腹腔镜胆囊切除术操作规范
腹腔镜肝胆胰手术操作指南（上）
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
腹腔镜下胆囊切除术手术配合
腹腔镜下胆囊切除术手术配合徐良1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。
术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。
2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。
3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。
4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。
5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。
由此进入气腹针，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12~13mmHg之后，仔细的插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。
首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。
6．主要操作步骤（1）建立操作孔：于剑突下1cm处切1mm的横切口，插入10mm套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。
于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。
于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。
（2）处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。
在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。
由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。
在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。
距胆总管3~5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。
于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。
（3）剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。
充分电凝处理胆囊床上的渗血。
并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。
（4）放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。
【注意事项】在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。
腹腔镜胆囊切除手术配合与腹腔镜器械仪器设备使用注意事项
消毒措施与范围
措施：
0.5%碘伏消毒手术野两遍。
范围：
上至乳头连线，下至大腿上三分之一处，两侧至 腋后线
铺无菌巾单顺序
右侧中单一块 → 术野治疗巾三块 → 上大单 → 下大单 → 两侧中单各一块 → 下中单 → 一次性防水中单一块
术中配合要点 （1）
严格无菌操作 手术野常规消毒铺巾，将冷光源、 电视摄像系统、电刀、吸引冲洗装置连接好，并 妥善固定，注意无菌操作。
胆囊解剖示意图
术前访视
手术前一天手术室旳洗手护士或巡回护士按照手 术告知单到病房访视病人，目旳是搜集病人资料 ， 对病人进行评估及确认。首先阅读病例，了解病 人旳一般情况，多种化验成果（肝炎全项、HIV、 梅毒等）然后到病房对病人评估与确认，与患者 耐心交谈了解其心理状态，简介手术室旳基本情 况，讲解手术旳措施及手术旳优点，消除患者旳 恐惊心理，待病人进入手术室时，因为有前一天 旳接触，能够消除病人旳陌生感，缓解病人旳紧 张心理，患者经过针对性旳指导，对治疗措施有 了一定旳了解，能主动主动旳配合手术前后旳治 疗与护理。
在进行腹腔镜手术前应注意，病人术前做旳乙肝 病毒与HIV检测成果，凡乙肝病毒和HIV感染者或 病源携带者，应合用专用内镜，并在最终做。
腹腔镜仪器设备操作流程
摄像系统 冷光源系统 气腹机 腹腔镜高频电刀 高压水泵
腹腔镜胆囊切除术注意事项
腹腔镜胆囊切除术注意事项腹腔镜胆囊切除术是一种常见的胆囊手术，通过腹腔镜技术进行操作。
这种手术相对于传统的开腹胆囊切除术具有创伤小、恢复快、美观等优点。
但是，在进行腹腔镜胆囊切除术时仍然需要注意一些事项，以确保手术的安全和成功。
首先，对于疑似胆囊疾病的患者，应该先进行全面的评估，确诊是否需要行腹腔镜胆囊切除术和手术的适应症。
只有符合手术指征的患者才应该进行手术。
在手术前的准备过程中，应该详细了解患者的病史和体征，进行全面的体格检查和辅助检查。
特别是要对肝功能、凝血功能和肾功能进行评估，以及评估患者的手术风险。
在手术过程中，要确保手术器械的无菌，准备齐全。
同时，手术室环境要洁净，避免感染。
手术中要注意切口的选择和定位，切口应该远离胆囊和胆管，同时要避免对肝脏造成损伤。
术前，要充分了解患者的病情，特别是了解患者是否有过敏史，是否有出血倾向，是否有重要的儿童背景史，特别是小孩夜尿时间不断，腹部疼痛时注意将腹部胀气消除，手术时注意避免气管插管时烦躁不安或气道流出液体，特别是手术初期因管理混乱导致吸氧情况不好，若高温导致全身血流动态不稳定，可适当降低尖石压力液压泵的输出压力，腹腔镜胆囊切除手术常见并发症有腹腔炎，胆肠瘘，胆漏，大出血等，需认真加以预防。
在手术操作中，要注意保持肝源性肝囊的完整性，避免露在外界，因为肝源性肝囊的存在对以盆中测压是很重要的。
在取肝时，肝源性囊好低位置选取，这样取肝时不会损伤到肝囊，使囊成为取肝途径。
在术后床上注意患者的活动，因为这样有助于手术后的恢复。
在恢复期间要注意饮食的调理，避免油腻和辛辣食物，以免刺激胆囊区域。
术后患者需要注意防止感染和出血。
术后切口要保持干燥和清洁，定期更换敷料，观察切口是否红肿、渗液等情况。
如果出现感染征象，应及时就医。
同时，术后要避免剧烈运动和重物提起，以减少切口疼痛和术后出血的风险。
此外，术后患者需要按照医生的指导进行药物治疗和饮食调理。
医生会开具一些抗感染药物和止痛药物，患者需要按照医嘱进行使用。
腹腔镜肝胆胰脾手术记录
腹腔镜胆囊切除术1、气管插管全身麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺单。
