腹痛病例
腹痛病历书写范文(优选二十篇)
腹痛病历书写范文(优选二十篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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腹痛病历模板
腹痛病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。
现病史。
患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。
既往史。
患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。
家族史。
患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。
个人史。
患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。
生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。
腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。
实验室检查。
血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。
生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。
其他检查，XX检查结果。
辅助检查。
胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。
诊断。
根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。
治疗方案。
根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。
随访观察。
患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。
腹痛病例分享
Aalberse J,et a1.Ann Rheum Dis,2007,66:1648-1650．
02 疾病介绍
过敏性紫癜
HSP(HenochSchoenlein purpura)
是多种原因引起、免疫 介导的细小动静脉和毛 细血管变态反应性疾病
腹痛过敏性紫癜：以消化道症状为主要表现
2/3的过敏性紫癜出现消化道受累 其中14-36%消化道症状为首发症状 严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、肠出血、胰腺炎
10.01-05
症状： 双下肢进行性浮肿，10.03呕吐腹泻-，腹痛好转，黑便+ 检查： 10.04生化：白蛋白16mg/L ↓ ，肝肾（-）
血常规：WBC 40*10^9/L ↑,N 87.3% ↑,CRP 61mg/L ↑,HGB 104g/L ↓ 10.05腹片：小肠中高位不完全性肠梗阻 B超：肠腔内多个肠曲肠壁增厚，伴下腹部积液 治疗： 舒普深+甲硝唑+奥美拉唑+禁食补液等对症，白蛋白10g*2d
腹痛加重 加用甲泼尼龙静滴
腹痛减轻，水肿消失
细菌性肠炎？ 急性胰腺炎？ 克罗恩病？ 过敏性紫癜？
01 病例摘要—辅助检查
内窥镜检查
10.14 胃镜：十二指肠炎（十二指肠降部黏膜 粗糙充血糜烂），Hp (-)
10.17 十二指肠降部活检标本病理：粘膜慢性炎； 免疫荧光：IgG(-)，IgA(±)，C3(±)
既往史+家族史+过敏史
青霉素过敏，既往史、家族史无特殊
01 病例摘要—体格检查
T 37.7℃，HR 117次/分，R 22次/分，W 13.3kg 神志清，精神反应尚可，皮疹不典型，双侧腹股沟各可及一枚红色皮疹，压之
不褪色，高于皮面，浅表淋巴结不大 无口腔溃疡，无肛周病变 心音有力，律齐，心前区无杂音 呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，无啰音 腹软不胀，无胃肠型，未及异常包块，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音2-3次/分 双下肢凹陷性水肿
腹痛住院病历书写范文
腹痛住院病历书写范文英文回答：I was admitted to the hospital due to severe abdominal pain. The pain started suddenly and was located in the lower right side of my abdomen. It was a sharp, stabbing pain that intensified with movement. The pain was so intense that I couldn't even stand up straight. I also experienced nausea and vomiting along with the abdominal pain.Upon admission, the doctors conducted a thorough physical examination. They pressed on different areas of my abdomen to assess the tenderness and check for any signs of inflammation. They also ordered various diagnostic tests, including blood tests, ultrasound, and a CT scan.The blood tests showed an elevated white blood cell count, which indicated the presence of infection. The ultrasound and CT scan revealed inflammation and swellingin the appendix, confirming a diagnosis of appendicitis. The doctors explained that appendicitis occurs when the appendix becomes blocked, leading to infection and inflammation.I was immediately scheduled for an appendectomy, which is the surgical removal of the