2011版肾细胞癌诊疗指南
《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》
卫生部办公厅关于印发《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》的通知卫办医政发…2011‟161号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，我部启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
为保证此项工作顺利开展，我部组织专家制定了《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》（可在卫生部网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：癌痛规范化诊疗规范（2011年版）.doc癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
肾细胞癌诊治指南
肾细胞癌诊治指南(2005试行版)名词解释无症状肾癌（Incidental renal cell carcinomas)：无临床症状或体征，由B超或CT 检查发现的肾癌。
副瘤综合征(Paraneoplastic Syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病以外由肿瘤引起的症候群。
局限性肾癌(Localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1—T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。
局部进展性肾癌{Local advanced renal cell carcinoma)：伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或{和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为II期。
转移性肾癌(Metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。
保留肾单位手术(Nephron-sparing surgery, NSS)：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等。
微创治疗{Minimally invasive treatment)：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。
而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。
本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]、欧洲泌尿外科协会[2]、国家综合癌症网络[3]、新加坡泌尿外科协会[4]的肾癌诊治指南，针对肾细胞癌制定，所推荐方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循征医学证据水平：肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80％—90％。
包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。
肾细胞癌诊断治疗指南
三、诊 断
B 超
( DIAGNOSIS )
中低回声占位，同时了解有无肾静脉及下腔静脉癌栓
三、诊 断
KUB +IVP:
( DIAGNOSIS )
KUB：肾区占位，可有壳状钙化； IVP：可压迫肾盏、肾盂而变形
三、诊 断
CT:
( DIAGNOSIS )
CT可分期，增强强化明显
右肾肿瘤
三、诊 断
• 消瘦、贫血、虚弱等晚期症状
。
• 就诊时1/4已有转移。
4、临床上大于50%
为无症状肾癌患者。
三、诊 断
症状体征：
( DIAGNOSIS )
• 早期不易诊断，主要依靠影像学检查，多为体 检时偶尔发现；确诊依靠病理学检查。 • 出现典型的三联症时已属肾癌晚期。 •推荐必须包括的实验室检查：肝、肾功能；血常 规、血沉、血糖、ALP、LDH。
T3：肿瘤侵及肾静脉或除肾上腺外的同侧肾周组 织且未超过肾周筋膜。T3a肿瘤侵及肾静脉或肾 周脂肪；T3b肿瘤侵及横膈膜下下腔静脉；T3c 侵
T4，肿瘤侵犯超过肾周筋膜，N0.N1单 个淋巴结转移，N2≥2个淋巴结转 移
T4，肿瘤侵透肾周筋膜、同侧肾上腺。 N0没有淋巴结转移；N1有淋巴结转移。
二、临床表现
1、三联症：
( Manifestation)
血尿、肿块、疼痛 （肾癌三联征多为 晚期表现，约占10%）
2、副瘤综合征: • 发热、高血压、血沉快，红细 胞增多症，肝功能异常，凝血机 制异常、高钙血症，高血糖； • 肿瘤压迫引起精索静脉曲张； 3、转移灶表现 • 约10~30%以转移灶病状就诊：
骨痛、病理骨折、 神经麻痹、 咳嗽、咳血等
病因：
• 病因不明确——
肾细胞癌诊断治疗指南
03
肾细胞癌的病理学诊断
组织学诊断
组织学诊断是肾细胞癌诊断的金 标准，通过对肿瘤组织的病理切 片进行显微镜检查，可以确定肿
瘤的类型、分级和分期。
组织学诊断有助于了解肿瘤的恶 性程度、生长速度以及对治疗的 反应，为制定治疗方案提供依据。
组织学诊断还可以发现肿瘤的转 移和扩散情况，有助于判断患者
的预后。
