腰大肌间隙阻滞及并发症
各种神经阻滞适应症、禁忌症、并发症.
▲神经阻滞的适应征1.创伤、手术后的急性痛2.各种神经病理性疼痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、复杂区域疼痛综合征、幻肢痛等。
3.慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等。
4.各种头痛、如颈源性头痛、偏头疼、丛集性头疼、枕神经痛等。
5.各种血管疾病如雷诺氏症、闭塞性脉管炎、心绞痛、脑血管痉挛等。
6.癌性疼痛。
7.非疼痛性疾病、如面神经麻痹、面肌痉挛、颞关节紊乱综合征、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、顽固性呃转、自主神经紊乱症等。
▲神经阻滞的禁忌征1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情。
2.不合作患者。
3.局部或全身感染。
4.有出血倾向者。
5.严重心肺功能不全者6.局麻药过敏者。
▲头面部神经阻滞☞眶上神经阻滞术【适应征】1.眶上神经第一支眼神经痛者。
2.眶上神经带状疱疹或疱疹后神经痛。
【禁忌征】1.局部感染。
2.有出血倾向者。
【并发征】上眼睑水肿：眶上神经阻滞后可出现，不需特殊处理，数日后可自行消退。
☞眶下神经阻滞术【适应征】眶下神经分布区疼痛。
【禁忌征】1.局部感染。
2.有出血倾向者。
【并发征】面部肿胀：注射神经毁损药后部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5-10ml/0.5-1ml可预防或减轻面部肿胀。
☞上颌神经阻滞术【适应征】1.三叉神经第Ⅱ支痛。
2.上颌神经分布区带状疱疹或疱疹后神经痛。
3.上颌神经分布区损伤性疼痛。
【禁忌征】1.局部感染。
2.有出血倾向者。
【并发征】1.局部疼痛：注射神经毁损药后可出现一过性疼痛加剧，一般不特殊处理，严重者冷敷可减轻或解除疼痛。
2.局部血肿：常由供应翼腭窝处的血管出血造成，严重者冷敷可减轻或消除血肿。
☞下颌神经阻滞术【适应征】1.下颌神经及其各分支神经分布区域疼痛。
2.下颌神经及其各分支神经分布区域癌痛，外伤、放疗后疼痛。
3.下颌神经及其各分支神经分布区域带状疱疹或疱疹后神经痛。
【禁忌征】1.局部感染。
2.有出血倾向者。
腰大肌肌沟阻滞治疗坐骨神经痛
2
疗 程 治愈 者
90
例 占 2 5 % 好 转者
,
,
2
例 治 愈率 为
,
,
%
。
本
,
组 治 愈 的标 准 是 自觉 症 状 消 失 走 路 无 障 碍
L a
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,
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,
e
征
(直
腿 抬 高 试 验 ) 转 为 阴性 恢 复 工
;
,
的 疼 痛和 功 能 障碍
。
氟 美 松 可 减轻 局 部 神 经 组
第
2
期
2 2
.
