腹痛待查病例讨论
腹痛 疑难病例讨论
XX科疑难病例讨论（四月份）床号：1床姓名：XX东性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 婚姻：已婚职业：无入院时间：2019年3月29日中医诊断：胃脘痛（湿热内蕴）西医诊断：1.腹痛伴消瘦查因：消化道肿瘤？慢性胃炎急性发作？2.2型糖尿病3.腰椎滑脱症讨论时间：2018年X月X日主持人：XXX（护士长）主查人：XXX参加人员：XXX XXX XXX XXX XXX发言纪要：（对护理要点、难点的分析，及改进等的记录）XXX护师：胃脘痛、消化道出血是临床上常见的疾病之一，出血量的多少会直接影响到治疗护理的方式以及患者的预后，便血是消化道出血的常见症状之一，所以今天我们一起来学习一下消化道出血便血的观察和护理，共同探讨一下有无更好的护理方法。
简要病史：患者，男性，XX岁，因“反复上腹胀痛1月余，加重一周”于2019年3月29日15时04分门诊入院。
缘患者1月前无明显诱因下出现腹部疼痛，以剑突下阵发性胀痛为主，发作无明显规律，每次发作持续15-20min，休息后可缓解，无呕吐，伴嗳气，无反酸，伴纳差，无吞咽困难，无黑便，大便性质无明显改变，消瘦，近4月体重下降约6kg。
舌淡、苔黄厚腻，脉弦滑。
入院后完善相关检查，西医以抑酸护胃、调节胃肠道功能、改善循环及对症支持治疗为主，中医以清热利湿，健脾理气为法。
患者于4月5日早晨便血、色暗红、量大约300ml，间有上腹隐痛，查大便潜血3+，HGB（血红蛋白）81g/l，考虑活动性出血，予吸氧、心电监护，暂禁食，予血凝酶、卡络磺等止血，奥美拉唑静滴加强抑酸护胃，予奥曲肽、生长抑素等减少内脏血流，加强补液营养支持治疗，记24小时出入量。
患者仍频繁消化道出血、BCA提示HGB 54g/l、重度贫血，为纠正贫血，于4月6、7、16日分别输注B型悬浮红细胞1.5U、B型洗涤红细胞1U，B型红细胞2U，过程顺利，输血后患者无特殊不适。
4月14日，患者反复腹痛，予芬太尼贴剂对症止痛。
腹痛病例讨论
复查肝功、血糖
出院带药
• 1.二甲双胍缓释片0.25g bid • 2、阿卡波糖50mg tid • 3、阿托伐他汀钙片20mg qd
治疗体会：1.青年患者，血糖控制目标应尽可能接近正 常，以延缓和减少各种并发症。
2.血糖控制不佳的患者，予预混胰岛素与口服降糖药联 合治 疗，可以有效控制空腹和餐后血糖
入院诊断
• 腹痛原因待查 • 2型糖尿病
生化检查
血糖测定 糖化血红蛋白测定（3.8～5.8）
淀粉酶测定（0～220） 颜色性状 镜检 镜检白细胞 镜检红细胞 隐血（OB)
7.94 ↑ 6.9 ↑ 38 黄色软便 孢子+ P
+P
mmol/l % u/l
生化检查
治疗方案：1、口服药物控制血糖二甲双胍缓释片0.25g bid 2、阿卡波糖50mg tid 3、阿司匹林肠溶片 100mg qn 4、阿托伐他汀钙片20mg qd 5、哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25g bid 6、丹参多酚酸盐50mg ivgtt qd改善循环
腹痛病例讨论
菏泽海吉亚医院 急诊科
• 老年男性，64岁。 • 主诉：阵发性腹痛3个月，加重1月。
现病史
• 患者3个月前无明显诱因出现腹部疼痛不适，以右 下腹部为重，为阵发性绞痛，每次持续约10分钟， 近1月来右下腹疼痛不适症状较前明显加重，无反 酸、烧心，无恶心、呕吐，无发热、畏寒、寒战， 无嗳气，无腹胀、腹泻，无胸痛，无头痛、头晕， 无咳嗽、咳痰，小便正常， 饮食及睡眠可，为正 规治疗，现为求进一步诊治入院。患者自发病以 来，饮食正常，睡眠可，大便1-2次/天，为黄软 便，无粘液脓血便 ，小便正常，体力无明显下降， 体重未见明显下降。
问题
1.住院期间是否应该降血糖控制在正常范围？ 2.对于该患者如何能更好的控制血糖？ 3.该患者腹痛考虑哪些病因？
腹痛患者的临床病例分析
腹痛患者的临床病例分析腹痛是临床上常见的症状之一，其病因复杂多样，涉及多个系统和器官。
准确诊断和有效治疗腹痛需要综合考虑患者的病史、症状、体征以及相关的辅助检查结果。
本文通过对一系列腹痛患者的临床病例进行分析，旨在探讨常见的腹痛病因、诊断方法和治疗策略。
一、病例资料病例 1：患者，女，28 岁，因突发上腹部剧痛 2 小时入院。
患者于进食油腻食物后出现疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐。
体格检查发现上腹部压痛明显，墨菲氏征阳性。
实验室检查显示白细胞计数升高，血清淀粉酶正常。
腹部超声提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见强回声光点伴声影。
病例 2：患者，男，35 岁，因脐周阵发性疼痛 1 天入院。
疼痛发作时伴有肠鸣音亢进，无恶心、呕吐。
患者近期有不洁饮食史。
体格检查发现脐周轻压痛，无反跳痛。
大便常规显示白细胞增多。
病例 3：患者，女，55 岁，因下腹部隐痛 1 周入院。
疼痛呈持续性，逐渐加重，伴有腹胀、便秘。
妇科检查发现子宫增大，附件区有包块。
腹部 CT 检查提示盆腔占位性病变。
病例 4：患者，男，12 岁，因转移性右下腹痛 8 小时入院。
患者先出现上腹部疼痛，后转移至右下腹，疼痛呈持续性加重。
体格检查发现右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显。
血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