2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹；3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔岀内芯,插入腹腔镜,探査腹腔,戳口无出血、腹内脏器未见损伤；4、腹腔镜明视下再作另两个套管针穿刺，右侧一个置抓钳，抓住胆囊，剑突下置各种手术操作器械；5、改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端胆囊管以两个hemolock夹夹闭分离；6、再于胆囊管近端再上一个可吸收hemolock夹，在远、近端之间切断胆囊管；7、游离胆囊动脉，近端上一个可吸收hemolock夹，远端用电凝切断胆囊动脉；8、以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血，放置右上腹引流管一根，放置透明质酸钠1支防术后粘连；9、取出胆囊，缝合切口；10、手术经过顺利，出血量约10mL，术中病人血压正常，麻醉效果满意，病人麻醉清醒后送病房，术后生命体征平稳，胆囊送病理检查。
术中发现Findings(Normal+Abnormal):术中见大网膜上移至右上腹，粘连包裹胆囊，胃、十二指肠及横结肠与胆囊间多处粘连，肝脏呈脂肪肝外观，胆囊轻度肿大，约10cm×5cm 大小，胆囊壁轻度水肿炎症，剖分胆囊壁增厚，胆囊内有多枚大小不一结石及胆汁，胆囊粘膜未见明显占位性病变，胆囊三角关系欠清晰，胆总管无扩张。
胆囊内胆汁送培养。
腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术1、平卧,气管全麻,消毒铺巾。
2、于脐上做弧形小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成13mmHg气腹3、拔出气腹针,以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤,4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿剌,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各种器械操作。
腹腔镜胆囊切除术注意事项
腹腔镜胆囊切除术注意事项1.制造气腹时的注意事项对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。
在充气4L/min时压力不应超过13mmHg，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。
气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer 抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。
2.高频电刀使用注意事项在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意：（1）腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；②术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；③采用低压高频电凝，在200V时是安全的，在切割时不应产生电离火花；④对于肠管的损伤术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；⑤术者在使用电凝钩时，用力应保持向上（腹壁），以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。
3.解剖Calot三角主要是防止胆管损伤。
胆管的解剖异常是常见的，所以要特别小心。
在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。
在及时三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应及时地转为开腹手术。
4.处理胆囊管胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。
遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。
胆囊管断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。
在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。
现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。
5.术中胆管造影胆道术中造影的方法有多种，我们的方法是在胆道造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，从腹直肌外缘的套管中放入一输尿管做导管，插入约3cm，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。
腹腔镜胆囊切除术操作规范
• （2）血生化及常规检查：
1）血、尿常规、凝血四项、三抗体等
•
2）胸片、心电图，必要时心脏彩超及下肢静脉彩超；
3）肝肾功能及血生化。
• （3）影像学检查：
1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是
否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况；
2）常规肝胆C 】
• 2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限 性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。 3．放置尿管、胃管，术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的 食物，必要时术前灌肠。
５cm处放置闭合夹，在两夹间切断胆囊管；分离胆囊动脉， 夹闭后切断。游离胆囊，从脐部套管处取出胆囊及胆石。
【 术后处理 】
• 1．腹腔引流管：一般不放，但手术不顺利，术 后可能会出血、胆漏或感染者，可在胆囊床下放 置引流管，术后注意引流液的性质和量，如无异 常可在术后48h拔除。 2．一般术毕即拔除胃管。
• 4．术前30min肌注阿托品 0.5mg，非那根25mg，对过度 紧张者给于安定5～10mg。
【 手术方法 】
• 1．体位：仰卧位； 2．气腹：沿脐窝上缘作1.2cm切口，建立气腹。 3．穿孔位置： （1）右肋缘下锁骨中线穿刺置入5mm套管针； （2）正中线剑突下穿刺置入10mm套管针。
• 根据术中情况加用腋前线5mm穿刺孔。 • 4．手术操作：解剖胆囊三角，充分游离胆囊管，距胆总管0.