临
床
:
资
料
2。例
, ,
小 腿 部 位 疼 痛 更 剧 烈 疼 痛 的 程 度也 有 轻 有 重 根 据文 献
’ 2〕
,
,
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对象 本组 共
2 0一 5 6
男 2 1 例 女 8 例
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报道 和 医 疗实 践 作 者认 为坐
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中 年 居 多 病 程 为 2 0 一 18 0d
17
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,
一
个厅 程
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整 个疗 程 中 注 人 氟 美 松 间 隔 大 部分经
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例
,
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在此 祛础 七 作 者 对 7
,
记
次 共
次
。
个疗 程治愈
2
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若遇
。
例 坐 骨 神经 痛 患 者 以 局 麻 药 加 氟 美 松 进 行
。
治 疗效 果不完 善者隔
周后 再 行 第
疗程
腰大肌肌间沟神经阻滞结合腰突穴电针治疗腰椎间盘突出症50例
果 患者 ５Ｏ例 经一 疗程 治疗 ，临床 治愈 １７例 ， 占 ３４％ ；显效 １９例 ，占 ３８％ ；好 转 １Ｏ例 ，占 ２Ｏ％ ：无效 ４例 ， 占 ８％ ，总 有效率 ９２％ ；
结 论 使 用腰 大肌肌 间沟神 经 阻滞 结合腰 突穴针 刺 治疗腰椎 间盘 突 出症操作 疗 效肯 定 ，安 全性 良好 。
腰大肌肌 间沟神 经阻滞结合腰突穴 电针治疗腰椎 间盘 突 出症５Ｏ例
吴 曦 彭 锐 ’ 张照 庆 （１湖北 中医药大学 ，湖北 武汉 ４３００６５；２湖北医药学 院附属十堰人 民医院，湖北 十堰 ４４２０００）
【摘 要 】 目的 探 讨腰 大肌肌 间沟神 经 阻 滞结合 腰 突穴针 刺 治疗腰 椎 问 盘 突 出症 临床 疗 效及安 全性 ；方法 选 择腰 椎 问 盘 突 出症 单侧 腰 下肢
痛 患者 ５０例 ， 男 ３４例 ，女 １６例 ， 患者 俯 卧位 ，腹部 垫 高。取 腰 ３－－４棘 间 隙 中点 向尾 侧 ３ｃｍ，再 向 惠侧 旁开 ５ｃｍ 处 为 穿刺 点 ，常规 消
毒 皮肤 、局 部麻 醉 后 ， 用 ８ｃｍ 长 ７号 穿刺 针垂 直 刺入 约 ５－７ｃｍ，获得 突破 感后 回吸 无血 、无液 ，注入 空 气 ２０ｍＬ，再 注 入药 液 ２０ｍＬ。注
注 ： 两 组 比 较 ，Ｐ＜ ０．０５ ２．３ 不 良反应
治疗 组 中２例 出现 皮疹 ， 停药后 症状 自行 消失 ，未发现 明显 不 良 反 应。 ３ 讨 论
手足 口病 是 由肠 道病 毒引 起的传 染病 ，多 Ｅ ｌ腔等部位的皮疹 、溃疡 ，个 别患者可引起 心肌 炎、肺水肿 、无菌 ｌ生脑膜脑炎等并发症 。引发手足 口病 的肠道病毒 有２０多种 ，其 中柯萨奇病毒Ａ１６型和肠道病毒７１型最常见 。主要通过人 群间的密切接触进行传播 ，可暴 发流行 。少数病例 （尤其是 ＜３岁者 ） 可出现脑膜炎 、脑炎 ，脑脊髓 炎、肺水肿 、循环障碍等。病情 凶险，可 致死亡 或留有后遗症 。手足 口病表 现在皮肤和 口腔上 ，但病 毒会侵犯 心、脑 、肾等重要器官。本病流行 时要加强对患者的临床监测 ，如 出现 高热、白细胞不 明原 因增高而查不出其他感染灶时 ，就要警惕暴 发性心 肌炎 的发生 。