学生开学前健康状况信息登记表
学生14天健康登记表
年级
姓名 父亲姓名 及电话 现家庭住址
班级 性别
母亲姓名 及电话
寒假期间的行动轨迹（去 向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历 （何时因何发烧、多少度
、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过 、经停过湖北（人员、时
间及路线）
是否与确诊、疑似病例、 无症状感染者、境外回国 人员有过密切接触（何时 接触，有何症状，是否隔
离）
本人目前身体状况（有无 传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前 身体健康状况（有无传染
性疾病、有何病）
返校前14天体温6 7 8 9 10 11 12 13 14
父母或其他监护人签字 注：返校当日将此表交班主任核查备案。
学校学生14天健康登记表
姓名
与本人关系
何时由境外或中高风险地区归来
健康
状况
手机
家庭住址
健康码和行程码是否绿码
两码、核酸检测信息
省外、市外，县外返回，需提供开学前七日和48小时内两次核酸阴性报告，两次核酸检测需间隔24小时，且第二次核酸检测时间要求在开学前48小时内。
本人承诺
上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任
承诺人：年月日
家长意见
签字
手机
职教中心14天健康登记表
姓名
身份证号
班级
家庭住址
手机
假期期间何时去何地
开学前两周身体状况（体温、症状等情况）
日期
健康状况
体温º
2.15
2.22
2.16
2.23
2.17
2.24
2.18
2.25
2.19
2.26
2.20
2.27
本人是否疑似、确诊、密接、次密接人员
家庭成员是否有境外或中高风险归来人员
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生返校健康信息登记表
疫情期间学生返校健康信息登记表
班级: 姓名: 性别: 现在住址: 填报时间: 年 月 日
说明: 1、开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。
2、请监护人如实填写,如因瞒报、谎报等引起的严重后果由监护人负责。
新冠肺炎疫情防控承诺书
为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子作出如下承诺:
全体家庭成员已于 月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到14天。
近期没有去过重点疫情防控地区,没有接触重点疫情防控地区人员。
全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状,以上承诺如有不实,本人愿承担一切法律责任。
(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。
)
承诺人签字:
学生签字:
年 月 日。
幸福路小学秋季开学学生入校健康排查表(1)(2)(1)
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
签名：监护人签名：班主任签名：
2020 年 8 月15日注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自暑假起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写
说明；5、此排查表需开学第一天，上交班主任处。
幸福路小学学生返校健康承诺书
姓名：班级：身份证号：
在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守并将继续遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下：
一、本人近期（自今日起前14天内）无到过疫区、有病例报告的村（社区），无接触过新型冠状病毒感染者，无接触过来自疫区或有病例报告的村（社区）发热或有呼吸道症状的患者。
二、本人目前身体健康且近期内（自今日起前14天内）没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
三、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；自觉接受医疗机构流行病学调查，主动配合学校、居住地进行健康监测，当出现发热（体温）37.3C°、乏力、干咳等不适症状时，及时报告学校并按照规范流程就诊。
四、疫情期间所有家庭成员不到疫情中高发地区。
五、疫情期间如拒不遵守和落实疫情防控相应措施，学校有权进行纪律处分并据实报警。
本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承担法律责任。
承诺人：
监护人：
2020年月日。
学生开学前健康状况表
姓名：年级：班级：
是否湖北籍
是否去过武汉或与有武汉经历的人接触
是否去过湖北或与有湖北经历的人接触
是否被隔离
原因
具体时间
日期
健康状况
说明
（1）一到三行相关信息请如实填写。
（2）月日-月日期间，如果没有生病：①一直没有外出的：在“日期”档中填写“-”，“健康情况”档中填写“正常”。②没有外出，但因接触被隔离的：在“日期”填写相应日期，在“健康情况”档填写“医学隔离”“自行隔离”③月日-月日期间生过病的，“日期”档填写具体日期，“健康情况”档填写生病情况、接受的治疗和康复情况。
（3）请如实填写《健康状况卡》，开学报到时便于学校准确把控学生健康状况，构建安全、和谐的பைடு நூலகம்学环境。谢谢你的合作！
监护人签字：联系电话：
2020年月日
健康状况登记表
共同生活的家庭成员目前身体状况 （有无传染性疾病、有何病）
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注：报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话
父
联系电话
母
联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹 （去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。
监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。
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所在班级
居住（暂住）地址：
电话（自己）：
家长电话：
外出时间： 年 月 日
目的地：
居住（暂住）地址：
交通方式：□飞机（时间：班次）
□火车（时间：车次）
□汽车（时间：发车时间：）
□自驾（时间：）
□其他（时间：）
返程日期：年月日
返程是否经过中高风险地区：
是，具体地点为：
否
交通方式：□飞机（时间：班次）
□火车（时间：车次）
□汽车（时间：发车时间：）
□自驾（时间：）
□其他（时间：）
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
本人及家人近14ห้องสมุดไป่ตู้内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻
无上述异常症状
人抵达学校驻地前14天：
□居住/途径中高风险地区（日期：）□密接中高风险地区有呼吸道症状患者（日期：）
□密接疑似/确诊患者（日期：）□其他特别情况（日期：）
无上述情形
2021年春季学期开学前学生健康状况信息登记表
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切切后果和法律责任。
本人签字：家长签字：日期：