人机对抗-机械通气护士关注点之一
急诊机械通气时人机对抗的原因及对策
策。
隐 性破 损 漏 气 ， 不 易 察 觉 。 外 ， 管 更 另 气
及 生命 。现 对 ３ ９例 在 急 诊 机 械 通 气 中 １ 人 机 对 抗 的 原 因 其 中 以 气 道 阻 导 管 上 的气 囊 充气 不足 或 破 损 漏 气 ， ． ３ 其
表 １ 人 机 对 抗 原 因及 其 比例
包括 气 道 湿 化 不 充 分和 吸痰 不 及 中 未 及 时 相 应 增 加 通 气 量 ， 成 通气 相 肺 复 苏后 ５ ， 例 急性 中毒 ２ ， 水 ２ 。 发症 。 例 溺 例 造
正 常机 械 通 气 过 程 中 ， 发 生 人 机 对抗 后
２ ５例 （ ６ ．％）。在 ３ 占 ４１ ９例 人 机 对抗 患 者 中 ， 及 时 查 明 人机 对抗 原 因 ， 予 正 经 并 我科 ２０ ｏ ５年 １月 至 确 处 置后 ， 中 ３ 其 ７例 （４９ ９ ．％）人 机 对抗
人机 对 抗 是机 械 通气 中最 常 见 的 问 流 量 与病 人 需求 不 符 和 位 棚 不 同步 ， 即 加 、 体 缺 氧 ， 致 呼 吸 肌 疲 劳 、 吸运 机 导 呼 题 之 一 ， 危 害 是 使 每 分钟 通 气 量 和 潮 呼 吸机 供 气 时病 人 还 处在 呼气 状 态 ， 其 呼 动 不 协 调 、呼 吸 浅 快 ，从 而 发 生 人 机对 气 量 下 降 ，呼 吸 肌 做 功 增 加 ， 氧 量 增 吸 机 停 止供 气 时病 人 还 处 于 吸 气状 态 。 抗 。③ 潮 气 量 不 足 ： 呼吸 通 气 参 数 设 耗 如 加 ，二氧 化 碳 产 生 增 加 ，气 道 压 力增 大 病 人表 现 为 躁 动 不安 ， 氧饱 和 度 下 降 ， 置不 足 ， 可 能 存在 呼吸 机 漏气 ， 别 是 的临 床 资 ９例
ICU病人机械通气时人机对抗的病因分析及处理策略
ICU病人机械通气时人机对抗的病因分析及处理策略钟 强, 李树生, 邓普珍 [关键词] 机械通气; 人机对抗[中图分类号] R605197[文献标识码] B[文章编号] 1002-1949(2005)05-0372-02人机对抗是机械通气中最为常见的并发症之一,其危害是使每分钟通气量(M V)和潮气量(T V)下降、呼吸做功增加、氧耗增加、使缺氧加重并形成恶性循环,另外,使循环负荷增加、心肌缺血缺氧、诱发急性左心衰等,严重时危及生命。
为此,本文对我科2003-08～2004-02间40例气管插管或气管切开机械通气时人机对抗的原因进行分析并探讨其处理策略。
1 资料与方法111 一般资料 本组病人40例,其中男25例,女15例,年龄23～73岁,平均45岁。
入院时的主要病因:胸外伤致多根多处肋骨骨折并发血(气)胸、反常呼吸4例;多发伤并发ARDS6例;手术后大失血并发ARDS1例;感染性休克并发ARDS3例;重症胰腺炎并发ARDS6例;大手术后并发肺部感染10例;重症哮喘合并糖尿病酮症酸中毒、高血压急性左心衰各1例;重症病毒性心肌炎并发急性左心衰1例;C O中毒、溺水并发肺水肿各1例;C OPD并发Ⅱ型呼衰2例;吸入性肺炎3例。
所有病人均行气管插管(或气管切开),行呼吸机机械通气治疗。
112 人机对抗的判断 人机对抗是指非同步式呼吸,包括气流不同步,即给予的气流量与病人需求不符和位相不同步,即呼吸机供气时病人还处在呼气状态,呼吸机停止供气时病人还处于吸气状态[1]。
病人表现为躁动不安、血氧饱和度下降,呼吸频率增快、心率增快、血压升高,呼吸机出现高压或低压报警等。
气道湿化及吸痰之后短暂人机对抗和严重中枢损害导致的呼吸频率过快未归纳入本资料中。