病理类型
不同类型的肾细胞癌预后不同，透明细胞癌通常恶性程度较低，预 后较好，而乳头状癌、嫌色细胞癌和集合管癌的预后相对较差。
患者年龄与健康状况
年龄较大和健康状况较差的患者预后相对较差，因为他们的身体恢复 能力和耐受治疗的能力较低。
随访计划与注意事项
定期复查
在治疗后，患者应定期进行复查，包括血液检查、影像学检查等，以 监测病情变化和及时发现复发或转移。
诊断
肾细胞癌的诊断依赖于影像学检查和病理学诊断。常见的影像学检查方法包括 超声、CT和MRI等，而病理学诊断则依赖于肾脏穿刺活检或手术切除后的病理 组织学检查。
02
肾细胞癌的影像学诊断
CT检查
总结词
CT检查是肾细胞癌诊断中常用的影像学检查方法，具有无创、无痛、无辐射等优 点。
详细描述
CT检查可以清晰地显示肾脏的形态、大小、位置以及肿瘤的大小、形态、位置、 浸润深度和转移情况，为临床医生提供准确的诊断依据。
免疫治疗
利用免疫系统激活药物，增强患者自身免疫细胞的抗肿瘤能力，从而达到控制肿瘤的目的。常用的免 疫治疗药物包括PD-1抑制剂等。
放射治疗
放疗原理
放射治疗通过释放高能射线破坏肿瘤细胞 的DNA，抑制肿瘤生长。
VS
放疗适应症
放射治疗主要用于肾细胞癌的辅助治疗或 姑息治疗，对于无法手术或转移的肿瘤有 一定疗效。
肾细胞癌诊疗指南PPT课件
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7
推荐的检查
实验室检查：血糖、血沉、乳酸脱氢酶
必须检查的影像学项目：腹部彩超、胸部正 侧位片、腹部CT平扫及增强
参考选择的影像学检查：KUB+IVP 核素检查 等
不推荐行肾穿刺活检及肾血管造影检查
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11
保留肾单位手术（NSS）
NSS切除范围应距肿瘤边缘0.5~1cm
EUA指南中认为只要完整切除肿瘤，边缘厚度不影响肿瘤复 发率
NSS适应症：1、解剖性或功能性孤立肾；2、肾脏对侧存在 导致肾功能恶化的良性疾病；3、可选择性适应症：对侧肾 功能正常，肿瘤≤4cm，位于周边且单发。
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12
淋巴结清扫范围
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遗传性肾癌的诊断和治疗
诊断要点：
1. 以中青年较多 2. 肾癌常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点 3. 有相应综合征的其它临床表现 4. 检查证实相应的染色体和基因异常
明确的遗传性肾癌有：VHL综合症；遗传性肾乳 头状腺癌；遗传性平滑肌瘤病肾癌；BHD综合症
肿瘤直径＜3cm时观察等待，≧3cm时手术治疗， 采取NSS手术
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16
随诊
1. 第一次随诊在术后4~6周进行，对NSS的患者术后4~6周行 肾CT扫描
2. 常规随诊内容：1病史体检；2血常规和生化检查；3胸部 正侧位片，必要时行胸部CT检查；4腹部超声检查
3. 各期肿瘤随访时限：T1~T2每3~6月随访一次连续3年； T3~T4每3月随访一次连续2年，第3年每6月随访一次，以 后每年1次。
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8
肾癌的治疗
肾癌首选手术治疗 肾癌手术的几个主要问题：
肾细胞癌诊断治疗指南
1、淋巴结清扫术
最近的研究结果认为淋巴结清扫术 对术 后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有 实际意义，而淋巴结阳性 患者往往伴有 远处转移需联合 免疫治疗，且只对少部 分患者有益。 对III 、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者， 建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者 行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。
不推荐穿刺活检作为常规检查的 依据
主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活 检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： 假阴性率高达15% 假阳性率2.5% 针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、
动静脉漏、气胸 穿刺道种植率＜0.01% 针吸活检死亡率＜0.031% 影像学检查准确率高达95％以上
远处转移
Mx:远处转移无法评估 Mo：无远处转移 M1：有远处转移
推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期
2002年AJCC肾癌临床分期
I ： T1 N0 M0 II： T2 N0 M0 III：T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0
T3a N0 M0; T3a N1 M0; T3b N0 M0 T3b N1 M0; T3c N0 M0 ; T3c N1 M0 IV: T4 N0 M0; T4 N1 M0; 任何T N2M0 任何T 任何N M1
穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推 荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿 刺检查。 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月） 随诊检查或行保留肾单位手术。 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患 者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了 解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。
肾细胞癌诊治指南(2005试行版)
肾细胞癌诊治指南(2005试行版)前言随着医学科学的发展，我国泌尿外科疾病临床诊断与治疗水平不断提高，给患者带了众多的收益。
与此同时，我们也清醒地认识到包括肾细胞癌在内的泌尿外科大部分疾病的诊断和治疗缺乏统一的规范标准。
为了不断规范临床的医疗工作，进一步维护患者的利益，2005年7月，中华医学泌尿外科学分会邀请了全国不同地区11位泌尿外科专家组成了肾细胞癌诊治指南编写组，他们以证医学原理为基础，对国内外相关资料进行了分析与评价，经过反复研讨，制定出中国《肾细胞癌诊治指南》（试行版）。
由于该指南是我国泌尿外科领域由学会制定的临床指南，希望尽快在全国泌尿外科领域得到推广和应用。
在推广过程中希望能够得到每一位泌尿外科医师的关心，以利于今后不断完善和提高。
中华医学会泌尿外科学分主任委员：那彦群2005年11月28日肾癌诊治指南编写工作组织者：中华医学会泌尿外科学分会那彦群中华医学会泌尿外科学分会主任委员孙则禹中华医学会泌尿外科学分会副主任委员叶章群中华医学会泌尿外科学分会副主任委员孙颖浩中华医学会泌尿外科学分会副主任委员编写组成员：组长：马建辉中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院副组长：何志嵩北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院万奔卫生部北京医院米振国山西省肿瘤医院杜林栋首都医科大学附属北京友谊医院周芳坚广州中山大学肿瘤防治中心胡志全武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院靳风烁重庆第三军医大学大坪医院野战外科研究所黄翼然上海第二医科大学附属上海仁济医院戴玉田南京大学医学院附属鼓楼医院秘书：宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院(排名不分先后)名词解释无症状肾癌（Incidental renal cell carcinomas)：无临床症状或体征，由B超或CT检查现的肾癌。
副瘤综合征(Paraneoplastic Syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病以外由肿瘤引起的候群。
局限性肾癌(Localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1—T2NM肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。
肾细胞癌诊治指南解读
病因和发病机制
病因
肾细胞癌的病因尚未完全明确，但与遗传、吸烟、长期慢性炎症、致癌物质暴露等因素有关。
发病机制
肾细胞癌的发生与多种基因突变有关，如VHL、MET、FGFR等基因的突变或扩增，导致肿瘤的发生 和发展。
临床表现和诊断方法
临床表现
肾细胞癌早期常无明显症状，随着病情进展可能出现血尿、腰痛、腹部肿块等 症状。
谢谢观看
05
指南解读的重点和亮点
早期诊断的重要性
早期诊断有助于提高治愈率
肾细胞癌在早期阶段通常没有明显症状，因此早期诊断至关重 要。通过及时的诊断和治疗，可以显著提高治愈率，降低复发
和转移的风险。
定期筛查和体检
指南建议对高危人群进行定期筛查和体检，通过B超、CT等 影像学检查以及血液检查等手段，及早发现肿瘤的存在。
提高公众对肾细胞癌的认识
通过宣传教育，提高公众对肾细胞癌的认知和重视程度， 以便及时发现并就医。
个体化治疗的原则
Байду номын сангаас1 2 3
根据患者情况制定治疗方案
个体化治疗原则强调根据患者的具体情况，如年 龄、性别、肿瘤分期、病理类型等，制定针对性 的治疗方案。
综合治疗手段的应用
除了传统的手术和放化疗外，个体化治疗还涉及 靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段的综合应用， 以提高治疗效果。
新疗法研究
针对肾细胞癌的免疫治疗、靶向治疗等新型治疗方法的研究正在不断 深入，未来有望为患者提供更多有效的治疗选择。
临床试验
开展大规模、多中心的临床试验，以验证新型治疗方法的疗效和安全 性，为临床实践提供更可靠的依据。
早期诊断
加强肾细胞癌的早期诊断技术研究，提高早期诊断率，有助于提高治 愈率和改善患者预后。
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பைடு நூலகம்
2009年AJCC肾癌的TNM分期
几个关键数字： 4cm 7cm 10cm 几个关键结构：肾周筋膜—肾静脉 膈下下腔静脉 膈上下腔静脉； 肾周筋膜—肾上腺
T4 T4