近年发现ＥＶ ７１较Ｃｏｘ ＡＩ６所致手足 口病有 更多机会 发生无 菌性 脑膜炎 ，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬等 ；身体偶 尔可发现 非特异性 红丘疹 ，甚至点状出血点。中药制剂痰热清注射液由黄芩 、熊 腱粉、山羊 角、金银花 、连翘等组成，药理实验证 明痰热清的抗病毒作 用能抑 制病毒复制 ，降低周围淋 巴细胞浸润 ，从而减轻毒素对机体 的损 害 。本组资料显示 ，治疗组体温正常 ，皮疹消退时间均明显短于对 照 组 ，治疗组总有效率高于对照组 ，且无任何不 良反应 ，提 示痰 热清注射 液治疗 手足 口病效果显著 ，可缩短病程，减少并发症 ，无不 良反应。 参考 文献 ［１】 孙 永 法，姜 淑娟 ．痰 热 清 注射 液 治疗 手 足 口病 临 床 分析 ［Ｊ】．临床
腰大肌肌沟阻滞联合坐骨神经阻滞在下肢手术应用
率２ Ｈ ｚ ， 脉宽 ０ ． ３～ ０ ． ５ ｍ ｓ ， 引 出腓 肠肌 颤 搐， 在 负极 所在 点作 局麻 ， 将 神经 刺激 器
转换 至 刺 激 针 模 式 ， 设定 电流 ０ ． ３ ｍ Ａ、 ２ Ｈ ｚ 、 ０ ． １ ｉ ｎ ｓ ， 神 经刺 激 针 垂直 皮 肤刺 人 ， 引 出腓 肠 肌 颤 搐 ， 伴 跖屈 或背屈 ， 回抽 无
一
位点 ， 腰 大 肌 肌 沟 阻 滞 和 坐 骨 神 经 阻滞 成 功率 、 神 经 刺 激 器 电流 及 进 针 深 度 。 统计学 处 理 ： 采用 Ｓ Ａ Ｓ ６ ． １ ２ 统 计 软
分支 。在臀后 区坐骨 神经 包 于同一 个鞘 中， 在此处注入局麻 药可同时阻滞胫神经
和腓总神经 ， 还能 阻滞 股后 皮神 经 ， 对 股 部止血带 的耐受有 重要 意 义。神经 刺激 器是一种较新的设备 ， 通过对放置在皮肤
支， ６ ０ ％在胭 窝 上缘 分支 ， １ ０ ％ 在 胭 窝 内
肌 沟 阻 滞 联 合 坐 骨 神 经 阻 滞 能 够 完 成 下
肢 的麻 醉 ， 且 并发 症 较 少 。
关键 词
滞
腰 大 肌 肌 沟 阻 滞 坐 骨 神 经 阻
神 经 刺 激 器
观察指标 ： 比较坐骨神经 阻滞 实际定 神经 阻滞技 术费用低 ， 对于一些 四肢 或体表部位 的手术尤为适宜 ， 尤其是 对于
般情 况 较差 的患 者 ， 仅行 该 肢 体 的 麻
醉， 因其对呼 吸 、 循 环功 能影 响小 而易 被
接 受 。但 传 统 的依 赖 患 者 异 感 进 行 神 经
件进行统计分 析 ， 计 量 资料 以 （ Ｘ±Ｓ ） 表
示， 组 问 比较 采 用 成 组 ｔ 检验， 计 数 资 料
注射方法
腰椎间盘突出症注射方法一、腰椎间管外口注射方法患者体位：健侧卧屈曲位。
定点：1、腰4-5间盘突出，注射点选则在腰4.5棘突间隙与腰5骶1棘突间隙之间中上1/3再旁开2.5CM；2、腰5骶1间盘突出则注射点选择在腰5骶1棘突间隙旁开3CM。
注射方法：使用20ML注射器，抽取曲安耐德1ML+利多卡因5ML+注射用水14ML，用长针头垂直皮面进针到骨面后，再将针提出1CM，将针尖偏向外侧进针2CM有落空感后回吸无血无液将药液注入。
继续健侧卧位1小时即可。
效果：本方法比较安全，多数腰椎间盘突出患者经治疗三次左右下肢症状可消失。
二、骶管注射（1）骶管注射药物：复方镇痛液30ml，（内含2%利多卡因5ml，曲安奈德50mg，vitB6 100mg，vitB12 2mg，生理盐水加至30ml）（2）体位：患者俯卧于治疗床上，小腹下垫枕使骨盆稍抬高，显露出髓尾部。
（3）选定穿刺点：先摸清尾骨尖端，沿中线向头侧触摸约3～4cm，触及一有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在骶孔两侧可触及蚕豆大的骨性隆起，为骶角。
两骶角连线中点即为穿刺点。
（4）穿刺技术：穿刺点以紫碘做标记。
常规消毒，铺无菌洞巾。
0.5％盐酸利多卡因穿刺点局麻，从穿刺点垂直进针，当穿透骶尾韧带时有落空感，将针干向尾侧方向倾斜，与皮肤成30°角，顺势推进约1cm，回抽注射器，无脑脊液、无血，稍推药无阻力，即将30ml药液缓慢推入骶管。
拔针后，穿刺针眼用酒精棉球按压法封，创可贴粘住针眼，注射后针眼3d不沾水。