二、病因分析（一）消化系统疾病1、胆囊炎和胆结石：病例 1 中患者进食油腻食物后出现上腹部剧痛，墨菲氏征阳性，腹部超声提示胆囊病变，考虑胆囊炎合并胆结石。
胆囊炎多由胆囊结石、细菌感染等引起，胆结石可阻塞胆囊管，导致胆汁淤积和炎症反应，引起上腹部疼痛。
2、急性肠胃炎：病例 2 中患者有不洁饮食史，脐周阵发性疼痛，肠鸣音亢进，大便常规异常，考虑急性肠胃炎。
不洁饮食可导致肠道细菌感染，引起肠道炎症和痉挛，导致腹痛。
3、肠道梗阻：病例 3 中患者下腹部隐痛，伴有腹胀、便秘，考虑肠道梗阻。
肠道梗阻可由肠道肿瘤、粘连等原因引起，导致肠道内容物无法正常通过，引起腹痛、腹胀等症状。
腹痛3天的病例研讨！
腹痛3天的病例研讨！【一般资料】廖XX，女，2岁【主诉】因“腹痛3天”于2009-5-2 入院。
【病史】患儿家属代述患儿于3天前无明显诱因出现腹痛，为上腹部阵发性疼痛，无绞痛及刀割样痛，伴呕吐1次，无咖啡样物。
解黄色稀烂便1次，无粘液脓血。
无腹胀、黑便及肛门停止排便排气，无畏寒、发热、皮疹，无腰痛、血尿，曾在院外诊治（具体治疗经过及用药不详），症状无缓解。
为进一步诊治而来诊，门诊拟“小儿肠炎”收住我科。
起病以来，精神、食欲稍差、大、小便正常，体重无异常改变。
【既往史】过去史、个人史、家族史无特殊。
【查体】T36.8ºC，P108次/分，R24次/分，体重10kg，神清，急性病容，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心律齐，未闻及杂音。
腹壁平坦，腹肌稍紧张，全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音存在。
双下肢无水肿，NS （-）。
【辅查】血常规：WBC：12.6×109/L，LYM：43.4%，GRA：50.3%，RBC：5.10×1012/L，HGB：128g/L，PLT：194×109/L。
尿AMS：1143 U/L。
血AMS：46 U/L。
腹透、腹部常规B超、肝功能、肾功能、电解质、尿常规、GLU 检查未见异常。
【治疗】入院后经予抗感染、补液、调整胃肠功能、对症、支持处理，患儿无腹痛，无呕吐、无腹胀、黑便及肛门停止排便排气，无畏寒、发热。
【诊断】腹痛原因待查（1）急性胰腺炎？（2）腹型紫癜？（3）肠系膜淋巴结炎？（4）消化不良【完善检查】便常规、MP-AB\CRP。
脑电图【治疗方案】可以用654-2和VK3抗病毒：双黄连西咪替丁(本网站所有内容，凡注明来源为“掌上医讯”，版权均归掌上医讯所有，欢迎转载，转载请注明出处，否则将追究法律责任。
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腹痛待查病例讨论
腹痛待查病例讨论
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食管裂孔疝
胃或其它腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵 隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、 肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹 部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。
腹痛待查病例讨论
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（第二天17：30）患者突发暗红色血便约 400ml，心室率增快约110次/min。→考虑 下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入 院。→10天后患者治愈出院。
腹痛待查病例讨论
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问题：患者最终诊疗是什么？诊疗依据是 什么？
腹痛待查病例讨论
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消化科当晚急诊行肠镜检验示：部分回结
腹痛待查病例讨论
肠系膜上动脉解剖
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腹痛待查病例讨论
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腹痛待查病例讨论
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肠系膜上动脉栓塞
Bergan提出猛烈急腹痛、器质性心脏病和 强烈胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻） 为急性肠系膜上动脉栓塞三联征。
肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如 心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附 壁血栓，也可来自主动脉壁上粥样斑块， 因为肠管可能在短时间内广泛坏死，术前 诊疗困难，术中需切除大量肠管，术后遗 留营养障碍，预后差，死亡率高。
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临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，含有动脉栓塞高危原因。