2 结果211 人机对抗的原因 清醒或意识模糊病人因胸、肺部病变、ARDS[2]导致缺氧不能脱机,又不能耐受气管插管20例;气管插管或气管切开后导管或套管放置位置不当、导管型号过小或出现活瓣样痰堵者9例;闭式胸腔引流术后引流不畅2例;误吸导致肺不张2例;气囊漏气导致通气不足者2例; PEEP设置不当或设置的PEEP与实际PEEP不符2例;尿管不畅导致病人烦躁者1例;痰痂脱落堵塞气道1例;痰痂堵塞套管1例。
机械通气时人机对抗的原因分析及防治对策
分结合胆红素反流到血循环,致血结合胆红素浓度亦升高。
故本例患者以肝脏损害为主要特点,而神经系统麻醉症状不显著,应引起重视。
甲苯、二甲苯中毒目前尚无特效解毒药物,只能予以保肝等对症治疗。
患者住院期间肝功能随时间的延长逐步好转,症状明显缓解,可见对于经消化道吸入的甲苯、二甲苯致化学性肝损害病例进行保肝治疗是十分有效的。
与一般常见的中毒性肝损害相似,经治疗预后较好[5]。
参考文献[1]何凤生,王世俊,任引津,等1中华职业医学[M]1北京:人民卫生出版社,1999:4701[2]赵南,唐旭东,钟茂耀,等1一起甲苯和二甲苯急性中毒事故的调查1工业卫生与职业病[J],2004,30(1): 5.[3]范明,秦继山1急性二甲苯中毒19例抢救体会1现代医药卫生[J],2007,23(13):19811[4]陈阳,吕敏,范家林,等1一起包装印刷企业甲苯中毒事故的调查.职业与健康[J],2006,22(16):1251-12521[5]郭宝祥,林永峰,刘媛,等1不同侵入途径致急性甲苯中毒2例分析1中国工业医学杂志[J],2004,17(1):28-291(收稿日期:2008-12-28)=职业病临床>机械通气时人机对抗的原因分析及防治对策赵革,魏晓君(鞍山市双山医院,辽宁鞍山114032)=摘要>探讨ICU危重病人使用呼吸机机械通气时出现的人机对抗的原因及处理对策。
通过统计我院ICU室2005年1月~2007年12月应用机械通气的62例患者,每例至少发生人机对抗1次,结果显示,62例患者发生人机对抗总次数为75次,气管插管不耐受者38例(占6113%),其次是气道阻塞15例(占2412%),支气管痉挛10例(占1611%),其他因素12例(占1914%)。
提示,ICU危重病人使用呼吸机机械通气时人机对抗的主要原因是不能耐受气管插管,其次是气道阻塞、支气管痉挛,给予适当镇静、加强气道护理、积极治疗原发病有助于改善人机对抗。
机械通气人机对抗的原因与对策
机械通气人机对抗的原因与对策简介随着科技的发展，机械通气作为一种常见的治疗手段在医疗领域得到广泛应用。
然而，机械通气过程中会涉及到人机对抗的问题。
本文将探讨机械通气人机对抗的原因，以及可能采取的对策。
原因1. 病情复杂多变病情对于机械通气来说是一个重要的变量，不同病情需要不同的调控参数。
然而，由于人体的生理结构与机器的设定参数之间存在差异，很难精确地调节机械通气的参数，导致治疗效果不佳。
2. 机械通气设备限制机械通气设备的功能受到一定的限制。
通常情况下，机械通气设备只能基于已知的生理指标进行调节，很难针对具体患者的病情进行个性化的调整。
这导致机械通气无法完全符合患者的需要，引发人机对抗。
3. 患者对机械通气的反应患者对机械通气的反应是机械通气人机对抗的一个重要方面。
有些患者可能无法适应机械通气的过程，导致不合作、焦虑或抵抗。
这种不配合会使得机械通气的效果大打折扣，增加了人机对抗的风险。
4. 人机沟通不畅人机沟通是机械通气过程中的另一个挑战。
由于患者可能处于昏迷或语言障碍等状态，很难有效交流和了解患者的需要。
这使得机械通气过程中的调节和调整变得困难，增加了人机对抗的可能性。