（5）疗程：每周注射1次，4次为1疗程。
三、腰大肌间沟阻滞腰丛神经由T12神经前支和L1-4神经前支构成，从椎间孔穿出后走行于腰椎横突下缘2cm处，腰丛三条分支即股外侧皮神经、股神经、闭孔神经走行在腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙中，该间隙上界平12肋，下界在腰4、5腰椎横突之间的平面，前壁为腰大肌，后壁为L1-5锥体横突，外侧为腰方肌，内侧为锥体。
体位：侧卧位，健侧在下，屈膝穿刺点：第四腰椎棘突旁开5cm穿刺方法：垂直进针碰到腰椎横突后稍退针使针尖滑过横突上或下缘0.5-1.0cm有明显的落空感注药适应证：腹股沟区及下肢的疼痛并发症：椎管内麻醉、出血、神经损伤四、腰椎椎旁神经阻滞治疗方法:除了单一神经根症状外，可同时对多个神经根进行治疗。
疼痛科神经阻滞、毁损术诊疗常规
疼痛科神经阻滞、毁损术诊疗常规神经阻滞/毁损术是疼痛科治疗各种疼痛性和某些非疼痛性疾病的常用治疗方法。
基本原理：通过局部注射局麻药、糖皮质激素、维生素、神经破坏药，暂时或长期阻断疼痛传导通路，阻断疼痛恶性循环，改善局部血液循环，消除局部无菌性炎症，从而缓解或消除疼痛。
一、适应证1、脊髓神经和外周神经受压、炎症引起的神经痛及软组织痛。
2、三叉神经痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛、癌痛等难治性痛。
3、某些非疼痛性疾病，如面神经麻痹(面瘫)，眼肌、面肌痉挛，神经性耳鸣、耳聋，顽固性呃逆，失眠等。
二、禁忌证1、不能配合治疗包括精神失常者。
2、穿刺部位皮肤或/和深层组织有感染病灶或全身感染尚未控制者。
3、有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。
4、局麻药过敏者。
5、患有严重高血压、糖尿病、活动性溃疡、妊娠初期、甲亢、结核病活动期等患者进行神经阻滞时，应慎用糖皮质激素。
6、低血容量患者，不宜施行椎管内、腹腔神经丛及椎旁交感神经节阻滞/毁损术。
三、常用药物常用药物配方：2%利多卡因2.5ml~5ml+维生素B12 0.5mg~1.0mg+维生素B6 100mg~200mg+复方倍他米松1ml+生理盐水稀释至10ml或20ml。
对糖皮质激素有禁忌者，可用赖氨匹林(来比林)替换复方倍他米松。
（一）、局麻药局麻药是神经阻滞治疗中的主要药物，首选利多卡因，次选罗哌卡因。
根据治疗部位选择用药剂量、浓度和容量，如：利多卡因的用药浓度为0.4%~2.0%，罗哌卡因为0.125%~0.375%；头颈部神经阻滞为5ml~10ml，臂丛神经阻滞为10ml~20ml，胸、腰部神经阻滞为10ml~20ml，交感神经阻滞为3ml~10ml。
局麻药浓度过高和剂量过大可增加其毒副作用及并发症的发生率。
使用局麻药注意事项：1、强调有效低浓度、剂量个体化、剂量总量控制的用药原则，密切观察患者病情变化，严防局麻药中毒反应。
对儿童，特别强调不能浓度过高和剂量过大。
【2017年整理】44、四肢神经阻滞与解剖聂发传
【2017年整理】44、四肢神经阻滞与解剖聂发传44、四肢神经阻滞与解剖第三军医大学西南医院,400038, 聂发传一、上肢神经阻滞与解剖人的动手倾向和不屈不饶的食欲的结合就造成了上肢损伤。
饱胃的病人象流水一样地涌入医院的急诊室,这就是为什么麻醉学家如此偏爱臂丛神经的原因,一个麻醉医生要全面地做好麻醉就应当熟悉臂丛的解剖和各种臂丛麻醉。
我国局部麻醉的临床使用比例:20世纪七、八十年代，综合医院的麻醉中80%是局部麻醉。
中国特色——物力代价，人力代价概念。
20世纪九十年代中末期进入低谷:100%麻醉概念;经济发展设备引进;收入。
近来又呈增多趋势:神经刺激器的普及;价值回归;疼痛治疗技术和概念的推广。
神经刺激器:缺点:三只手技术。
优点:精细调整阻滞。
小儿、已经全身麻醉的成年人、无法确切表达局部异感的病人、慢性疼痛诊疗进针定位最为适用。
技术:绝缘针、技术参数10mA、200ms、1次/s)、末端极性标志:异感:运动、感觉、不适:刺痛、烧灼。