且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解， 而腹痛仍连续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全 解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单 一诊疗，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。
腹痛病例讨论
腹痛病案讨论资料患者，男，55岁主诉：腹部胀痛半天伴胸闷现病史：患者于昨日晚饱餐后出现腹痛，呈阵发性胀痛性质，位于脐周偏上腹部，逐渐加重，并出现胸闷和活动后心悸气促，不能平卧休息，伴有恶心、自感有低热，无呕吐腹泻。
今晨来我院急诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。
既往史：患者有高血压，平时血压140/95mmHg左右，有胆结石病史，否认药物过敏史。
体格检查体态偏胖，神志清楚，精神状态很差，急性重病容。
T37.6℃，P120bpm R24次/分BP100/70mmHg SPO2 91%，皮肤及巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，少许细湿罗音。
叩诊心界无扩大，HR120bpm，律齐，心音稍低，未闻病理性杂音。
腹部膨隆，脐周偏左上腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不能配合，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音较弱。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查资料血常规：WBC 23×109/L N 88.5% Hb 97g/L PLT 75×109/L。
尿常规：WBC（2+）RBC（3+）pro（2+）。
血生化：ALT 140U/L，AST 235U/L，ALB 27g/L，TBIL 46umol/L，DBIL 22umol/L，CH 7.60mmol/L，CK500U/L，LDH（乳酸脱氢酶104-205）455U/L，K 4.8mmol/L，BUN 12mmol/L（3.2-7.1），Cr 128umol/L(53-106)，CRP 120mg/L，AMS 400U/L，LPS 240U/L，血糖8.9mmol/L，TNI 1.9 ng/ml。
心电图：窦性心律V1-V4 ST段下移≥0.15mV，T波倒置腹部彩超：肠壁增厚，盆腔少量积液，胆囊小结石胆总管无明显扩张，肝脏及肾脏大小及回声基本正常，胰腺体积稍增大。
心脏彩超：左心肥厚EF45%，LA 34mm，LVED 50mm。
一例腹痛病例分析讨论
一例腹痛病例分析讨论！【一般资料】 XXX 女 65Y 【主述】不间断腹痛5年,加重半小时【现病史】 5年前与X省级医院行胆囊切除术(胆结石),拆线后1周后,又出现与胆绞痛相同症状.又去该院做全面详细检查.以胆总管痉挛给解痉排石治疗任不时上症时有发作.5年间全国大小医院跑了无数,均无好的疗效.常悲观厌世然又疼痛难忍. 【查体】 BP 120/80MMHG P76次/分 R 18次/分除上腹部轻度压痛外余(---) 然而疾病不发作时上腹部无压痛. 经过多次观察发现有以下几点特征: 1 发作时可用654----2缓解.偶而无效. 2 发作前几天大小便均减少 3 每发作后必然小便次数与量增多,从而体重可以有5KG 左右变化. 【讨论】请爱友们讨论.病因机制,以及治疗方向.我赞成楼上的观点，我遇到过类似情况，也是一老年女性，冠心病治疗后感觉腹部隐痛，B超与其他检查都没发现问题，辗转大小医院，没查出毛病，直到最近遇到她，她自己说她没吃药，没打针，注意锻炼，就好了！我怀疑，此患者可能AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF是手术综合征，你可以试试用镇静和暗示疗法！！！我认为这是胆囊术后综合征，有部分病人胆囊术后仍自觉腹痛但检查却正常。
给予精神安慰病增强体验锻炼转移患者思想注意力，逐渐会有所好转。
我曾经遇到过一例类似病例，症状相似，胆囊手术后仍感疼痛，后复查发现是胃癌。
资料不全应该做个胃镜【病例讨论】腹痛待查患者女性，31岁，因腹痛伴恶心呕吐两天入院，为脐周持续性疼痛，阵发性加剧。
无腹泻，黑便。
既往有糖尿病史14年，自行注射胰岛素28单位每天。
有高血压史10年，最高180/100mmHg，平时常服卡托普利，尼莫地平。
一年前有类似发作史，未正规诊疗，自行好转。
五天前来月经未完全干净。
查体：痛苦面容，腹软，压痛，无肌紧张，反跳痛可疑，体温正常，血压170/100mmHg。
辅检：尿KET＋＋，血糖18.23，AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF二氧化碳结合力28mmol/L，血WBC16.5，N92％，心电图正常，子宫附件B超未见异常，离子，肾功能正常，血尿淀粉酶正常。
腹痛待查病例讨论PPT课件
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病人早期腹部绞痛症状严重，而腹部体征 与其不相称，是急性肠缺血的特征之一， 可有血性呕吐物或排出暗红色血便。
选择性肠系膜上动脉造影对本病有较高的 诊断价值，并可行血管内介入治疗。
针对该病，临床医师需提高认识，争取早 期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活 率，从而改善预后。