对策1. 个性化调控机械通气参数针对病情复杂多变的问题，可以尝试通过个性化调控机械通气参数来解决。
利用先进的监测技术和智能算法，可以实时识别患者的病情变化，并根据患者的需要调整机械通气的参数，以达到更好的治疗效果。
2. 发展高级机械通气设备为了解决机械通气设备限制的问题，可以进行高级机械通气设备的研发和创新。
这些设备可以根据患者的病情信息和监测数据，进行智能调节和控制，以更好地满足患者的需要，减少人机对抗的可能性。
3. 心理支持与合作培训对于患者对机械通气的反应问题，可以通过心理支持和合作培训来改善。
为患者提供情感支持、教育和心理治疗，增强他们对机械通气的理解和接受，减少不合作和抵抗的可能性。
4. 提供替代性沟通方式针对人机沟通不畅的问题，可以尝试提供替代性的沟通方式。
机械通气患者的十大护理要点
护理要点 5：预防感染
• 细菌远离口腔分泌物也可以降低 VAP 风险。
• 使用在气管套囊上方带有抽吸管腔的气管插管，以 连续抽吸积聚在声门下区域的气管分泌物。
• 不要例行更换呼吸机回路或管道。 • 每天至少为患者刷牙两次，并每 2~4 小时提供一次
• 提供书写工具或交流板，以便她表达自己的需求。 • 问简单的是/否问题查呼吸机设置和模式
• 了解患者的基本情况：
• 记录生命体征。 • 检查血氧饱和度。 • 听呼吸音，并注意与之前检查结果对比。 • 评估患者的疼痛和焦虑程度。
护理要点 2：检查呼吸机设置和模式
护理要点 3：适当吸痰
• 只在需要时抽吸——而不是按照时间表抽吸。 • 在抽吸之前和之后给患者提供高氧，以帮助防止氧饱和
度下降。 • 不要将生理盐水灌注到气管插管中以试图促进分泌物清
除。 • 将抽吸压力限制在去除分泌物所需的最低水平。 • 抽吸时间尽可能短。
护理要点 4：检查气管插管/气管切开插管
估是否可行。
护理要点 9：适当地解除呼吸机
• 当患者的机械通气指征消失并且能够自己进行更多呼吸 时可考虑撤机。
• 撤机最好的方法包括团队合作、对患者参数的一致评估 以及根据这些变化进行调整。
• 影响撤机的因素包括潜在疾病过程，如慢性阻塞性肺病 或外周血管疾病；用于治疗焦虑和疼痛的药物；和营养 状况。
• 口腔护理 • 每天至少用柔软的牙刷吸除口腔分泌物并刷牙、 牙龈和舌头两次。 • 频繁的吸痰的患者需使用扁桃体抽吸装置。
护理要点 8：满足患者的营养需求
• 为获得最佳结果，呼吸机患者必须营养良好，并应尽早 开始营养。
机械通气管理与护理
机械通气管理与护理1. 概述机械通气是一种重要的治疗手段，在重症监护病房（ICU）中广泛应用。
它通过引入正压气体，帮助患者维持或改善呼吸功能。
机械通气管理与护理是确保机械通气治疗的安全和有效实施的关键。
本文将介绍机械通气的基本原理、常见的机械通气模式和参数设置，以及机械通气的管理与护理要点。
2. 机械通气的基本原理机械通气通过机械设备提供人工正压通气，代替或辅助患者的自主呼吸。
基本原理包括以下几个方面：2.1 正压通气机械通气的核心是通过正压气体推动肺泡的通气。
正压气体通过呼吸机连接到患者的气道，通过气道压力升高来打开肺泡，使氧气进入肺泡，二氧化碳排出体外。
2.2 通气模式机械通气可以分为控制通气和辅助通气两种模式。
控制通气是由呼吸机提供完全的通气工作，辅助通气是在患者自主呼吸的基础上提供辅助通气支持。
2.3 通气参数设置通气参数包括潮气量、呼吸频率、吸气时间、呼气时间和氧浓度等。
根据患者的具体情况，医生需要根据临床判断和监测结果来设置适当的通气参数。
3. 常见的机械通气模式和参数设置3.1 控制通气模式3.1.1 达到潮气量控制（VCV）在VCV模式下，呼吸机会以一个预设的潮气量向患者的肺部进行通气。