(0.1-1、上肢神经解剖:五臂丛根(roots):C5-T1腹支;三干(trunks):上、中、下;两股(divisions);腹、背;三束(cords);后、侧、中;四支(terminal branches)。
2、斜角肌间隙臂丛阻滞:选择:臂丛根最容易被阻滞----肩部和上臂效果好;体位最容易----可反复阻滞。
缺点:膈神经阻滞难于避免----肺功能障碍者慎用;尺神经常阻滞不全。
处置:环状软骨水平，C6横突，斜角肌间沟，按压异感，尾向加药。
风险:蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞、血管内注射、气胸、膈神经阻滞。
经验:肩部操作，足够时间，难摸的颈部----吸气法鉴别前斜角肌，难找的异感----针尖太向后，矢状面60度调整。
浅表的阻滞。
尺神经不选(C8参与)，肺功能差不选。
3、锁骨上径路臂丛阻滞:选择:肩部稍差(+颈浅丛)，其它部位时-效最高(没有阻滞不了的神经)。
依赖骨和肌肉标志，剧胖者不便。
腰部神经阻滞操作常规
【适应证】 用于注射药物治疗腰椎间盘髓核脱出症。 【禁忌证】 同上。
【操作方法】
腰椎硬膜外前侧间隙阻滞术有3种入 路，即腰椎后外侧入路；关节突关节内侧 缘入路；关节突关节间隙入路。
1．腰椎后外侧入路
透视下确定注射间隙，常规消毒、铺巾。 取病变间隙旁开6~8cm，腰穿9号针 与矢状中线呈45º，经横突下缘进入椎间 孔，直达椎体缘，即腰硬膜外前间隙。
3．关节突关节间隙入路
患者体位同上，根据X线正位片测量 腰椎关节突关节间隙宽度，确定进针点。 常规消毒后，用l0cm长、7号腰麻针垂直 刺达关节突，标记穿刺深度。
稍退针对准上、下关节突之间向内 倾斜5º～10º进针稍有韧感，即刺进关节 间隙，继续进针遇到较大阻力时为黄韧带， 边加压边进针，一旦阻力消失即突破黄韧 带进入硬膜外前侧间隙。
这是本技术最严重的并发症，一旦发生，局麻药 可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物 从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血 压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或 具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如： 升压药物，麻醉机及气管插管用品。
(3)药物误入血管：局麻药误注入硬膜外 血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒 性反应，导致惊厥和心脏停搏。
图6水平面观腰部硬膜外隙阻滞旁正中入路 法示意图
【并发症及注意事项】
全脊麻是最严重的并发症，该项操作必 须在手术室内进行，注药后可能出现低血 压，应准备好急救药品。
可能因麻醉平面过高出现呼吸抑制或 窒息，室内必须备有麻 醉机或呼吸器。 硬膜外置管连续注药法比单次硬膜外注药 法更安全。
腰椎管硬膜外前间隙阻滞术
内支骨纤维管体表定位：
28～38°
确定穿点后，将穿刺针垂直刺入乳副 突韧带，再进遇骨质，稍提插穿刺针，当 出现麻木、疼痛放散与主诉疼痛的部位一 致时，证明此处为后内侧支，回吸无异常 即可注射药物。
腰丛神经阻滞
腰丛神经阻滞腰丛神经阻滞天津医科大学第二医院疼痛科薄存菊郑宝森一：腰丛的解剖定位腰丛（lumbar plexus）由第12胸神经前支、第1-4腰神经前支构成，分支包括髂腹下神经，髂腹股沟神经，生殖股神经，股外侧皮神经，股神经和闭孔神经等，分布于髂腰肌，腰方肌，腹壁下缘与大腿内侧的肌肉和皮肤，小腿与足内侧及大腿外侧的皮肤，以及生殖器等处。
腰丛位于腰大肌深面（或肌质内），腰椎横突的前方，该处称为腰大肌间隙。
间隙的前外侧壁即腰大肌，后壁为第1-5腰椎横突，横突间肌和横突间韧带，后外侧为腰方肌与部分腰大肌纤维，内侧是1-5腰椎椎体和椎间盘的外侧棉及起于此面的腰大肌纤维，上界至第12肋，向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通。