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手术适应症
1. Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型； 2.伴严重反流性食管炎，内科治疗6个月以 上无效； 3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发 症者； 4.重度Barrett食管或疑有癌变者。 本例患者属Ⅰ型食管裂孔疝，无明显并发症。
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肠系膜血管缺血性疾病
（1）肠系膜上动脉栓塞 占40%~50% （2）肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生。 （3）肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致 血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术 造成血管损伤。
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A
B
A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，接近闭塞；
B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；
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C
D
C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段；
D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。
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临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，具有动脉栓塞的高危因素。
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（第二天17：30）患者突发暗红色血便约 400ml，心室率增快约110次/min。→考虑 下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入 院。→10天后患者治愈出院。
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辅助检查： （1）血常规：WBC9.70×109/L， N0.31↓,HGB126g/L,PLT175×109/L。 （2）D-二聚体：224.5ug/L。 （3）血淀粉酶：71U/L。 （4）心梗三项： cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。 （5）ECG示：房颤，心室率84次/min。 （6）上腹部CT+增强：示食管裂孔疝。
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IMP：腹痛待查 食管裂孔疝 （21：00）内科转诊于外科，请胸外科会诊 后留观予胃肠减压、解痉、抑酸、保护胃 粘膜等治疗，患者胸闷、呕吐症状减轻， 腹痛不缓解。 （第二天08：10）患者仍诉腹痛，无发热， 腹软，上腹部压痛，无反跳痛。再次请胸 外科会诊考虑滑动型疝，无手术指征，继 予保守治疗。
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食管裂孔疝
胃或其他腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵 隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、 肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹 部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。 患者可有进食后饱胀、胸闷、呕吐等症状。 Ⅰ型患者内科保守治疗效果良好，一般无 需手术。
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食管裂孔疝分型
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手术适应症
1. Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型； 2.伴严重反流性食管炎，内科治疗6个月以 上无效； 3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发 症者； 4.重度Barrett食管或疑有癌变者。 本例患者属Ⅰ型食管裂孔疝，无明显并发症。
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C D C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段； D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。
