-
-
-
分类不明
ALL可能性不 大
注：优选细胞质CD3 、CD22
1. ICSH方案中推荐B淋巴细胞系列特异 的胞质CD22（cCD22）。BCSH方案中一线 单克隆抗体（McAb）推荐cCD79a、cCD22、 CD19和CD10。结合我国实际情况，可选 cCD22或CD19。由于新抗体cCD79a对B系的 高度特异性和敏感性，有条件的实验室 也可选用。
4. 上述McAb的选择是从实用和经济方 面考虑的，且适合于基层实验室免疫细胞 化学染色方法，但若实验室条件许可，也 可多选用一些系列特异性或系列相关性标 志，如B淋巴系的CD10、T淋巴系的CD7等。 在髓系相关McAb中，选用CD13而不用CD33， 因为前者能检出更多的AML患者［2］ 。
5. 方法学评价（1）流式细胞术是检 测白血病细胞内和细胞膜免疫表型最好 的方法，近年又有许多新技术和新抗体 在临床上应用，而且具有非常良好的发 展前景。有条件的实验室应选用这种技 术。但常规标本中一般是正常细胞和白 血病细胞混杂存在，使标志报告和结果 解释会遇到一些困难。可用SSC/CD45设 门，多色免疫表型分析法。
2. 非特异性酯酶：α -乙酸萘酯 酶（α -NAE）和酸性α -乙酸萘酯酶 （ANAE）均属非特异性酯酶，其基 质液都是α -乙酸萘酚，前者要求PH 为7.6，后者PH为5.9~6.3。单核细胞系 为阳性反应，并对氟化钠敏感。
1. 3. 方法学评价
（1）髓过氧化物酶染色方法较多， 国内多使用Washburn法，由于联苯胺 有致癌作用，ICSH推荐使用3，3’-二氨 基联苯胺的配方，目前国内已有试剂 盒生产。从检验人员免受化学品损害 方面考虑，建议使用ICSH推荐的方法。
随着流式细胞术及分子生物学技术在 临床上的普及，大大提高了急性白血病的 诊断水平。但有经验的血液学家一直认为， 骨髓细胞形态学和主要细胞化学染色仍然 是急性白血病诊断的首选程序，在此基础 上，择优选出系列特异性和系列相关性免 疫表型进行检测，可使绝大多数急性白血 病获得正确诊断，从而减少漏诊和误诊， 避免医疗纠纷。
目前国内有的实验室采用阿利新 蓝染色协助诊断AML-M3a，采用罗丹 尼蓝染色协助诊断AML-M7，采用甲苯 胺蓝染色协助诊断嗜碱粒细胞白血病， 采用抗酒石酸酸性磷酸酶染色协助诊 断毛细胞白血病等。
一般认为细胞形态学和主要细胞化学 可使绝大多数髓系白血病得出正确诊断， 当MPO和NSE均为阴性或结果不明确时， 应选用免疫表型确定诊断。ICSH主张分为 细胞内免疫表型和膜免疫表型两个程序。
免疫细胞化学染色方法容易普及， 但常用的抗体质量问题较多，国内应组 织专业人员研究生产用于免疫细胞化学 染色的常用抗体，以使尚无流式细胞仪 的单位用免疫细胞化学染色检测白血病 细胞免疫表型。采用免疫细胞化学染色 方法也应注意除外正常细胞的干扰。
经主要细胞化学和免疫表型仍不能 诊断的不典型白血病，ICSH方案又选 用一些系列相关的McAb进一步检测， 其中包括AML-M7 的CD41 、CD61 及AMLM6 的血型糖蛋白A等。BCSH方案二线 McAb组合也提出CD41 、CD42 、CD61 及 血型糖蛋白A等。
1. AML-M7 的原始细胞形态学鉴别比较困难， 常容易漏检或误诊，细胞化学染色虽有一 定参考意义，但特异性不如免疫表型， CD41、CD42、CD61对AML-M7具有重要诊断价 值。 2. AML-M6细胞形态学诊断并不困难，细 胞化学染色的过碘酸-Schiff反应也可提供诊 断依据，但AML-M6变异型以细胞形态学和 细胞化学进行诊断则非常困难，常借助血 型糖蛋白A确诊。同时CD36在早期红系急性 白血病细胞也呈阳性。
1. 镜检 严格按先低倍视野后油镜观察的 步骤进行形态学分析，分类计数至少200个 有核细胞。
2. 分型注意事项 （1）原始细胞典型形态的鉴别十分重 要。按天津会议精神，原粒细胞应分两型 ：Ⅰ型为典型原粒细胞；Ⅱ型具有典型原 粒细胞特征，但胞质中出现少量、细小嗜 天青颗粒。
（2）伴随细胞：白血病细胞难以 判断类型时，可观察伴随细胞形态学 特点，有利于原始或早期细胞形态的 鉴别。 （3）非红系细胞（NEC）：急性髓 细胞白血病（AML）分型应强调NEC， 准确计数原始细胞的比例。
5. ICSH建议，在有条件的实验室特别是 诊断研究较先进的领域内，急性白血病的 诊断还可开展细胞遗传学及分子生物学诊 断技术，不断提高AL诊断分型的水平。
6.方法学评价 （1）AML-M7国内有些实 验室以免疫细胞化学染色方法检测，由于 国产CD41单抗质量较好，可协助AML-M7的 诊断。（2）有些AML-M3从形态学难以确 定，若HLA-DR阴性，也有助于诊断。
（2）氯乙酸AS-D萘酯酶虽为粒细胞标志 酶，且ICSH又推荐为主要细胞化学染色， 但这种染色在AML-M1时多为阴性，不如 MPO敏感，而在AML-M2、M3及M4时其结 果与MPO一致，从减少工作量和经济负 担考虑，可不列入常规项目。 （3）非特异性酯酶染色中，α -丁酸萘 酯酶（α -NBE）染色对单核细胞系特异 性强，但试剂价格较贵，不宜在国内推 广。α -NAE及ANAE各有优点，两种染色 可任选一种。
我国的实验室目前已推行了FAB协作 组分型方案，形态学分型都严格执行 1986年天津会议提出的分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准。 这种标准尽管不够完善，但简便易行， 已为国内广大血液学工作者所接受。单 纯的骨髓细胞形态学有主观因素，其诊 断符合率常为60%~70%，若结合细胞化 学染色，可使诊断符合率接近90%。
1. 骨髓涂片 取有骨髓小粒部分，制备 厚薄、长短适宜的涂片数张，同时作外周 血涂片数张。 2. 染色 虽然国际血液学标准化委员 会（ICSH）推荐使用纯化天青B和伊红Y 的Romanowsky染色，限于天青B难以买到 和价格较贵的原因，提倡使用瑞（Wright ）—姬（Giemsa）染色，兼取两种染色之 优点进行骨髓涂片染色。