腰丛及股神经，闭孔神经，股外测皮神经的起始部都在此间隙中。
二：穿刺技术及并发症腰大肌间隙入路1.体位的选择大多数术者采取患侧向上的侧卧位。
其目的是有利于药液向椎间管和下肢扩散。
对于正常脊柱的患者此体位较佳。
但对伴有脊柱侧弯或椎体旋转者, 侧卧位时脊柱畸形则更加明显, 给定位及穿刺带来了困难。
腰大肌间隙神经穿刺达椎管内的报导屡见不鲜【1-2】。
因此,在治疗前必须认真阅片, 观察脊柱情况, 对于脊柱畸形严重者可放弃或采取腑卧位给药, 注射后再取侧卧位的方法。
以减少穿刺失败的机会。
另外采取侧卧位注射时, 由于穿刺深达7cm 左右, 因此患者侧卧时, 双肩及臀部一定要与床垂直。
术者身体与所持穿刺针垂直。
使床、患者、术者、穿刺针成一标准的方形, 确保穿刺部位的准确。
2.适应证的选择腰大肌间隙神经阻滞是将药液注入腰大肌间隙, 阻滞其间穿出的神经。
根据腰大肌及腰丛的解剖特点, 凡腰丛的神经干性腰腿痛是腰大肌间隙神经阻滞的最佳适应证。
对于坐骨神经干性腰腿痛, 由于组成坐骨神经的大部分神经纤维来自骶丛, 只有腓总神经的一小部分神经纤维(腰 4 部分神经纤维) 从腰大肌间隙内穿出。
因此, 坐骨神经干性腰腿痛不是腰大肌间隙神经阻滞的适应证。
区域阻滞后神经并发症的再认识
1、穿刺置管
硬膜外隙穿刺和置管要轻柔，切忌反复 穿刺。穿刺或置管过程出现神经刺激症状， 应及时从穿刺针或导管注射地塞米松 3~5mg，并改换间隙进行穿刺。
脊髓损伤早期与神经根损伤鉴别
①神经根损伤当时有触电感或痛感，而 脊髓损伤时为剧痛，伴一过性意识障碍；
②神经根损伤以感觉障碍为主，有典型 根痛症状，很少有运动障碍；
当鞘内注射布比卡因、罗哌卡因时均可 观察到CSF中谷氨酸浓度增高。谷氨酸过 度释放引起细胞内Ca2+增加，脊髓后索空 洞和运动神经元中央染色质溶解，致感觉、 运动神经障碍。
硬膜外置管不宜超过2-3cm，导管留 置过长，可发生盘绕、打结、从而导致拔 导管困难。置管后发生硬膜外出血，用生 理盐水多次冲洗，待血色变淡后，改麻醉 方法。硬膜外阻力试验应强调“水比气 好”，有硬膜外注气过多引起神经并发症 的报道，要引以为戒。
全麻下进行穿刺、置管，病人对操作、 注射局麻药时出现的异常感觉难以做出反 应，可增加周围神经并发症的危险。小儿 基麻下行肌间沟臂丛阻滞，发生颈脊髓或 臂丛神经损伤，可能不会被及时发现。
所谓TNS是指一种可逆性神经障碍，常 在腰麻或硬麻完全恢复后早期出现，表现 为腰背痛，感觉异常，以烧灼样、持续性、 固定、痉挛性、放射性疼痛为主要症状， 有时还向臀部、小腿放射，通常为中等度 疼痛，无运动和反射异常，一般为双侧， 亦可单侧。
影像和电生理检查亦无变化。症状可持 续3-5天，不留任何感觉和运动后遗症，若 一周后未愈，应进一步检查。早期应与硬 膜外血肿鉴别。
局麻药毒性与药物浓度、剂量、比重、 阻滞部位、阻滞方法、神经暴露于药物的 时间及药物再分布有关。 但一般说，局麻 药毒性与药液比重关系不大，主要是与药 液浓度和及剂量有关。
腰麻用5%利多卡因或重比重溶液 （0.5%罗哌卡因、0.5%丁卡因、2.5% 利多卡因、0.75%布比卡因为重比重； 0.15%罗哌卡因、0.125%布比卡因为 轻比重），神经并发症发生率增加。特 别是用重比重局麻药鞍区麻醉或安置截 石位体位或是持续腰麻，使相对多的局 麻药沉积于骶尾部或细导管前端处神经 组织，易引起神经损伤。
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Management
Neurolytic CPB side effect
◦ 缓解症状 ◦ 体位性低血压
◦ 口服液体或静脉输液 ◦ 穿长筒袜或弹力袜 ◦ a1受体激动剂（midodrine，甲氧安福林）
◦ 肠道高动力状态
◦ diphenoxylate with atropine 地芬诺酯 阿托品
Management
◦ 镇痛效能相当于硬膜外镇痛 ◦ 几乎无副作用
股骨颈骨折
◦ 镇痛效能优于哌替定静脉镇痛
全膝置换术
◦ 镇痛效能优于患者自控静脉吗啡镇痛