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临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，具有动脉栓塞的高危因素。 且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解， 而腹痛仍持续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全 解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单 一诊断，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。 该患者由于诊断、治疗及时有效，避免了广泛肠 缺血坏死，极大改善了预后。
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肠系膜血管缺血性疾病
（1）肠系膜上动脉栓塞 占40%~50% （2）肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生。 （3）肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致 血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术 造成血管损伤。
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肠系膜上动脉的解剖
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肠系膜上动脉栓塞
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（第二天17：30）患者突发暗红色血便约 400ml，心室率增快约110次/min。→考虑 下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入 院。→10天后患者治愈出院。
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问题：患者的最终诊断是什么？诊断依据 是什么？
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消化科当晚急诊行肠镜检查示：部分回结 肠粘膜坏死脱落，考虑肠管缺血性病变。 →立即联系介入放射科，急诊DSA行选择 性肠系膜上动脉造影，证实为慢性血栓形 成基础上的急性肠系膜上动脉栓塞。→予 溶栓治疗+肠系膜上动脉血管支架植入治疗。 →2h后腹痛症状逐渐减轻、消失。
腹痛待查病例讨论
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（第一天19：30）患者女，81岁，因腹痛、 呕吐伴胸闷30min至内科就诊。既往有冠心 病、房颤病史5年，不规则服用阿司匹林， 否认其他病史。 查体：T36.7℃，P88次/min，R24次/min， BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸 浅促，两肺听诊呼吸音粗，心脏听诊呈房 颤律，腹平软，无肌紧张，上腹部压痛， 无反跳痛，肠鸣音基本正常，4~6次/min。
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病人早期腹部绞痛症状严重，而腹部体征 与其不相称，是急性肠缺血的特征之一， 可有血性呕吐物或排出暗红色血便。 选择性肠系膜上动脉造影对本病有较高的 诊断价值，并可行血管内介入治疗。 针对该病，临床医师需提高认识，争取早 期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活 率，从而改善预后。
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A
B
A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，接近闭塞； B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；
Bergan提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和 强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹 泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。 肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如 心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附 壁血栓，也可来自主动脉壁上的粥样斑块， 由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术前 诊断困难，术中需切除大量肠管，术后遗 留营养障碍，预后差，死亡率高。
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谢谢大家！
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