appendix. The surgery was performed laparoscopically, using small incisions and a camera to guide the surgeon. This minimally invasive approach allows for quicker recovery and less scarring.After the surgery, I was closely monitored for any complications. I was given pain medication to manage the post-operative pain and antibiotics to prevent infection. The medical team ensured that I was able to tolerate oral intake and pass gas, which are signs of normal bowel function.I was discharged from the hospital after a few days, once my condition had stabilized. The doctors provided me with detailed instructions for post-operative care, including wound care, pain management, and dietaryrestrictions. They also advised me to gradually resume normal activities and avoid strenuous exercise for a few weeks.中文回答：我因为剧烈的腹痛被送入医院住院治疗。
妇科腹痛的门诊病历书写范文
妇科腹痛的门诊病历书写范文病历号:姓名:张,女,35岁主诉:下腹疼痛2天现病史:患者2天前无明显诱因出现下腹坠胀、隐痛,疼痛为绞痛性,无放射痛,伴有腹胀,大便正常。
今日疼痛加重,影响生活,来我院就诊。
患者月经正常,末次月经结束于1周前,无性生活史。
既往史:否认高血压、心脑血管疾病史。
家族史:无特殊。
月经及婚育史:初潮14岁,周期28-30天,经期5-7天,量中等。
已婚,育有1子,无不育史。
体格检查:: 36.5°,: 78次/分,: 20次/分,: 120/76神清,精神可,营养良好,贫血貌(-)头颈:无异常胸部:双肺呼吸音清,无啰音心脏:心率齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音腹部:腹软,无压痛及反跳痛,征阴性,移动性浊音(+),右下腹可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,压痛(+)四肢:无异常妇科检查:外阴无明显异常,阴道分泌物正常,宫颈呈圆锥形,宫颈管关闭,子宫中位,可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,活动度差,压痛明显,附件无压痛及包块。
辅助检查:血常规: 10.2×109/, 115/, 251×109/尿常规:正常腹部超:子宫右侧可见一低回声区,大小约 3.5×2.6,边界清楚,考虑右侧卵巢囊肿。
腹部平扫:子宫右侧可见一软组织肿块,约 3.2×2.3,密度不均匀,边界清楚,右附件区可见少许腹水。
诊断:1. 卵巢巧克力囊肿2. 急性阑尾炎治疗:1. 予头孢拉定2.0 12 抗感染2. 予布洛芬缓释片,0.3 解痛3. 腹部冷敷,密切观察腹痛情况4. 准备行腹腔镜右附件切除术+阑尾切除术本病历反映了妇科腹痛的典型症状和体格检查结果,同时结合了相关的辅助检查结果,明确诊断为卵巢巧克力囊肿并合并急性阑尾炎,并给出了针对性的治疗方案。
相信可以作为妇科腹痛病历书写的参考范文。
腹痛待查病例讨论
腹痛待查病例讨论
第7页 7
食管裂孔疝
胃或其它腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵 隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、 肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹 部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。
腹痛待查病例讨论
第4页 4
（第二天17：30）患者突发暗红色血便约 400ml，心室率增快约110次/min。→考虑 下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入 院。→10天后患者治愈出院。
腹痛待查病例讨论
第5页 5
问题：患者最终诊疗是什么？诊疗依据是 什么？
腹痛待查病例讨论
第6页 6
消化科当晚急诊行肠镜检验示：部分回结
腹痛待查病例讨论
肠系膜上动脉解剖
第121页2
腹痛待查病例讨论
第131页3
腹痛待查病例讨论
第141页4
肠系膜上动脉栓塞
Bergan提出猛烈急腹痛、器质性心脏病和 强烈胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻） 为急性肠系膜上动脉栓塞三联征。
肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如 心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附 壁血栓，也可来自主动脉壁上粥样斑块， 因为肠管可能在短时间内广泛坏死，术前 诊疗困难，术中需切除大量肠管，术后遗 留营养障碍，预后差，死亡率高。
第181页8
临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，含有动脉栓塞高危原因。
且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解， 而腹痛仍连续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全 解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单 一诊疗，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。
急性腹痛病历书写范文
急性腹痛病历书写范文1.急性肠胃炎病历本怎么写主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。