Complications following Psoas Block
Retroperitoneal hematoma
Renal injury and hematoma
腹腔神经丛阻滞术 有效的镇痛技术 主要用于腹腔恶性肿瘤的镇痛，特别是胰腺癌 适合于预生存期有限，CPB减轻疼痛有一定时限，约3-6m，潜在 并发症对于生存期较长患者不适合 抗肿瘤治疗无疗效
Neurolytic celiac plexus block (CPB)
神经毁损液注入腹腔神经丛或内脏神 经，从而阻断内脏信号传递
Case Synopsis
患者安返病房 术后8小时，开始肝素治疗 1200单位/h 手术当晚患者血压逐渐降低 140/90到95/55mmHg，伴神志不清和少尿 处理 补液试验 予500ml NS后，血压升高，仍少尿 术后第一天 Hb 7.3 g/dL，输注2单位RBC后，Hb 7.7g/dL 患者转入ICU，停止肝素输注 腹部CT提示左侧后腹膜大血肿
PCB引起的后腹膜血肿
◦ 主要是动脉出血进入腹膜后间隙 ◦ 症状和体征依赖于出血的速度和范围，以及血肿是否压迫临近组织和器
官 ◦ 快速和剧烈地出血发生在主动脉破裂，多为致死性
Signs of retroperitoneal hematoma
64% 低血压（收缩压< 90mmHg） 73% 进行性贫血 出血性休克、少尿、精神状态异常 低血容量引起少尿 血肿压迫致输尿管梗阻
◦ 体位性低血压和肠道高动力状态无法避免 ◦ CPB成功的标志
Neurolytic CPB neurologic complications
◦ Radiographic guidance
◦ CT扫描，核实针尖位置，造影剂在膈肌角前方扩散满意，再注入酒精
谢谢！
CPB神经系统副作用
体位性低血压（orthostatic hypotension）
◦ 直立位眩晕或晕厥 ◦ CPB后即可发生
肠道高动力（bowel hypermotility）
◦ 对于使用阿片类药物治疗癌痛，遭受B期间和CPB后，应仔细评估下肢感觉和运动的变化 操作期间，注意回抽，谨防刺入珠网膜下腔或血管
Symptoms of retroperitoneal hematoma
疼痛
◦ 腹部、腰部、腿 ◦ 早期，45%患者主诉下肢疼痛
腰丛刺激或功能障碍
◦ 55%患者表现为股神经麻痹
后期，表现为腰部瘀斑（Grey Turner`s sign）
明确诊断
低血压
◦ 外科术后补液不足 ◦ 术后出血；
心率增快
◦ 发热、脓毒症
Neurolytic CPB neurologic complications
◦ 在操作期间，发生神经功能损伤，即刻终止操作 ◦ 出现脊髓缺血症状，怀疑由腰根动脉（radicular artery）痉挛所致，立刻
行介入治疗，扩张动脉解除痉挛
PREVENTION
Neurolytic CPB side effect
Intrathecal, epidural, and intra-abdominal catheter placement
Development of severe phantom limb pain Femoral neuropathy Total spinal anesthesia with cardiac arrest Systemic toxicity with cardiac arrest Death
毁损靶区接近血管和其他神经结构， 应警惕神经系统副作用和并发症
◦ 鞘内、硬膜外间隙 ◦ 胸腰椎神经根 ◦ 脊髓滋养动脉
CPB神经系统副作用
体位性低血压（orthostatic hypotension）
◦ 静脉血管床扩张 静脉回流减少，心脏前负荷降低
肠道高动力（bowel hypermotility）
Risk Assessment
区域阻滞主要并发症
◦ PCB有着较高（8：1000）危及生命的并发症
Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al: Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 97:1274-1280, 2002.