医生需要设置合适的潮气量，以确保患者的通气需求得到满足。
3.1.2 压力控制通气（PCV）在PCV模式下，呼吸机会以一个预设的压力来进行通气。
压力控制通气可以减少肺泡压力和气道压力，适用于患者的肺功能较差或需要保护肺泡的情况。
3.2 辅助通气模式3.2.1 持续气道正压通气（CPAP）在CPAP模式下，呼吸机提供一个预设的正压来维持患者的气道通畅。
CPAP适用于一些轻度呼吸窘迫患者，能够帮助改善肺容积和通气功能。
3.2.2 动力支持通气（PSV）在PSV模式下，呼吸机仅在患者自主呼吸期间提供压力支持。
PSV能够减少呼吸机对患者的干扰程度，提高患者的舒适度和通气效果。
3.3 通气参数设置在设置通气参数时，需要考虑患者的呼吸模式、血氧饱和度、呼气末正压（PEEP）等因素。
简述机械通气的护理要点
简述机械通气的护理要点
一、机械通气的护理要点：
1.熟悉机械通气操作规则：了解机械通气机的各项参数，及其对患者的作用；
2.监测患者呼吸模式及呼吸困难：正确配置机械通气参数，监测患者呼吸模式，及时发现呼吸困难；
3.引导患者进行有效的呼吸：通过正确安排机械通气机参数，指导患者有效的呼吸；
4.定期检查患者护理：定期检查患者的护理，确保患者有足够的空气供给；
5.给予适当的护理：给予患者适当的护理，以防止呼吸困难和呼吸衰竭；
6.保持呼吸机的卫生：定期消毒呼吸机，保持外观干净完整，防止细菌感染；
7.定期检查机械通气机：定期检查机械通气机的使用情况，确保设备正常使用；
8.护士应对患者症状及时反应：护士应能够及时发现患者症状，及时采取有效措施，以确保患者的安全。
临床呼吸机治疗过程中人机对抗的分析及处理
04
人机对抗的预防措施
提高患者适应性
患者在使用呼吸机之前应接受充分的 评估，了解其对呼吸机的适应程度， 以便选择合适的呼吸机型号和参数。
对于已经使用呼吸机的患者，应定期 评估其适应性，及时调整呼吸机参数 和模式，以降低人机对抗的风险。
呼吸机参数调整
调整同步模式
根据患者的呼吸情况，调 整呼吸机的同步模式，使 其与患者的呼吸相匹配。
调整触发灵敏度
调整呼吸机的触发灵敏度 ，使其更好地响应患者的 吸气和呼气动作。
调整参数设置
根据患者的生理参数和呼 吸机的工作状态，对呼吸 机的参数进行个性化设置 。
医护人员培训
提高医护人员的技术水平
定期考核
医护人员操作不当
连接管道不紧
医护人员在连接呼吸机管道时未 紧固，导致管道漏气或脱落，影 响呼吸机正常工作。
参数调整不及时
医护人员未能及时根据患者情况 调整呼吸机参数，导致人机对抗 。
药物影响
镇静剂使用不当
使用镇静剂时剂量过大或给药速度过 快，导致患者过度镇静或不镇静，从 而引发人机对抗。
肌松剂使用不当
。
加强医护人员培训
医护人员在使用呼吸机之前应接受专业培训，了解呼吸机的基本原理、操作方法和 常见问题处理。
对于已经使用呼吸机的医护人员，应定期进行复训和考核，以提高其操作技能和处 理问题的能力。
培训内容还应包括患者管理和沟通技巧，以便医护人员更好地与患者及其家属进行 沟通和交流。
建立人机对抗处理流程
医疗机构应建立人机对抗的处理 流程，明确各级人员职责和处理
程序。
当人机对抗发生时，医护人员应 根据流程迅速采取措施，包括调 整呼吸机参数、重新设置模式、
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原因何在？
人机不协调处理流程
人机对抗
严重通气障碍或低氧？
YES 简易呼吸器
NO 保证通气
氧供
YHale Waihona Puke S容易通气？NO插管或患者
因素
呼吸机因素
检查呼吸机管路、 参数、功能
吸痰
YES
患者因素
通畅？
评估患者（气道