• 3.饮食：LC手术一般在术后48h内进食。
THANK YOU
2023/11/4
• （5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。 （6）肝硬化门静脉高压症。 （7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm 1.5cm或壁厚大
于0.5cm。 （8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。
腹腔镜下胆囊切除术的手术配合
手术前检 查仪器的各项使用功能，接好各种管道接头，并 检查各管道 的密气情况 。 手术开始密切观察病情变化及 ④
输液情 况，有异常及时处理 。 ２ ．４仪器设备的整理镜 头要轻拿轻放，避免碰撞 ， ．２
用 擦 拭 纸 擦洗 镜 头 ， 所 有 器 械 关 节 全 面 拆 开 ， 先 用 适 酶 浸
％ 戊 二 醛 浸 泡 １ ０ ｈ以上 。
２ ３ ２在消毒前 ， ．． 检查械各附件的完好性和灵活性 。
２３ ． ．３ 手术 前后 清点橡皮帽，术毕检查各器械的附 件有无缺失或损坏 。
２３ ． ．４ 清洁时轻 拿轻放，注意保护气腹针和穿刺锥
的锋利性，做好器械 维护和保养 。 ２３ ． ．５ 腹腔 镜下胆囊切除是一项微创手术，它需要
碳气 体，到 １ — １ｍＨ ２ ５ ｍ ｇ气 腹压 力 。 在 脐 上做 一 切 口插 入
１． 资 料 与 方 法
１ １ 般 资 料 ． 一
本组 ４ ８ ，男２ ０ ６例 ６ 例， 女 ２ ８ ０ 例，年龄在 ２ — ７ 岁， ６ ２ 平均 （３ ４ ．４± １ ． ）岁 ，Ａ Ａ １２ Ｓ 均为 ｊ Ｉ —Ｔ 级，其 中诊 断为
手 术参 加 人 员 共 同配 合 ， 悉 手 术 步 骤 ， 切配 合 医 师 ， 熟 密 做
到稳、准 、轻 、快 、巧 传递器械 。
参考文献
【 １】陈书莲 ． 电视腹腔 镜下胆囊 切除术 的手术配合 ［ Ｊ］． 中国实用 医学研究杂志 ， ２ ０ ０ ５， ４（ ２ ２１ ）： ６—２ １ ７．
３．讨 论 Ｌ 术仪器设备精密昂贵，功能复杂，护士需掌握各种 ｃ
腹腔镜 （ Ｏ ｙ ｐ ｓ ｋ ｒａ ｎ ｔ ｒ ） 如 ｌｍ ｕ 、Ａ ｅ ｍ ｎ 、Ｓ ｏ ｚ 仪器 的使用方法、 保养方法、 注意事项及其异同点， 能排除仪器的常见故障
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腹腔镜胆囊切除术操作规范
【适应证】
1．有症状得胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。
2．无症状但伴有糖尿病得胆囊疾病（结石直径>2cm、陶瓷胆囊等）。
【绝对禁忌证】
1．伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹与手术者。
2．出现严重并发症得急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。
3．伴急性胆石性胰腺炎者。
4．伴急性重症胆管炎者。
5．胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。
6．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4、5cm*l、5cm，壁厚>0、5cm(B 超测量)。
7．肝硬化伴门静脉高压者。
8．中、后期妊娠者。
9．伴有腹腔感染、腹膜炎者。
10．伴凝血功能障碍者。
11．伴膈疝者。
【相对禁忌证】
1．结石性胆囊炎急性发作期。
2．慢性萎缩性结石性胆囊炎。
3．胆总管结石病梗阻性黄疸。
4．Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
5．既往有上腹部手术史。
6．病态肥胖。
7．腹外疝。
在开展腹腔镜胆囊切除术得初期应选择较简单得病例，尽量避免选择有相对禁忌证得病人。
在取得充分得经验之后，可逐渐得将相对禁忌证并为手术适应证。
【操作方法及程序】
1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。
术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野得暴露。
2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。
3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道得管理。
4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。
5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。
由此进入气腹针(Veress针)，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细得插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。
首先大体观察腹腔，然后观察胆囊得外观、与周围组织得解剖关系。
6．主要操作步骤
(1)建立操作孔：于剑突下lcm处切10mm得横切口，插入10mm 套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。
于锁骨中线、肋缘下lcm 切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳得操作孔。
于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。
(2)处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。
在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细得切开浆肌层。
由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。
在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围得组织，此时应注意不要灼伤胆总管。
距胆总管3～5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。
于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。
(3)剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐得从胆囊床上切下。
充分电凝处理胆囊床上得渗血。
并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其她脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。
(4)放出C02，消除气腹，脐部与剑突下得切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。
【注意事项】
在施行腹腔镜胆囊切除得过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。
1．术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离得粘连、解剖结构难以分辨者；
2．胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；
3．胆囊管过短<3mm、过粗(直径>5mm)而无法施夹；
4．胆囊管与肝总管或胆总管并行；
5．胆囊动脉变异。
另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。