T1a，b
T2a，b
T3
4cm 7cm 10cm
2009年AJCC肾癌分期
分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 T1 T2 T3 T1，T2 T4 任何T 任何T 肿瘤情况 N0 N0 N0 或 N1 任何N N2 任何N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Ⅳ期
肾癌的临床表现
肾癌三联症 15%以下 副肿瘤综合征（10%~40%）表现有高血压、 贫血、体重减轻、恶病质、红细胞增多、 肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉快、 神经肌肉病变、淀粉样变、溢乳症、凝血 机制异常等
肾癌转移的主要器官：肺转移48.4%，骨转 移23.2%，肝转移12.9%，肾上腺转移5.2%。
遗传性肾癌的诊断和治疗
诊断要点：
1. 2. 3. 4. 以中青年较多 肾癌常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点 有相应综合征的其它临床表现 检查证实相应的染色体和基因异常
明确的遗传性肾癌有：VHL综合症；遗传性肾乳 头状腺癌；遗传性平滑肌瘤病肾癌；BHD综合症 肿瘤直径＜3cm时观察等待，≧3cm时手术治疗， 采取NSS手术
遗传性或家族性肾癌占肾癌总数的 2%~4%
苏州九龙医院
病
肾透明细胞癌
理 分 类
肾乳头状腺癌（Ⅰ和Ⅱ型）
肾嫌色细胞癌 肾未分类细胞癌 肾集合管癌—Bellini集合管癌、髓样癌 多房囊性肾细胞癌 Xp11易位性肾癌 神经母细胞瘤伴发肾癌 粘液性管状及梭形细胞癌
开放手术与腹腔镜手术
经典的肾癌根治术范围包括：肾周筋膜、肾周脂 肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分 叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分 叉以上输尿管。
腹腔镜手术效果与开放手术相当手术死亡率约2%， 局部复发率1%~2%。
腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围 组织侵犯，无淋巴结转移及瘤栓的局限性肾癌患 者。
淋巴结清扫范围
不推荐对局限性肾癌患者
行区域或扩大淋巴结清扫术
腔静脉瘤栓是否手术
对临床分期T3bN0M0的患者行肾和（或）腔静脉 瘤栓取出术。
对CT或MRI提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移 或远处转移患者行手术治疗
肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率为9%。
转移性肾癌的治疗
采用以内科为主的综合治疗 原发病灶的处理：对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛 等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓 塞以缓解症状，提高生活质量 转移病灶的手术治疗：根治术后出现的孤立性转 移瘤以及肾癌伴发孤立性转移，患者体能状况良 好者可选择手术治疗 内科治疗：可将中高剂量IFN-α（900万单位以上） 作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗。细胞 因子IL-2推荐剂量18MIU/d IH 5d/W×1周，9MIU q12h d1~2 9MIU qd d3~5 ×3周，休息一周后重复。
推荐的检查
实验室检查：血糖、血沉、乳酸脱氢酶
必须检查的影像学项目：腹部彩超、胸部 正侧位片、腹部CT平扫及增强 参考选择的影像学检查：KUB+IVP 核素检 查等 不推荐行肾穿刺活检及肾血管造影检查
肾癌的治疗
肾癌首选手术治疗 肾癌手术的几个主要问题：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 开放手术还是腹腔镜手术？ 保留肾上腺？ 保留肾单位手术（NSS）？ 淋巴结清扫范围？ 腔静脉瘤栓是否手术？ 有转移的肾癌的治疗？ 遗传性肾癌的治疗？
肾细胞癌诊疗指南
肾细胞癌
起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性 肿瘤
占肾脏恶性肿瘤的80%~90%
苏州九龙医院
流行病学及病因学
占成人恶性肿瘤的2%~3%，男女比为 2:1，城市地区最高高于农村43倍
病因不明，与遗传、吸烟、肥胖、高 血压及抗高血压治疗等有关
保留肾上腺
符合下列4个条件者可保留肾上腺
1. 临床分期为Ⅰ期或Ⅱ期； 2. 肿瘤位于肾中下部； 3. 肿瘤＜8cm
4. 术前CT显示肾上腺正常
保留肾单位手术（NSS）
NSS切除范围应距肿瘤边缘0.5~1cm
EUA指南中认为只要完整切除肿瘤，边缘厚度不 影响肿瘤复发率 NSS适应症：1、解剖性或功能性孤立肾；2、肾 脏对侧存在导致肾功能恶化的良性疾病；3、可选 择性适应症：对侧肾功能正常，肿瘤≤4cm，位于 周边且单发。
谢
谢
随
诊
1. 第一次随诊在术后4~6周进行，对NSS的患者术 后4~6周行肾CT扫描
2. 常规随诊内容：1病史体检；2血常规和生化检查； 3胸部正侧位片，必要时行胸部CT检查；4腹部 超声检查
3. 各期肿瘤随访时限：T1~T2每3~6月随访一次连 续3年；T3~T4每3月随访一次连续2年，第3年每 6月随访一次，以后每年1次。