痉挛、气胸、肺 水肿等）
呼吸机 管路 患者
人机对抗的识别和处理—患者因素
气管导管固定不妥
单肺通气,对侧肺不张 气管导管意外脱出 调整位置 加强固定
持续高热、严重感染或代谢性酸中毒
机体消耗增大, 通气相对不足 积极处理原发病 适当提高通气量，注意并发气压伤 可采用呼吸气囊临时手控辅助过度通气,当血PaO2 明显上升及
患者以外原因 呼吸机因素（参数设置） 人工气道 通气管路
保证患者的通气和氧合（简易呼吸器）
人机对抗的识别和处理
连接方式、连接管路、通气模式和参数的选择
鼻/ 面罩、气管切开：阻力小, 同步性好 气管插管：采取内径偏大的气管导管 触发方式和触发水平：流量触发比压力触发可减少近70% 的触发
人工气道因素
人工气道阻力增加
痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管
插管过深 气囊漏气 意外脱管 ������
呼吸机因素 呼吸机参数
的设置 呼吸机故障 气源、氧源
故障 呼吸机管路
故障
人机对抗临床表现
临床表现 轻症：呼吸功增加的 征象（呼吸费力、 胸 闷、 呼吸增快、心率 加快等） 重症：烦躁、恐慌、 大汗淋漓、呼吸急促 或胸腹式矛盾呼吸等 无创正压通气人机对 抗并发症少（烦躁、 呼吸不协调）
人机对抗的识别和处理—呼吸机设置
吸气触发阶段
无效触发（ineffective trigger） 延迟触发（ Delayed triggering） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger）
无效触发、延迟触发
无效触发的原因
触发灵敏度 的设置 触发类型
人工气道因
NO
素
评估气道（插管 过深/更换气道）
The End，Questions?
支气管痉挛
多发生在COPD患者 感染控制不力、解除气道痉挛治疗不足 支气管扩张剂，局部使用起效作用快（5～15 min） 必须是在充分清除气道内分泌物的前提下进行
人机对抗的识别和处理—患者因素
评估支气管扩张剂的疗效
支气管扩张剂治疗呼气峰流 速A增加, 有效呼出时间B缩 短：有效 监测Auto-PEEP 有无改善
设置偏大
设置偏小
人机对抗—呼气切换的设置
切换偏早
双触发 呼气时出现两个呼气流速波形
切换偏晚
主动呼气 pressure spike
正确设置
患者肺部病理改变 呼吸机波形
人机对抗的识别和处理—患者因素
气道阻塞或分泌物过多：最常见
畅通气道,解除阻塞 注意导管变形狭窄或气囊问题
人机对抗的危害
过量镇静剂的应用 呼吸功增加 肌肉损伤 通气血流比失调 动态过度充气 延误撤机 延长住院时间 增加医疗费用
人机对抗的识别和处理
患者因素
机械通气早期，患者自主呼吸无或弱时，呼吸机供气，人机对抗少 机械通气早期，患者清醒，焦虑，不配合，易人机对抗 机械通气中病情变化
PaCO2有所下降时,患者自主呼吸减弱,再接上呼吸机可减少人机 对抗的发生
人机对抗的识别和处理—患者因素
气胸
严重人机对抗和低氧血症 危急时可直接穿刺排气 COPD、ARDS、气道严重阻塞或肺实质广泛病变患者,：低容限压控制性
通气
急性肺水肿
心源性：高压性肺水肿 有机磷中毒：高渗透性肺水肿 原发病和诱因治疗 加用PEEP, 提高呼气末肺泡压力,减少肺内分流,增加肺泡气体交换及减轻
功 通气模式和参数的选择：压力支持通气( PSV) 同步性好, 利于充
分氧合，心肺的负效应小 参数的设定应：病理生理、P-V曲线
人机对抗的识别和处理-呼吸机设置
人机不同步 2个泵
呼吸中枢→呼吸肌肉 呼吸机
3个波形
压力 流速 容量
呼吸周期的4个阶段
① 呼吸机的触发 无效触发与PEEPi PEEP的设置