腰大肌间隙阻滞及并发症 Psoas Compartment Block Potential Complications
Case Synopsis
76岁男性，拟行左膝上截肢术 既往史 主动脉机械瓣置换术，长期口服华法林，术前停用法华林，予肝素 注射，替代治疗；术前肝素停用4小时 术前实验室检查 PT、INR、APTT 均正常；Hb 13g/dL 麻醉方式 后路腰丛阻滞（腰大肌间隙阻滞）+臀肌下坐骨神经阻滞 术中及苏醒室 生命体征平稳；术中出血 300ml
后腹膜出血（Retroperitoneal hemorrhage）
多见于需股动脉置管的介入治疗
◦ 动脉损伤接近腹股沟韧带
腰大肌间隙阻滞或腰交感神经阻滞 少见
◦ 与抗凝治疗相关
自发性后腹膜血肿
◦ 长期接受抗凝治疗 ◦ 血友病患者 自发髂腰肌出血伴随股神经麻痹
psoas compartment block (PCB)
功能测试
◦ 先注射局麻药物，以确认针尖正确位置
透视或CT引导下完成
Risk Assessment
Neurolytic CPB side effect
◦ 低血压 38% ◦ 肠道高动力 31-44%
Neurolytic CPB neurologic complications ◦ 4例（2730名患者）发生永久性截瘫（0.15%） ◦ 3例膀胱和肛门括约肌功能受损 ◦ 下肢无力、感觉异常、硬膜外麻醉、腰椎穿刺（1%）
◦ 腹腔神经丛和内脏神经主要是交感神经系统结构 ◦ CPB 去交感 副交感活性相对增加
CPB神经系统并发症
非常罕见 下肢感觉和运动的缺失 尿失禁、男性阳痿
神经毁损液，酒精、苯酚，扩散到鞘内或硬膜外或胸 腰神经根，引起运动或感觉神经损伤 酒精引起滋养动脉（Adamkiewicz，anterior radicular artery）痉挛，脊髓缺血，不可逆损伤
高度怀疑后腹膜血肿
◦ 腹部CT
腰丛神经
腰丛：T12（50％）, L1 ~4
◦ 6个终末支 ◦ 3个支配下肢
◦ 股神经 L2~4 ◦ 股外侧皮神经 L2~3 ◦ 闭孔神经 L2~4
◦ 另外3个终末支
◦ 髂腹下神经 T12, L1 ◦ 髂腹股沟神经 L1 ◦ 生殖股神经 L1~2
腰大肌间隙腰丛阻滞
髋关节置换术
腹腔神经丛阻滞
Celiac Plexus Block
Side Effects and Complications
Case Synopsis
55岁，女性，患胰腺癌 持续上腹部疼痛数月 采取后路经皮穿刺腹腔神经丛阻滞，治疗癌痛 治疗后不久，患者发现下肢感觉丧失、运动受损
Neurolytic celiac plexus block (CPB)
Risk Assessment
Argument
赞同
与硬膜外血肿相比 早诊断早治疗 患者可治愈 有时无需外科介入治疗
反对
需要输注血制品 延长住院时间 停止抗凝治疗，存在一定风险 持续后腹膜出血，引起股神经病变 死亡
预防
避免在全量抗凝或溶栓治疗患者中使用PCB 对于已行PCB且术后抗凝的患者，应高度警惕 PCB操作过程中穿破血管，与术者沟通，推迟术后抗凝治疗；随访患者Hb 避免在抗凝治疗期间拔出PCB留置导管 告知外科医生，PCB可能存在的隐匿性出血 患者术后出现难以解释的贫血或低血容量，应警惕与PCB相关的后腹膜血 肿