发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。
发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略）家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）体格检查诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）首次病程--- 患者姓名，性别，年龄。
现病史···查体：一般情况+专科体检初步诊断：急性胃肠炎鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）诊疗计划：入院检查+护理级别+1初步处理+拟给予···处理。
大名：年月日。
2.妇科护理病历书写范文初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位 2.妊娠高血压疾病，产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落医生签名病程日志 2021.12.19 3Am 患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2021年12月19日2时急诊入院. 一，病例特点： 1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周. 2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余. 3，否认高血压史及抽搐史. 4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测 6，辅助检查：尿常规：比重 1.025，潜血2大量，蛋白≥3.0g/L. 血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型二，诊断与鉴别诊断： 1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2021年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2021年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立. 2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎. 3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
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无反跳痛，肌紧张可疑，叩诊鼓音，移动性浊音可疑， 肠鸣音弱。腹穿有不凝血性液体。
实验室检查
血常规：Hb 93 g/L, WBC 17.6×109/L, N 69%。 腹立位X线片：肠淤张至不完全性肠梗阻 床边B超：盆腔内一囊性包块，盆腔积液。
治疗：急诊行剖腹探查术。
术中见腹腔内血性液体约50 ml。距回盲部50 cm回肠
当遇到焦虑青少年患肠梗阻时，需考虑到毛粪石的可
能。
病例2
10 岁男童，以“反复呕吐和间歇性下腹疼痛 1 天” 入
院。 查体提示下腹紧张。 炎症标记物及尿试纸检查阴性。 初步诊断：胃肠炎 治疗：支持治疗。
患儿的疼痛加重并出现反跳痛和腹韧症状。 腹部超声检查提示阑尾炎可能。 腹部正侧位片发现一高密度、“念珠”样的异物。
1、 磁性玩具的增加导致儿童吞咽磁铁的可能性随之
增加。 2、 多个磁铁吞咽可以导致严重的肠压力性坏死并导 致致命后果。 3、 在儿童，特别是病史有限的情况下出现急腹症， 应高度怀疑吞咽磁铁。及时诊断，并对继发性损伤进 行治疗。
病例3
患儿，女，3岁8个月，因“腹痛15小时，间断呕吐12
系膜处有一直径2 cm裂孔，从距屈氏韧带130 cm处空 肠到距回盲部50 cm处回肠共255 cm小肠疝入此裂孔。 疝入小肠颜色紫黑，无蠕动，有臭味，已坏死。
切除此部分肠管，行肠切除吻合术，减压，彻底冲洗
腹腔后关腹。术后继续纠正休克，常规减压，抗炎， 禁食，术后9天出院。 诊断 先天性肠系膜裂孔疝 绞窄性肠梗阻 中毒性休克。
小时”入院。 患儿于入院前15小时无明显诱因出现腹痛，呈持续性， 3小时后出现呕吐，非喷射性，为胃内容物，呕吐频繁 且腹痛加剧，7小时前患儿出现精神差，面色及口唇苍 白，四肢发凉等表现，遂就诊于内科急救室。 查体：心率170次/分，血压测不出。诊断为休克，给 予扩容、升压、纠酸、抗炎治疗4小时，血压上升为 90/40 mmHg。 患儿仍有腹痛、呕吐，以“腹痛待查”收入外科。
腹部影像学检查：小肠扩张程度和数量增加，并出现
气 - 液平。
外科医生认为上述腹部检查和影像学检查结果支持肠
梗阻的诊断，建议给予患儿灌肠。 进一步完善腹部增强 CT 检查，可见明显“移行带”。
最终医生对患儿行剖腹探查，取出了引起回肠梗阻的
罪魁祸首——毛粪石。
进一步询问患儿母亲得知，患儿焦虑时会吞食自己的
头发。 原来，患儿吞食了刚剪下的辫子，才引发了肠梗阻。
术后女孩仍有胆汁性呕吐，再次行腹部影像学检查发
现胃内毛粪石影。
由于胃内的消化酶不能溶解毛粪石，且消化道内镜也
不能将其取出，于是医生再次对患儿进行剖腹探查， 最终解除梗阻。 总结：虽然患儿病史中无明显能够引起肠梗阻的危险 因素，但初诊医生应从一开始就对患儿进行全面的消 化道影像学检查，查明小肠梗阻的原因，特别是对于 这种病因不明的患儿。
患儿既往体健，否认家族遗传病史。
入院查体 呼吸29次/分，心率156次/分，血压90/45
mmHg, 神志清，精神差，面色苍白，贫血貌，呼吸急
促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音较有力， 律齐，未闻及杂音。四肢活动自如，神经系统检查(-)。
外科情况：腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，
外科探查提示阑尾肉眼观正常并切除。异物发现是由
磁性玩具“Magnicube puzzle”上的 16 个独立的磁铁 组成的。
范围的压力性坏死。四处肠瘘在去除磁铁后缝合，剩 下的三处和一段 10cm 的回肠则在切除后进行了”端 端“吻合。 患者术后住院两周，期间并发了肠梗阻和伤口感染。
病例1
14岁女孩，因“腹痛、呕吐3天”入院。 体格检查：患儿腹部膨隆、触之柔软，广泛性压痛、
无反跳痛，肛门指检发现直肠内有粪便。
腹部影像学检查：右侧腹腔内可见扩张的肠袢和大量
粪石影。
普外科医师会诊：建议服用渗透性泻药，但患儿服药
后不久便开始呕吐胆汁。 再次进行腹部体格检查：无局部压痛、反跳痛。