肺泡和间质组织水肿
镇静与同步化
欧美一些教学医院，机械通气患者“适度”镇静的比例仅为20%~40%。
全国31家三甲教学医院ICU调查显示，患者“适度”镇静的比例更低，
仅为15%，且超过37%的病人未给予任何镇痛、镇静治疗
29
镇静与同步化
清醒的患者,自主呼吸强患者，易人机对抗 适当给予镇静、镇痛、抗焦虑治疗 控制镇静深度和使用时间：RASS评分
机械通气人机不同步的 常见表现、原因与对策
人机不同步（ patient-ventilator asynchrony)
是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的 异常人机关系
机械通气( M V) 的最常见问题之一 是 M V 最基本和最重要的问题之一
人机不同步（ patient-ventilator asynchrony)
Auto-PEEP （PEEPi）的出现和产生
呼气时间的缩短
吸气触发、流速、切换等参数导致的人机呼气不同步
Auto-PEEP的处理
增加呼气时间
降低分钟通气量
降低呼吸频率
应用外源性PEEP
改善触发
方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生
双触发
吸气峰流速 过低
COPD：4-6 cmH2O Ashma：3-5 cmH2O AHF：5-10 cmH2O 肺纤维化：2-3 cmH2O
人机对抗的识别和处理—呼吸机设置
吸气阶段 吸气流速设置（容控通气模式）
吸气流速的设置（根据正常的压力时间曲线）
偏小：压力时间曲线出现scooped-out现象 偏大：峰压报警
压力触发 流量触发
触发值大小 Auto-PEEP
判断有无auto-PEEP的存在
呼气流速在下一个吸气相开始前突然回到0 小气道在呼气时过早地关闭, 使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto-PEEP(PEEPi) 由于呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起
内源性PEEP的识别和处理
吸气潮气量 过小
呼气切换过 早
误触发
触发过于灵敏 气道内形成痰
液 管路中积水 管路漏气 心脏震动
吸气触发阶段人机对抗的对策
改善人机协调性 应用流量触发 降低压力支持水平 外源性PEEP的应用
P-V曲线 平台压≤30cmH2O 最佳PEEP
ARDS：8-12或10-15 cmH2O
② 触发后送气的维持 吸气流速设置 压力上升时间设置
③ 由吸气向呼气的切换 ④ 呼气
时程 终止
人机对抗的识别和处理-呼吸机设置
呼吸机波形 压力时间曲线 流速时间曲线 容量时间曲线
人机同步性评估-呼吸机设置
评估呼吸机触发 评估呼吸机送气 评估吸-呼切换 评估内源性呼气
末正压(AUTOPEEP)
狭义——Dysynchrony
人机不同步/不协调称为人机对抗 初始设置
广义——Respiratory Distress
机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化
人机对抗的发生率
RESPIRATORY CARE 2011 ，56 （1）
人机对抗相关因素
患者因素
气道痉挛 气胸 肺水肿 肺栓塞 急性低氧血症 体位改变 药物诱发 腹胀 躁动
流速波形（递减波优于方波）
压力上升时间设置（压力目标型通气模式）
偏大：scooped-out现象 偏小：压力过冲（overshoot）、过早切换 间接调节吸气峰流速大小 改善呼吸功
人机不协调—吸气流速设置
吸气流速过小
吸气流速过大
scooped-out
人机不协调—压力上升时间